肾移植受者服用免疫抑制剂体验的Meta整合

赵洪圉 董蕾 刘佳 朱肖

肾移植是目前治疗终末期肾病的最佳方法之一[1]，可以延长患者生存时间，提升生活质量[2]。完成手术仅是治疗的开端，肾移植患者术后需要终身服用免疫抑制剂来保证自身和移植物的长期存活。然而，有研究报道，22%～68%的受者没有按医嘱服用免疫抑制剂[3-5]。护士为患者提供随访、药物咨询等支持，在肾移植受者服药管理中发挥着举足轻重的作用[6-7]。为了全面探索肾移植受者对服用免疫抑制剂的感受、信念和态度，本研究采用Meta 整合的方法，汇集来自不同国家、文化背景的质性研究发现，为护理人员全面深入地理解肾移植受者服药行为，构建以“患者为中心”的改善服药体验、促进服药行为的干预策略提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、JBI、CINAHL、PsycINFO、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库关于肾移植受者术后服用免疫抑制剂期间体验的质性研究，检索时限为建库至2022 年4 月。以“肾移植”“免疫抑制剂/药物”“需要/需求/体验/感受/情感/经历/态度”“质性研究/现象学研究/扎根理论/民族志/叙事研究”为中文检索词；以“kidney transplantation/kidney transplant recipient/kidney grafting/renal transplantation/renal transplant recipient/renal grafting”“drug/immunosuppressive/medication”“feel*/attitude/experience/need/demand/percep t*/emotion*/burden*/motivation/stress/psychological/barrier”“qualitative research/qualitative study/nursing methodology/case study/grounded theory/ethnography/phenomenological analysis”为英文检索词。以PubMed 为例，具体检索策略见图1。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象为肾移植受者，年龄≥18 岁；②感兴趣的现象为肾移植受者术后服用免疫抑制剂的体验感受、经历、需求和困难等；③情景为肾移植受者术后服用免疫抑制剂期间；④研究设计为质性研究，包括现象学、扎根理论、民族志、叙事研究等。排除标准：①访谈对象为多器官联合移植或再次肾移植者；②非中英文文献；③重复发表；④不能获取全文；⑤文献评价质量低；⑥翻译或解读国外文献的译文。

1.3 文献筛选与资料提取

由2 名经过循证培训的研究人员根据纳入与排除标准独立进行文献筛选与资料提取，当评价结果的意见不一致时，由第3 名研究者加入讨论，达成统一意见后决定纳入或剔除。提取内容包括作者、发表年份、国家或地区、研究对象、感兴趣的现象及主要结果等。

1.4 文献质量评价

由2 名经过循证培训的研究人员采用澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循证卫生保健中心的质性研究质量评价标准（2016 版）对纳入的文献进行质量评价[8]。该评价工具包括10 个条目，以“是”“否”“不清楚或不适用”进行评价。文献质量分为3 级：A 级为满足全部标准，偏倚可能性最小；B 级为部分满足标准，偏倚可能性为中度；C 级为完全不满足标准，偏倚可能性最高。纳入质量等级为A、B 级文献。

采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心推荐的质性研究系统评价方法Meta 整合中的汇集性整合对结果进行整合。汇集性整合收集主题、隐含的意义、分类等研究结果，并依据其含义进一步整合、汇总，使其更具有针对性、说服力和概括性。研究者充分掌握Meta 整合相关知识，通过反复阅读理解、分析和解释各个研究结果的联系及含义，将相似结果归纳进行组合，形成新的类别，然后将类别归纳为整合结果，形成新的解释。

1.5 资料分析方法

例（40）是“A到VP”格式作宾语的类型，“自己笨到没朋友了”作“感觉”的宾语。例（41）是“A到VP”格式作补语的类型，“离谱到想抽自己”作“错”的补语。例（42）是“A到VP”格式作定语的类型，“实力低到爆”作“角色”的定语。例（43）是“A到VP”格式作谓语的类型，“方便到你都不相信这在祖国”作句子谓语。

