俯卧位通气患者器械相关压力性损伤预防的证据总结

陈能锐 秦薇 张琦 李静怡 郑峥

俯卧位通气是指在实施机械通气时，将患者置于俯卧式体位，以促进肺复张、改善患者氧合[1]。然而PPV 患者因长时间面部朝下，易导致皮肤水肿[2-3]，PPV 患者使用呼吸设备的需求增加，且设备固定的要求更严格[4]，从而加剧了组织的变形，增加了发生器械相关压力性损伤（Device Related Pressure Ulcers，DRPU）的风险。DRPU 是指器械直接接触皮肤或者经皮植入皮下，在力的作用下使局部组织挤压变形而引起的损伤，其外观与使用的器械形状相似[5]。住院患者中，约34.5%的压力性损伤表现为DRPU[4]，而俯卧位患者DRPU 的发生率可达50%[6]，DRPU 不仅给患者及医院带来经济损失，也威胁着患者的外观、心理及生命健康[7]。现有证据总结聚焦于预防俯卧位通气患者因重力引起的压力性损伤，而对器械与局部皮肤作用引起的DRPU 关注不够；此外，风险评估工具也未体现重症患者皮肤评估的专科性，且极少关注到不同器械对皮肤损伤的风险差异。因此，本研究系统检索并汇总国内外预防俯卧位通气患者DRPU的证据，在现有的预防措施上做出补充，为制订全面的、有针对性的预防方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 构建循证问题

基于“如何预防行俯卧位通气患者器械相关压力性损伤的发生”，根据PIPOST 模式构建循证问题。应用人群（Population）为行俯卧位通气的患者，干预措施（Intervention）为DRPU 的风险评估、预防措施，证据实施者（Professional）为临床护士，结局指标(Outcome)为DRPU 的发生率，证据应用场所（Setting）为重症监护室，证据的类型（Type of Evidence）为临床决策、指南、证据总结、最佳实践、专家共识、系统评价。

1.2 检索策略

以“6S”证据资源模型为依据，依次进行检索。指南相关网站：国际指南协作网（GIN）、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、美国国立临床诊疗指南网（NGC）、苏格兰学院间指南网（SIGN）、新西兰指南研究组（NZGG）、加拿大安大略护理学（RNAO）、美国压力性损伤咨询委员会（NPIAP）、欧洲压力性损伤咨询委员会（EPUAP）、加拿大伤口协会（Wounds Canada）、美国胸科学会（ATS）、欧洲呼吸学会（ERS）、英国重症监护学会（ICS）、医脉通、中华护理学会。数据库：UpToDate、BMJ Best Practice、Cochrane Library、EBSCO、Ovid-EMBASE、PubMed、Web of Science、Ovid-JBI、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、维普数据库。中文检索词为（俯卧位OR 俯卧位通气OR 俯卧位呼吸）AND（预防OR 管理OR 评估）AND（医疗装置OR 医疗器材OR 装置OR 仪器和器械OR 医院用品OR 医院设备OR 医院设备和供应OR 医院供应OR 器械）AND（压力性溃疡OR 褥疮OR 受压溃疡 OR 压力性损伤）。英文检索词为(“Prone Position”OR“Prone Position Ventilation”）AND（“prevent”OR“prevention”OR“measure”OR“preventive measure” OR “management” OR“assessment”) AND (“Supplies and Equipment”OR“Apparatus and Instruments”OR“Medical Devices”OR“I nventor”OR“Supplies”）AND（“pressure injury”OR“Pressure injury”OR“Bedsore”OR“Pressure Sore”OR“Decubitus injury”OR“tissue damage”OR“skin injury”OR“skin diseases”OR“Dermatoses”OR“skin damage”OR“skin integrity”OR“skin breakdown”OR“skin injury”）。检索时限为建库至2022 年11月1日。

1.3 文献纳入和排除标准

纳入标准：①研究对象为≥18 岁的俯卧位通气患者；②研究主题为俯卧位通气患者DRPU 的评估及预防措施；③文献类型为临床决策、指南、证据总结、最佳实践、专家共识、系统评价；④中英文文献。排除标准：①无法获得全文的文献；②研究方案或计划书、文献综述、证据摘要；③重复发表的文献。

1.4 文献的质量评价方法

采用临床实践指南研究与评价国际工作组2017 年修订的指南研究与评价工具AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines Research and Evaluation Ⅱ）[7]评价指南方法学质量。采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心（2016）[7]的文献真实性评价工具评价不同类型文献的质量。由经过循证课程系统培训且专业方向均为急危重症领域的5 名成员组成循证小组，包括3 名主管护师，1 名主任护师及1 名护理研究生。质量评价由4 名成员独立完成，如意见相左则由第5 名成员介入裁决。

