灯光模拟训练对全飞秒近视激光手术患者术中配合效果的影响

赵蕊 庞颖 卢琦 赵岳

全飞秒近视激光手术因手术无刀、无瓣、微创且术后视觉质量更好，深受广大医务人员及患者的认可，目前在临床被广泛应用[1-4]。该手术时间短，激光一般持续20～30 s，常规采用局部麻醉方式，而局部麻醉对患者眼位配合度要求较高，如果患者过度紧张、术中眼位异常移动，需要反复吸附角膜，会出现角膜水肿、结膜出血、负压脱失或透镜偏中心等情况。因此，术中患者不仅需要头部及躯干固定不动，同时也需要根据手术要求保持眼球固定注视某一方向[5-6]。固视训练可以提高患者对术中关键步骤的认知水平及手术配合度，提高患者术中的抗压能力及术后的满意度[7-8]。既往关于术前固视训练的研究主要集中于训练患者，使其眼睛注视某点不动并保持一定时间。目前尚缺乏应用灯光仪器模拟术中所见光源变化场景指导患者术中配合要点，进而改善患者术中配合度的研究。因此，本研究将灯光模拟训练用于全飞秒近视激光手术术前宣教，分析其对患者术中配合度的干预效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样方法，抽取2022 年4 月—7 月在天津市某三级甲等眼科专科医院屈光手术中心双眼接受全飞秒近视激光手术治疗的屈光不正患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁；②自愿接受手术且为首次接受角膜屈光手术；③小学及以上文化水平，有足够的认知能力，能够独立完成问卷填写；④知情同意，自愿参加本研究，签署知情同意书。排除标准：①已存在抑郁、躁狂或双相情感障碍等严重心理问题或精神疾病；②存在严重认知功能障碍。剔除标准：①因术前复查不合格，最终未能进行手术；②其他原因导致放弃手术。本研究已通过天津市眼科医院伦理委员会批准，批号为2022038。所有患者均于术前签署知情同意书。本研究采用两样本率比较的样本量计算公式估计，，采取双侧检验，取α=0.05，β=0.10，计算每组样本量为105 例，考虑到20%的样本丢失率，本研究每组所需要的样本量为132 例。共纳入264例患者，依据手术日期分为实验组和对照组，手术日期为周二的患者进入对照组，周四的进入实验组。在研究期间，对照组有3 例患者复查不合格，未进行手术，有2 例患者由于自身原因放弃手术，共有5 例被剔除，最终对照组纳入127 例患者；实验组有4 例患者复查不合格，未进行手术，有3 例患者由于自身原因放弃手术，共有7 例被剔除，最终实验组纳入125 例患者。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

对照组患者接受常规健康宣教，主要在以下3 个时间点进行。①在患者预约手术时，对患者进行常规术前健康宣教，并发放术前注意事项宣传册；重点告知患者术前点药及固视训练的方法，并再次确认手术时间及术日来院相关事宜。②手术当日，进行集体健康宣教，主要包括：告知患者术前消毒的注意事项，注意无菌概念；强调术中配合的要点，讲解术中眼位、头位固定的重要性；介绍手术当日术后的注意事项，讲解术后眼罩的作用、点眼药的方法及如何复查。③术后第1 天，为患者检查术后裸眼视力，协助患者复查并讲解术后健康宣教，重点包括激素类眼药水如何规律递减、视力恢复进程等。

1.2.2 实验组

实验组在对照组的基础上进行术前灯光模拟训练。由同一名具有5 年以上屈光手术中心工作经验，且经过专业角膜屈光手术健康宣教培训的主管护师在手术当日进行术前宣教，除常规宣教外，增加术前灯光模拟训练，时长为5 min 左右。借助灯光仪器向患者展示全飞秒近视激光手术中出现的3 种灯光画面场景，并指导患者相应的配合要点。具体方法如下。①当灯光仪器周围白光亮起时，即模拟全飞秒近视激光手术中角膜吸引环上的照明白环亮起时，嘱患者自然放松，直视正前方即可。②模拟术中中心定位，当灯光仪器闪烁的绿色固视灯亮起时，嘱患者精神集中，盯住绿色固视灯保持眼球不动。告知患者当听到“suction on”时，即表示患者注视位置较好，负压吸引便开始，患者应从此时起保持该眼位直至激光结束，即听到“suction off”为止。当吸引达到允许的负压范围时，提示“ready”，随即启动自动激光手术程序，开始进行激光扫描。这时嘱患者即使感觉到术中固视灯移位，也不要追随固视灯转动眼球，始终保持“suction on”时的眼位不动。③当灯光仪器的强白光亮起时，即模拟患者眼睛在手术显微镜下进行微透镜机械分离、取出，此时患者已完成激光扫描，角膜有大量气泡，可能出现视物不清的情况，嘱患者不要慌乱，仅需要盯住光源最亮的地方，眼球不要突然转动，以免造成角膜撕裂伤等意外情况。

