慢性心力衰竭患者疾病进展恐惧风险预测模型的构建及验证

熊娟娟 秦静雯 龚开政

慢性心力衰竭 (Chronic Heart Failure，CHF) 因其高发病率、高再入院率的特点，已成为全球日益突出的公共卫生问题[1]。据统计，我国35 岁以上成年人心力衰竭的患病率为1.3%，患者出院30～90 天的再入院率为30%～40%[2-3]。反复发作的心力衰竭症状和疾病管理的复杂性导致患者沉浸在疾病进展的恐惧中[4-5]。疾病进展恐惧（Fear of Progression，FoP）是指害怕或担心疾病所带来的各种生理、心理和社会方面的不良后果，对未来不确定性的有意识性的恐惧[6]。研究显示，迁延性、高水平的恐惧会阻碍患者积极的健康行为，进而影响其生活质量和社会功能，甚至增加心血管事件的发生风险[7]。因此，及时评估患者恐惧心理并实施干预是改善其不良疾病结局的重要环节。目前，国内外尚缺乏针对心力衰竭患者的FoP 风险筛查工具。本研究基于Leventhal 提出的自我调节常识模型[8]，假设心力衰竭患者躯体感知症状刺激时，启动自我管理信心的认知与评估，并做出相应的应对策略（心理弹性），同时激活FoP 情绪反馈调节系统。本研究旨在为护理人员开发特异性的FoP 筛查工具，能够及时甄别心力衰竭患者恐惧情绪，为改善其疾病管理效能及预后奠定一定的理论基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2021 年11 月至2022 年3 月在扬州市2 所三级甲等医院的心内科病区住院治疗的188 例CHF 患者作为研究对象。纳入标准：①符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[9]标准；②美国纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级为Ⅱ至Ⅳ级；③年龄≥18 岁；④疾病处于相对稳定期，患者无明显症状或自述症状改善；⑤意识清醒，能够独立填写或正常沟通交流配合完成问卷；⑥知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①合并精神疾病或认知功能障碍；②合并其他严重躯体疾病或恶性肿瘤；③存在严重听力或视力障碍，无法配合研究；④急诊抢救入院；⑤近3 个月经历过重大变故或心理应激事件。本研究通过扬州大学护理学院伦理委员会审查(YZUHL2021010)。

基于自我调节常识模型，参考FoP 在其他疾病研究中报道的社会人口学因素，结合心脏结构和功能评价指标、心力衰竭诊断及预后评估的血清学标准，咨询专家意见，共纳入13 个预测因子。根据Logistic 因变量事件数法计算样本量[10]，在杜培娟等[11]的研究中，CHF 患者FoP心理功能失调的发生率为41.3%，考虑10%～20%的无效问卷，本研究所需样本量为173 例，最终纳入268例。将其按7∶3 比例随机分配入建模组188 例，验证组80 例。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

一般资料调查表由研究者自行编制，包括①社会人口学资料：性别、年龄、家庭人均月收入、医疗费用负担；②疾病相关资料：近1 年因心力衰竭住院次数、非心血管合并症数目、NYHA 心功能分级；③实验室检查指标：左房内径和N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）。

1.2.2 疾病进展恐惧简化量表

2006 年，Mehnert 等[12]在 疾病进展恐惧量表的基础上研制，形成包含12 个条目，生理健康和社会家庭2 个维度的恐惧疾病进展简化量表(Fear of Progression Questionnaire-Short Form，FoP-Q-SF)。该量表采用Likert 5级评分，1～5 分表示“从不”至“总是”。得分越高，表明患者恐惧程度越严重。总分≥34 分即达到临床意义的界定水平，表示存在FoP 心理功能失调[13]。2015 年，吴奇云等[14]将其翻译并进行文化调适，在原发性肝癌患者中具有良好的信度和效度，Cronbach’sα系数为0.883。