本研究纳入的17 篇质性研究文章质量评价均为B 级。4 篇文献[15，21，23，25]阐述了哲学基础，其他研究均未具体说明，因此不能确定哲学基础与方法学是否一致。所有纳入文献的方法学与研究问题或研究目标、资料收集方法、资料的代表性及资料分析方法、结果阐释均一致。4 篇文献[11-12，17，22]从 文化背景、价值观的角度说明了研究者自身状况。仅有两篇文献[12，20]阐述了研究者对研究的影响，或研究对研究者的影响。所有纳入文献的研究对象均具有典型性，充分代表了研究对象及其观点，研究均符合当前的伦理规范，有伦理批准证明，研究结论的得出均源于对资料的分析和阐释。

2 结果

2.1 文献筛选流程

检索获得文献1 344 篇，其中PubMed（n=211）、JBI（n=2）、Cochrane Librar y（n=377）、Embase（n=16）、CINAHL（n=22）、PsycINFO（n=3）、Web of Science（n=571）、CNKI（n=73）、Sinomed（n=11）、万方（n=41）、维普（n=17），采用NoteExpress 软件剔除了重复文献后，初步纳入文献996 篇。经过阅读文题、摘要初筛剔除文献630 篇，阅读全文复筛后，剔除文献349 篇，最终纳入17 篇文献。纳入文献的一般特征见表1。

2.2 文献的方法学质量评价结果

因Java自有的卓越的通用性、高效性、平台移植性和安全性、动态web等优势，本平台的建设拟采取Java技术，同时插入适当的FLASH，以增强阅读推广平台的适用性和可参与性，使平台更能吸引读者、抓住读者的眼球。数据库拟采用SQL数据库。阅读闯关活动采用遗传算法自动组卷技术以及Android移动平台应用开发技术。

2.3 Meta 整合结果

2.3.3 整合结果3：应对策略

2.3.1 整合结果1：感知服药益处

类别5：遗忘。肾移植受者在服用免疫制剂过程中常常忘记吃药，主要是由于健忘和日常生活的中断，比如旅行（“当我年轻的时候去旅行，忘记了我所有的药物，经历了一段非常艰难的时光”[22]；“我直到晚些时候才开始服用早晨的药，因为我进入了工作模式”[23]；“如果你每天都做你的日常工作，就没事了，但是如果你去度假或诸如此类的事情，有时可能会忘记”[24]）或忙于某项活动，分散了他们对药物的记忆（“在我的固定日常中，我不会忘记，如果我忙了几个星期，我可能会忘记”[16]）。

类别2：改善生活质量。移植手术大大改善了肾移植受者的生活质量。一些受者认为自己很幸运，得到了一个新的肾脏，认为这是“来自上帝的礼物”(“这次移植手术，是上帝给我的礼物。对我来说服药不是负担”[11])，移植取代了透析机，相比之下服用免疫抑制药物比接受透析要舒服得多(“现在药物治疗很好，这对我来说就像金子一样，我宁愿每天吃50 片药，也不愿做半小时的透析”[21])，远离透析是一种解脱，过一种更“正常”的生活也提高了他们的信心。在服用免疫抑制剂的过程中，有受者认为不良反应只是一个很小的问题(“我宁愿出汗半小时，也不愿接受透析”[16]）。

类别3：药物是维系器官捐赠意义的纽带。坚持服药被肾移植受者视为是向捐赠者及其亲属表达感激的重要方式(“有人死了。他给了我一个肾，所以我得照顾它”[16]；“当我得到这个肾时，我基本上在心里向给我这个肾的人、家人和上帝承诺，我会照顾好它”[25])，肾移植受者对努力参与治疗的医务人员也同样表示了强烈的感激（“医务人员非常努力地工作，给我们一个生存的机会，这让我下定决心保持肾脏健康”[24]）。