本研究中用于进行灯光模拟训练的灯光仪器是与飞秒机器内的指示灯具有同种照明光源颜色的光源仪器。同时在使用前用照度计对飞秒机器内的指示灯进行照度测量，选择相同光照强度的专业医用瞳孔笔灯进行改造，医用瞳孔笔灯符合《GB 9706.1-2007 医用电气设备第1 部分：安全通用要求》，且灯光色温为4 000～5 000 K，光线柔和，不伤眼睛，可用于直接对眼睛进行观察，且结构简单，操作容易。

1.3 调查工具及评价指标

1.3.1 一般资料调查问卷

自行设计一般资料调查问卷，内容包括病历号、姓名、年龄、性别、职业、文化程度、手术原因、是否有过手术经历等。

1.3.2 焦虑自评量表

焦虑自评量表[9]（Self-Rating Anxiety Scale，SAS)是由美国华裔教授Zung 于1971 年编制而成的，本研究采用其中文版量表，共包含20 个反映主观焦虑感受的条目。采用Likert 4 级评分法，每个条目被评为“没有”“有时”“经常”“总是”，依次计1～4 分，20 个条目得分之和为粗分，经过公式换算，即粗分乘以1.25 后所得分值的整数部分为标准分，标准分越高，表示焦虑越严重。按照中国常模结果，标准 分＜50分为正常，50～59 分为轻度焦虑，60～69 分为中度焦虑，≥70 分为重度焦虑。该量表的Cronbach’sα系数为0.862，重测信度系数为0.82。目前已被广泛应用于测评患者的焦虑状况。

1.3.3 一般自我效能感量表

一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES) 是由德国学者Schwarzer[10]最初于1995 年编制而成的，用于测量不同人群对自身行为的预测及遇到挫折或困难时的自信心。本研究使用王才康等[11]于2001 年翻译、修订的中文版单维度量表，包括10 个条目。采用Likert 4 级评分法，每个条目被评为“完全不正确”“有点正确”“多数正确”和“完全正确”，依次计1～4 分，将所有条目得分加起来除以10 即为量表总分。该量表的Cronbach’sα系数为0.87，重 测信度系数为0.83。中文版GSES 普遍适用于各种文化背景的人群。

1.3.4 患者术中配合度

术中配合度评价标准是结合临床手术中患者既往配合情况，同时参考相关文献[8]的评价标准，并咨询具有10 年以上角膜屈光手术经验的专家确定而成：双眼中心定位次数≤3 次为配合好；双眼中心定位次数＞3 次为配合差。眼位异常移动次数为0 次表示配合好；眼位异常移动次数≥1 次表示配合差。负压脱失次数为0 次表示配合好，负压脱失次数≥1 次表示配合差。

1.3.5 术后满意度问卷

自行设计患者术后满意度调查问卷，问卷内容包括就诊环境、护士仪表、沟通交流、人文关怀、专业技术、手术过程及术后效果等，包括10 个条目。采用Likert 5 级评分法，很不满意、不满意、尚可、满意、非常满意分别计1、2、3、4、5 分，满分为50 分。50 分为非常满意，40～49 分为满意，30～39 分为尚可，20～29 分为不满意，10～19 分为很不满意。