1.5 证据的汇总及分级

2名成员根据纳排标准独立提取并汇总证据，包括证据的内容、等级及证据来源的原始文献，交叉核对后如有异议则由第3 名成员介入裁决；提取的证据根据不同主题进行逻辑划分。同一主题表述相同或互补的证据进行逻辑合并，内容独立的证据保留原始表述[8]；同一主题证据表述冲突时，按照高等级、高质量、新发表优先的原则[9]，综合小组意见选择证据。采用JBI 2014 证据预分级及证据推荐级别系统，根据原始研究的设计类型，经循证小组内2 名研究员及2 名急危重症领域主管护师讨论后，将证据划分为Level 1 至5 级；根据证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性将证据推荐强度划分为A 级推荐和B 级推荐。

2 结果

2.1 纳入文献一般情况

初步检索获得文献261 篇，剔除重复及与主题不符的文献后，最终纳入文献24 篇，其中指南6 篇[10-15]、专家共识6 篇[5，16-20]、系统评价8 篇[21-28]、证 据总结4 篇[29-32]。纳入文献基本情况见表1。

2.2 文献的质量评价

2.2.1 指南评价结果

纳入6 篇指南的评价结果见表2，其中2 篇指南[12，15]为A 级推荐，其余4 篇[10-11，13-14]为B 级推荐；4 名研究员评价结果一致性较好，经小组讨论予全部纳入。

2.2.2 专家共识的评价结果

纳入6 篇专家共识的评价结果显示所有条目均为“是”，整体质量高，予以纳入。

2.2.3 系统评价的评价结果

纳入8 篇系统评价的评价结果显示所有条目均为“是”，整体质量高，予以纳入。

2.2.4 证据总结评价结果

纳入4 篇证据总结，从中提取的证据来源于1 篇随机对照试验，3 篇类实验性研究，1 篇系统评价，1 篇指南，5 篇专家共识；对所涉及的研究进行质量评价，其中6 篇为高质量，其余5 篇为中等质量，均予以纳入。

2.3 证据汇总

汇总证据共26 条，最终形成7 个主题，详见表3。

3 讨论

纳入4 篇指南[10，13-15]及5 篇专家共识[5，16，18-20]中的建议均适用于成年俯卧位通气患者DRPU 的预防，另外2 篇指南[11-12]及1篇专家共识[17]也分别对成年患者压力性损伤的跨专业团队管理和团队教育提出了普适性建议。

3.1 有必要构建俯卧位通气患者DRPU 专用风险评估工具

风险评估是预防DRPU 的关键步骤[12，15-16，33]，应使用结构化的评估工具[11]。在面向俯卧位通气患者开展DRPU 的风险评估时，国内医院仍主要使用Braden 压力性损伤风险评分表，该量表对于俯卧位通气患者DRPU 的风险预测特异性不高[34]；目前Seong 等[35]和Choi 等[36]构建了DRPU 风险预测模型，但尚未得到进一步验证及推广。考虑到本证据总结应用场景为重症监护室，可暂将Cubbin &Jackson 量表[37]、COMHON 量表[38]等经过信度和效度验证的量表作为结构化评估工具，结合俯卧位通气患者压力性损伤的相关危险因素综合评估；未来仍有必要开发一套俯卧位通气患者专用的DRPU 风险预测工具，以提高风险评估的准确性。

3.2 丰富减压措施，推动减压设备的使用

通过支撑面可以有效管理摩擦力、压力和局部微环境[33]。使用预防性敷料可以改善局部皮肤的微环境从而降低摩擦系数[39]，预防性敷料的使用在临床已得到推广，然而关于预防性敷料的选择尚无统一指导。本证据总结建议结合敷料的吸收性和透气性[33]、受力特点、皮肤潮湿度等选择适当的敷料[18-19]，如使用呼吸面罩的患者，因面罩下方的皮肤潮湿且受力较大，可考虑使用多层软硅酮泡沫敷料；对于系带下方等摩擦力较大且受力面积较小的皮肤，可使用水胶体敷料预防损伤。

目前乳胶垫、流体垫等特殊材质的减压装置均已在国内部分医院试点使用且反响良好，该类装置有助于局部塑形和持续减压[40]，建议临床上积极引进相关减压设备，以丰富DRPU 的管理内容；但使用的同时，也要注意减压垫不能影响医疗器械的效果，如在管理头面部压力时，应为呼吸管道留出足够的空间。

3.3 促进信息提供，提高医护人员知信行水平

目前，临床护士对俯卧位通气的相关知识掌握程度并不理想，护士执行俯卧位操作的信心不高、效果不佳[41]，提供集束化的DRPU 预防包及情境化的操作练习可以直观地帮助护理人员了解DRPU 的预防流程[42]，避免遗漏细节，达到减少压力性损伤发生的目的。为使教育内容落到实处，可考虑对护理人员提供基于真实情境的教育培训，并对特定器械开展临床实践演练，后续可通过定期检查临床工作执行情况，确保相关知识的接收效果[5]。

4 小结

本研究总结了俯卧位通气患者DRPU 预防措施的最佳证据，为临床操作提供了循证依据。由于研究纳入国外证据较多，考虑到人口学差异，建议在应用证据时结合具体情况，分析证据应用过程中的促进及障碍因素，制定本土化的预防方案。此外，建议未来在DRPU 风险评估工具及预防性敷料选择方面深入探索，为临床护理人员准确地评估DRPU 的风险及选择适合的敷料提供参考。