1.2.3 心力衰竭躯体感知量表

美国学者Jurgens 等[15]于2017 年编制了心力衰竭躯体感知量表(Heart Failure Somatic Perception Scale，HFSPS)，是评估心力衰竭患者过去1 周的生理症状及困扰程度的特异性量表。该量表共18 个条目，评估劳力性呼吸困难、疲乏、夜尿、水肿、食欲缺乏等症状，0 表示“没有出现该症状”，5 表示“非常困扰”，总分越高患者感知的症状负担越重。Chen 等[16]经过汉化和修订，开发了中文 版HFSPS，Cronbach’sα系数为0.87。

1.2.4 10 条目心理弹性量表

10 条目心理弹性量表(Connor-Davidson Resilience Scale-10 item，CD-RISC-10)是Campbell-Sills 等[17]在25 条目的心理弹性量表基础上编制而成的，用于衡量个体在压力反应中的心理弹性水平。该量表包括坚韧性（应对变化和逆境的能力）和力量性（在不利环境下尽最大努力的能力）两个维度，每个条目按照Likert 5 级评分，0 分（从不）～4 分（几乎总是）。总分越高，表明心理弹性水平越高。中文版量表由Wang 等[18]汉化并广泛应用于护理人员和急慢性疾病患者，Cronbach’sα系数为0.91。

1.2.5 心力衰竭自我护理指数量表

心力衰竭自我护理指数量表 (Self-care of Heart Failure Index，SCHFI) 由Riegel 等[19]基于自我护理特定情境理论开发，包含3 个分量表，本研究使用自我护理信心分量表进行评估。自我护理信心分量表涵盖自我护理维持信心2 个条目及自我护理管理信心4 个条目，采用Likert 4 级评分，1 表示“没有信心”，4 表示“非常有信心”。量表得分根据公式转化为标准分，得分70 分以上表示自我护理信心较好。量表经郭金玉等[20]汉化并运用于我国CHF 患者，分量表的Cronbach’sα系数为0.869。

1.3 资料收集方法

经过系统培训的调查员在征得医院主管部门和科室负责人同意后进入科室，待患者入院72 h，心力衰竭症状基本控制后，告知患者研究内容和意义，获得其知情同意。调查实施过程中，调查员当场发放纸质问卷，采用统一的指导语；当患者无法填写书面问卷时，由调查员客观陈述问卷协助完成；调查员现场回收问卷并及时查漏补缺，对资料的真实性进行核查。本研究共发放195 份纸质问卷，回收有效问卷188 份，其中3 例中途退出调查，资料不全者4 例，有效回收率为96.4%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行数据录入与分析。正态分布的定量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；反之则用中位数和四分位数表示，组间比较采用秩和检验。计数资料采用频数、率描述，组间比较采用c2检验。使用Spearman 相关分析探讨各量表与FoP 得分的相关性，二元Logistic 回归分析向前逐步法探究影响因素并构建风险预测模型。采用Hosmer-Lemeshow 检验和受试者操作特征曲线（ROC）分别评价模型的拟合优度和预测效能。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般资料及FoP 的发生情况

纳入研究的188 例CHF 患者中，男性102 例（54.3%），女 性86 例（45.7%），年龄为29～89（71.42±10.08）岁，FoP 的得分为31.00（25.00，35.00)分，其中存在FoP 心理功能失调的患者64 例，发生率为34.04%。

2.2 慢性心力衰竭患者FoP 的单因素分析

根据FoP 得分，将患者分为FoP心理功能失调组（64 例）和FoP 心理功能未失调组（124 例），CHF 患者FoP 的单因素分析结果见表1。

2.3 慢性心力衰竭患者FoP 的相关性分析（表2）

2.4 慢性心力衰竭患者FoP 的多因素分析及模型构建

以患者是否发生FoP 心理功能失调为因变量（否=0，是=1），将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量纳入二元Logistic 回归分析，年龄、左房内径、NT-proBNP、心力衰竭躯体感知、心力衰竭自我护理信心、心理弹性各维度得分原值代入，其余自变量赋值见表3。回归分析结果见表4。建立预测模型：Z=0.071×左房内径+1.440×非心血管合并症数目+0.142×心力衰竭躯体感知得分+2.214×NYHA 心功能分级-0.095×年龄-0.289×心理弹性的坚韧性得分-0.077×心力衰竭自我护理信心得分+4.810。