1.4 资料收集方法及质量控制方法

本研究按手术日期将全飞秒近视激光手术患者进行分组。由于患者当天出院，所以可以防止同一手术日期的患者相互沾染。干预前，由进行规范性培训后的研究者向患者介绍本研究的目的、意义及研究过程，取得患者同意后，嘱其签署知情同意书。采用问卷星或纸质问卷形式，由研究者发放并给予统一指导语进行问卷调查。患者自主选择问卷形式并填写问卷，由研究者回答疑问。在回收问卷时，研究者检查问卷的完整性，当场填写并确认回收。共发放问卷264 份，其中有效问卷252 份，有效回收率为95.5%。研究者于患者预约手术时，收集患者的一般资料调查问卷、中文版SAS、中文版GSES；于手术当日术前干预后，收集患者的中文版SAS、中文版GSES；于手术后，通过观看手术录像收集患者术中配合情况的相关资料；于手术后第1 天患者来院复查时，收集术后满意度问卷并追踪、记录患者术后1 天、1 周、1 个月的术后复查视力情况。

1.5 统计学方法

所有数据均通过SPSS 28.0 软件进行统计分析，采用描述性统计方法对研究对象的一般资料及各量表得分进行描述，其中计量资料符合正态分布的用均数±标准差表示，根据资料类型采用t检验、方差分析比较组间差异。计数资料用频数、构成比进行描述，采用卡方检验进行分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较

本研究共纳入252 例患者，其中实验组125 例、对照组127 例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

2.2 两组患者干预前后焦虑自评量表得分的比较

干预前，两组患者焦虑评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，实验组患者焦虑评分降低了，且低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结果详见表2。

2.3 两组患者干预前后一般自我效能感得分的比较

干预前，两组患者自我效能感评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，实验组患者自我效能感得分提高了，且高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结果详见表3。

2.4 两组患者术中配合度的比较

实验组患者中心定位次数、眼位异常移动次数、负压脱失次数均少于对照组（P＜0.05）。结果详见表4。

2.5 两组患者术后视力变化情况的比较

实验组患者在术后1 天、1 周、1 个月时的视力变化情况均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果详见表5。

2.6 两组患者术后满意度的比较

在125 例实验组患者中，术后非常满意的有119人，占95.2%，满意的有5人，占4.0%，觉得尚可的有1 人，占0.8%。在127 例对照组患者中，术后非常满意的有92 人，占72.4%，满意的有33人，占26.0%，觉得尚可的有2 人，占1.6%。实验组患者的满意度优于对照组，差异有统计学意义（χ2=24.406，P＜0.001）。

3 讨论

3.1 术前灯光模拟训练能够减轻患者术前焦虑情况

眼睛是人体重要的视觉器官，患者对手术效果的担忧容易导致患者术前焦虑情绪的滋生。本研究结果显示，术前灯光模拟训练可以明显降低患者术前焦虑水平（P＜0.05），这一结果与袁芳兰等[12]及朱薇等[13]的研究结果一致。由于全飞秒近视激光手术采用局部麻醉，所以患者始终处于清醒状态，陌生的手术环境、手术过程、术中在角膜上进行手术操作、激光声响、光的亮度、术中视物不清阶段等都会对患者产生不良影响，表现在心理层面出现焦虑、恐惧等负性情绪。在术前对手术的关键过程进行模拟训练，让患者生动形象地了解术中不同灯光场景的配合要点，从而提高患者对手术过程的认知，增强其自信心，进而减轻患者紧张、焦虑等术前负性情绪，提高术中配合度。

3.2 术前灯光模拟训练能够提高患者自我效能感水平

自我效能感是指个体应对不同环境或面对新事物时，对自己行动的控制或主导[11]。通常自我效能感不同的人，其心理、思维和行动也都不同。而心理方面往往和焦虑、抑郁、无助相关。自我效能感高的人有很强的解决问题能力，能以更加积极自信的态度面对更有挑战性的任务。情景模拟形式的健康教育，可以锻炼受教育者的思维和实践能力，并提高其自身应对能力和主动参与的信心[14-15]。本研究结果显示，干预后实验组患者的自我效能感水平明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），表明灯光模拟训练之后，患者已经熟悉或掌握了手术的整体流程和配合要点，当真正进行手术时，能做到心中有数，自我效能感水平自然而然就得到了有效提升，进而患者负性情绪也改善了，患者顺利完成手术配合的自信心也增强了。