以上几个文件都强调了艺术教育的重要作用，但纵观大学生审美价值观现状，透视大学生自身价值体系，再反观近10年来的影视艺术教育，我们显然没有达到这个目的。从影视艺术教育主体本身看，与其整体素质、教育观念和教育的内容与方式是分不开的。从社会环境看，新媒介技术的层出不穷在推动影视艺术教育迅猛发展的同时也导致了毫无思想观念的“视觉崇拜”，影视艺术教育的功利化也使影视艺术教育偏离了其原本轨道，误导了大学生的健康成长，这些都是当前影视艺术教育存在的问题。因此，影视艺术教育亟待变革，以期形成合力。

类别4：药物不良反应。一些肾移植受者感到焦虑，认为大量服用药物可能会“缩短寿命”或引发耐药性累积。一名女性患者担心患癌症的风险增加(“像癌症这样的长期不良反应让我很担心”[13]）。他们经历了无法控制的不良反应，包括疲劳、眩晕、抵抗力低下、腹泻、胃口不佳或真菌口腔感染导致的严重体质量下降(“我的体质量在下降，因为我没有胃口，我吞咽有很多问题，经常打嗝，我不能把食物吞下去”[13]；“我有点腹泻，几个月内体质量下降了9 公斤”[13]；“我经常感冒和腹泻”[9]；“药物使我头晕目眩，事情就像筛子一样从我脑海里滑过”[20]）。此外，还有患者出现骨质疏松、皮肤脆弱、毛发生长、颤抖和皮肤癌(“药物使我的骨质疏松”[24]；“我的皮肤很薄，必须一直戴着帽子，现在根本不能在阳光下走”[24]；“我看起来像个男人，长了很多毛发，但你必须忍受它”[24]）。一位女性患者提到，比较担心药物影响生育能力(“这些药物可能会降低生育能力，这是我比较关心的”[20]）。在移植术后，许多患者努力寻找缓解药物不良反应的方案，他们表示需要了解关于具体医疗状况及不良反应的详细信息(“我想了解信息，因为不良反应和并发症让我坐立不安”[12]）。

类别1：药物维持生命。移植物的存活靠药物来维持(“如果我停止服用，就会发生排斥反应”[21]；“我知道如果我停止服用它，我将失去肾脏，再次遭受痛苦，我可能会死”[21]），一些患者愿意接受免疫抑制的风险以延长寿命(“我知道药物，药性很强而且有不良反应，但与此同时，它能让我活下去”[13]；“保持健康最重要的就是服用免疫抑制剂，因为没有它们，你的生命很快就会走下坡路”[13]）。为了确保移植器官的功能，一些患者认为服药是必须履行一项的常规事项(“服药一种常规事项，这和做其他治疗一样，时间到了你就得吃”[14])。服用药物被纳入患者的日常任务，一些肾移植受者提到从手术结束后一直到现在，他们认为按一定剂量使用药物是很自然的事情(“一天或半天不吃药是很少见的，在我的日常生活中，服药是很自然的一件事”[21])。

Application of Closed Y-Δ Transformation in Starting a Large Marine Motor……………WANG Zhengjia， WANG Baoming(2·55)

2.3.2 整合结果2：感知服药障碍

类别6：经济负担。一些肾移植受者报告说，这些药物每月的支出费用很多。透析和移植的费用已经消耗了患者及其家属的经济资源，药物费用更是超出了他们的支付能力，因此他们依赖第三方的援助(“在移植术后最沉重的经济负担是药物”[20]；“我从去年就预约了医生，但因为缺钱没能来看病。现在，对药物的需求迫使我来了”[18]）。药物是生活中的一部分，然而，一位患者描述到，去医院领药所涉及的过程是有约束的、耗时的，而且附带经济压力(“到了那里，必须等一个小时或一个半小时，停车需要花钱”[15]）。