2.5 慢性心力衰竭患者FoP 风险预测模型预测效果分析及截断值计算

采用Hosmer-Lemeshow 检验评估预测模型的拟合度，c2值为7.061，P=0.53。利用ROC评估模型的区分度，见图1。以约登指数最大值对应的风险概率P作为最佳临界值。最终测得ROC 曲线下面积为0.926，95%CI（0.889，0.962），约登指数最大值为0.706，灵敏度为81.5%，特异度为89.1%，最佳临界值为0.286。

选取预测模型中连续性变量进行ROC 曲线分析，分别计算其预测FoP 心理功能失调的截断值。计算结果取整数，结果显示，年龄＜75 岁、左房内径≥47 mm、心力衰竭躯体感知得分≥42 分、心理弹性的坚韧性得分≤13 分、心力衰竭自我护理信心得分≤53 分是CHF患者FoP 心理功能失调的最佳截断值。

2.6 慢性心力衰竭患者FoP 风险预测模型的临床应用效果

选取80 例符合标准的CHF 患者纳入该模型进行验证。其中男性39 例（48.8%），女性41 例（51.2%）；年龄为31～89（69.33±10.83）岁。实际发生FoP 心理功能失调29 例，发生率为36.3%，模型判断为23 例，灵敏度为79.3%；实际未发生51 例，模型判断为48 例，特异度为94.1%，准确率为88.75%。

3 讨论

3.1 慢性心力衰竭患者FoP 受多种因素影响

3.1.1 年龄是慢性心力衰竭患者FoP 的危险因素

本研究结果显示，CHF 患者FoP 心理功能失调的发生率为34.04%，得分中位数为31 分，略低于现有研究结果[11]，总体处于中等水平，差异可能与年龄相关。国内外研究显示年龄与FoP 水平呈负相关[21-22]。本调查发现，年龄＜75 岁是FoP 的独立预测因子（OR=0.909）。中青年患者承担更多家庭责任和社会角色，频繁发作的心衰症状使得患者日常活动功能受限，疾病对其爱好、社交和职业发展影响较为突出，迫使患者陷于疾病的困扰和恐惧中[23]。年龄越大的患者则越会依据家庭经济情况和心理预期寿命决定治疗策略和应对方式，在手术治疗负担及药物不良反应等方面的担忧程度较低[24]。

3.1.2 心功能指标与合并症是慢性心力衰竭患者FoP 的危险因素

本研究调查结果显示，合并非心血管疾病越多的患者，FoP 程度越高，与Sun 等[25]的研究结果一致。Logistic 回归分析结果显示，非心血管合并症≥3 个的患者FoP 心理功能失调的风险是0～2 个合并症患者的4.222 倍，合并症加剧了患者疾病管理的复杂性和药物负担。CHF患者采取联合用药治疗，合并症多的患者更容易产生对药物不良反应的担忧。本研究发现，NYHA 心功能分级Ⅱ级的患者容易发生FoP，其FoP 失调的发生风险是心功能分级Ⅳ级患者的9.156 倍。究其原因可能是患者缺乏疾病相关知识，许多患者难以区分自己的疾病等级，缺乏对疾病应激的适应能力，经验性的想法引起恐惧情绪[26]。既往研究提示，FoP 在诊断初期达到较高水平，随着诊断和治疗的完成可能呈现下降趋势，随后趋于稳定[27]。本研究还发现，左房内径≥47 mm是CHF 患者FoP 的独立危险因素（OR=1.074）。明显的左房内径增大会影响患者肺动脉血液回流和左心室泵血功能，致使心脏射血能力下降，从而导致心、脑、肾等重要器官供血不足，引起患者呼吸困难、水肿、憋喘等症状。而症状意识是情绪障碍的重要预测指标[28]，患者容易将疾病预后不良与症状表现联系起来，增加了患者的恐惧。提示医务人员在疾病诊断过程中，应加强对患者健康史的评估。