3.3 术前灯光模拟训练能够提高患者术中配合度

全飞秒近视激光手术扫描时间要稍长，一般为20～30 s，对患者的配合度要求很高。通常扫描时间越短，即手术负压时间越短，越不容易脱负压，手术成功率越高。全飞秒术中中心对位的准确度与术者的学习曲线相关[16-17]。因此，在本研究中手术全部采用专家模式，可以明显缩短手术中激光扫描时间，且全部由同一名具有10 年以上全飞秒近视激光手术经验的主任医师完成。本研究结果显示，在此基础之上增加术前灯光模拟训练后，实验组患者中心定位次数及眼位异常移动次数均明显少于对照组（P＜0.05）；实验组患者负压脱失次数也少于对照组（P＜0.05）。以上结果说明，术前对患者实施灯光模拟训练，能使患者对术中情境了然于胸，从而更加积极配合手术，使眼位异常移动次数减少，从而降低了激光的偏中心扫描和负压脱失的风险，保证手术更安全、更精确、更高效。研究显示，负压脱失与患者术中配合度呈正相关[18]。患者过度紧张、焦虑，导致中心定位次数增多，泪液分泌增多，均会增加负压脱失的风险，而一旦负压脱失，会同时增加患者及术者的心理负担。在术前灯光模拟训练中，会详细告知患者术中不同灯光情境下的配合要点，顺利完成灯光模拟训练，可以增加患者信心，帮助患者缓解紧张、焦虑情绪，巩固固视训练，同时降低负压脱失的发生，这与王瑞芳等[8]和叶翠芬等[19]的研究结果一致。因此，在恰当的时机，进行有效的护理干预对手术的顺利进行起到非常重要的作用。

3.4 术前灯光模拟训练能够提前使患者达到术后理想视力

屈光手术是在健康的眼睛上进行的，对于患者来说，具有高风险、高期望、高担忧、低理解的特点。闫慧等[20]的研究显示，眼球旋转不仅会引起激光切削位置与设定的理想切削位置出现偏差，还会导致散光轴向的变化，从而影响散光的矫正效果，最终影响手术的精确性及术后视觉质量。本研究结果显示，实验组患者在术后1 天、1 周复查时的视力变化情况明显好于对照组（P＜0.05）；在术后1 个月复查时的视力变化情况也明显好于对照组（P＜0.05）。表明灯光模拟训练能减轻患者术后反应，利于患者早期恢复理想视力。

3.5 术前灯光模拟训练能够提高患者术后满意度

本研究结果显示，实验组患者的满意度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明术前灯光模拟训练可以让患者感受到来自护士的专业和用心，从而提升对护理服务的满意度。这与罗小菊等[21]的研究结果一致，模拟训练使患者在手术时能从容应对，提高患者手术治疗的顺利程度，增加患者对护理服务质量的满意度。而且灯光模拟训练让患者从被动配合者变为主动参与者，不仅可以改善手术带给患者的恐惧、焦虑等情绪，改善其身心的不适感，还可以帮助医护人员减少和避免潜在的风险，提高手术室护理安全质量[22]。

4 小结

随着医学模式的转变，护理理念也在发生着变化。全人护理理念要求护士在重视患者生理需要的同时，关注患者的各种心理需求和心理反应，始终贯彻和落实“以患者为中心”“以人为本”的整体护理思想[23]。未来全飞秒近视激光手术需求量巨大，而全飞秒近视激光手术多为连台手术，数量多、时间紧凑，不仅需要医生和护士熟练掌握手术专业知识和流程，患者的配合也非常重要。术前灯光模拟训练正是基于全人护理理念的干预方法，因其简单、耗时短、易于掌握，便于应用于术前宣教之中，有效缓解患者焦虑情绪，提高患者术中配合度，帮助患者获得良好的裸眼视力和稳定的屈光状态，对医生、护士、患者三方都有一定的临床实践意义。由于受到条件的限制，研究仅在1 家三级甲等专科医院实施，仅针对某一种激光飞秒机器开展的全飞秒近视激光手术，后期可开展多中心，不同飞秒机器手术的研究，并扩大样本量，进行大样本的临床随机对照研究。