为了与一般纳税人增值税纳税申报表相衔接，以“应纳税额”专栏替代原来的“转出未交增值税”、“转出多交增值税”专栏，用以结转计算一般计税当月应纳增值税。

类别7：心理障碍。在心理上，肾移植受者对自己的未来不确定，觉得未来没有希望，担心自己无法像“正常人”那样工作，担心未来没有人照顾自己(“长期使用抗排斥药物导致我心理不适”[10]；“服用药物后，我经历了重重压力”[17]）。身体症状如痤疮、体质量增加和脱发等不良反应，影响了患者恢复正常生活，尤其是女性，她们谈到了对自己的外表感到不安(“头发长回来之前，我不愿意离开家”[19]）。

通过对纳入研究进行反复阅读、理解和分析，提炼出43 个明确的研究结果，将相似结果归纳为10 个类别，整合为3 个研究结果。

类别8：个人应对。肾移植受者提到使用各种策略来帮助自己坚持治疗。一些肾移植受者表示使用自动提醒，例如手表、手机上的闹钟、电脑邮件提醒服务(“现在的移动科技很好，手机在早上7 点和晚上7 点响。如果不是手机，我就会在电脑上收到提醒”[11]；使用邮件提醒服务帮助我记住补充药物”[23]）。有些患者通过多年的试验和错误已经开发了一套策略，以克服药物依从性的潜在障碍，已经成为他们管理和服用药物的一部分。例如，一个患者为她忘记服用早上的免疫抑制剂制定了一个备用计划(“我会在办公桌抽屉里的一个小塑料袋里放上我的早晨的药。如果上班的时候发现早上没吃药，它就在那里……我总是有后备的”[22]）。患者通过建立视觉系统来记住吃药，将药物放在开放式的地方，尤其是厨房，或者是建立清单(“我的药物前面有一张图表，我把它们都列在一行，告诉我如何服用，按照它们在表上的顺序排列好”[23]）。

并购之前存在的税务风险主要是对目标企业的选择，在选择的时候，要注意目标企业和并购企业所使用的税率，关注目标企业或者并购企业的优惠政策在并购行为发生之后的变化，是否会提高企业的税负承受更多的税务风险。在并购之前，还应该对目标企业的财务状况进行全面的考察，假如目标企业的亏损真的已经没有办法弥补，那即使并购成本再低，最终也会造成并购企业的财务风险。

类别9：移植专业人员支持。一些肾移植受者积极向医疗专业人员咨询移植后的预防措施和药物信息，部分肾移植受者听从了医疗专业人员的指导，完全信任医疗团队提供的治疗(“我会向我的医生和护士咨询药物信息和一些预防措施”[10]）；其他肾移植受者也讲述了在旅行时，他们会提前准备好移植医生的联系方式以备不时之需(“当我旅行时，我总是担心我的药物，虽然只是去美国的某个地方，我总是带着我的小纸片，上面写着我的移植医生的名字和电话号码，在必要的时候打电话给他”[22]）。

类别10：家庭成员支持。有肾移植受者提到依靠家人提醒吃药，告诉他们在一天中的某些时候提醒自己，或者告诉他们药物治疗方案，以防忘记(“如果我晚饭后躺下，我会告诉我的儿子提醒我8 点起床吃药”[23]；“我妈妈提醒我在8点吃药”[25]）。一些肾移植受者描述了他们的伴侣如何承担起提醒的责任(“大多数时候，我妻子都会问我吃过药片吗？”[24]；“丈夫在其中扮演着重要的角色，他将我的药物放在咖啡桌子、茶几或电视托盘之类的地方，或者把我的药直接给我”[25]）。

3 讨论

3.1 提高肾移植受者对服药带来的益处的主观认识

提高肾移植受者对服药益处的意识是提高服药依从性的重要途径[26]。健康信念模型能对人们采纳健康行为做出合理解释，由感知易感性、感知严重性、感知行为益处和感知行为障碍4 个部分组成[27]。其中，感知行为益处是指个体对采取与健康相关行为后带来的益处的主观认识。对行为相关益处的认知越多，个体越容易采纳健康相关行为。本研究的整合结果显示，肾移植受者感知到了服药带来的益处。因此，未来的研究可以在健康信念理论模型的指导下，通过健康教育等途径向移植受者强调服药带来的积极变化，告知受者服药的重要性，鼓励按照医嘱服用免疫抑制剂。