3.1.3 心力衰竭躯体感知、心理弹性的坚韧性、心力衰竭自我护理信心是慢性心力衰竭患者FoP 的危险因素

本研究结果显示，心力衰竭躯体感知≥42 分（OR=1.153）是FoP心理功能失调的危险因素。心力衰竭患者通常对同时出现的多个症状识别不清，阻碍了症状管理决策的积极性[29]。而躯体症状作为内在刺激，能够激活患者的认知和情绪调节，因此，症状复杂的患者会自我报告更高程度的FoP[30]。因此，护理人员应加强患者症状监测的意识，避免患者就医延迟。

本调查发现，CHF 患者自我护理信心、心理弹性与FoP 均呈负相关，与国内外研究结果一致[31-32]。心力衰竭自我管理信心≤53 分（OR=0.926）、心理弹性的坚韧性≤13 分（OR=0.749）是其危险因素。根据美国学者班杜拉的自我效能理论，自我护理信心也指自我效能[33]，表明心力衰竭患者对症状识别监测与处理、维持治疗依从性的信心是其积极应对疾病的内在动力，在一定程度上决定了患者应对方式与疾病转归[34]。同时，自我护理信心与心理弹性呈正相关[35]，其中坚韧性维度进入了回归模型。心理弹性作为积极心理资源，能够灵活调节患者适应疾病变化的能力，从而介导自我效能对FoP 的负向调节[36]。提示在临床实践中，护理人员应警惕心理状态评估的临界值。同时增强患者自我管理信心，改善患者在疾病中的顺应能力，帮助其克服恐惧心理。

3.2 慢性心力衰竭患者FoP 预测模型的预测效果较好

本研究采用ROC 曲线进行拟合度检验，本模型的ROC 曲线下面积为0.926，约登指数最大值为0.706，最佳临界值为0.286，灵敏度为81.5%，特异度为89.1%。提示该模型对CHF 患者FoP 具有较强的预测能力。在模型验证组中，模型的灵敏度为79.3%，特异度为94.1%，准确率为88.75%，说明本模型具有较理想的鉴别能力，适合用于临床早期筛查FoP。当评分≥0.286 分时，提示心力衰竭患者极可能存在FoP 心理功能失调。医务人员应系统评估病情，在完善实验室检查的同时，运用量表评估患者身心状况，警惕FoP 失调心理。

3.3 慢性心力衰竭患者FoP 风险预测模型的临床指导意义

心力衰竭因其病程的持续迁延性、不可预测性和症状管理复杂性，加重了患者的FoP 情绪。整体医学模式转变和心脏康复指南提示了医务人员早期关注患者情绪变化具有积极意义。本研究在认知-行为-心理因素的多层面，探讨FoP 的影响因素并建立风险预测模型，涵盖了心脏生理结构和功能指标，推动护理人员转变护理观念，将客观指标与主观报告结局相结合，有助于尽早甄别患者负性情绪，筛查风险人群。同时，本预测模型强调了评估患者心理弹性、自我护理信心和心衰躯体感知的必要性。护理人员作为健康教育的主体，应满足患者的健康信息需求，引导患者做好积极应对与治疗配合，并定期复查以监测心功能指标。依托多学科联合诊疗的优势，为患者实施有针对性的心理疗法，有利于促进心脏康复，从而改善患者的生活质量和心血管疾病预后。

4 小结

年龄、NYHA 心功能分级、左房内径、非心血管合并症数目、心力衰竭躯体感知、心理弹性（坚韧性）及心力衰竭自我护理信心是FoP 的影响因素。基于自我调节常识模型建立的CHF 患者FoP 风险预测模型具有良好的预测效能，可为临床医护人员早期识别患者疾病恐惧心理并采取预防性的积极心理干预提供借鉴。本研究中非心血管合并症数目、心功能Ⅱ级等指标95%CI 过大，可能由于个体差异性和分组例数差距大等原因导致，结果存在一定偏倚，该模型仍需要进一步在多中心、大样本研究中进行验证。