3.2 重视肾移植受者服用免疫抑制剂期间面临的困难

本研究结果显示，药物不良反应、遗忘、经济负担、心理障碍是肾移植受者服用免疫抑制剂期间面临的障碍，这些障碍使他们恢复健康的希望落空。虽然移植被认为是治疗终末期肾病的最佳方法，但有些患者并没有做好应对不良反应的准备。有研究结果显示，肾移植受者需要了解其具体医疗状况以及不良反应的详细信息[12]。因此，护理人员需要早期向肾移植受者提供药物知识、告知药物存在的不良反应，以及如何应对等，帮助肾移植受者提升自我药物管理的能力。研究报道，62.4%的患者承认非故意不依从主要是由于健忘[28-29]。护理人员可通过减少健忘的策略来提高患者的服药依从性。目前，我国还未将器官移植手术费用纳入大病医保报销范围，透析和移植的费用已经消耗了患者及其家属的经济资源，药物的费用更是超出了他们的经济能力[18]，医护人员可为患者提供一些经济援助的信息。此外，应推进医疗保险制度的完善，减轻器官移植患者的经济负担。移植后，由于对预后和未来的不确定性、药物不良作用以及排斥反应，患者容易产生焦虑、抑郁等不良情绪，抑郁程度较高的患者更容易发生移植物失活、再次接受透析和死亡[30-31]。因此，护理人员需要充分了解肾移植术后患者心理状态，如果患者因药物不良反应产生焦虑情绪，应该积极与患者沟通并提供多方面的支持与帮助，以消除患者紧张、焦虑心理。

3.3 积极完善社会支持系统

本研究结果显示，肾移植受者在坚持服药过程中的应对策略包括个人应对、移植专业人员支持、家庭成员支持。因此，移植团队、主要照顾者和受者之间建立密切的合作至关重要[32]。建议护理人员在肾移植受者住院期间，及时评估患者的状况并倾听其感受和需求，提供移植后的预防措施和药物信息，也可以将多学科协作模式运用到肾移植受者的药物管理中。有研究结果显示，肾移植受者得到的家庭支持越多，其健康和功能状态就越好[33]。所以家庭成员应主动参与到肾移植受者的服药管理中，对受者进行提醒和监督。护理人员在工作中应尽可能调动肾移植受者家庭成员的主观能动性，给予患者更多的家庭支持。

由此我们可以看出，魏金枝对于互助会的解散和《曲江工潮》的夭折是十分悲愤的。虽然作为一个学生的他不能也没有挽回这种局面，但他作为早期工人运动的宣传者的贡献是不能忘记的。他最后呼吁“工界中人和一切表同情于无产阶级的同志，加以研究，加以卷土重来的精神，再来联合罢!”可见，魏金枝宣传工人运动、宣传无产阶级革命的立场是坚定不移的。

4 小结

本研究整合结果显示，肾移植受者感知到服用免疫抑制剂带来的益处，同时也感知到药物不良反应、遗忘、经济负担、心理障碍，为了克服这些障碍，肾移植受者的应对策略包括个人应对、移植专业人员支持、家庭成员支持。因此，护理人员应该重视肾移植受者服用免疫抑制剂期间面临的困难与障碍，及时评估其使用的应对策略是否有效，给予患者多方面的专业支持，进而帮助患者改善服药体验、促进服药行为。本研究纳入的文献中仅有1 项中国台湾的研究，整合的结果可能无法全面诠释我国肾移植受者的体验。建议我国护理人员结合我国国情、文化背景、医疗保险制度等更加深入地探索肾移植受者服用免疫抑制剂的真实体验，为构建促进肾移植受者服药行为的干预策略提供参考。