多学科一体化延续护理对提高永久性肠造口患者自我护理能力及生活质量的效果观察

葛燕萍，张 兵，沈玉芳，陈 澜，金玉兰

（上海市宝山区中西医结合医院，上海 201999）

结直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤。2020年全球结直肠癌新发病例约193万例，位居恶性肿瘤发病率第3位[1]，其中低位直肠癌占75%[2]。手术是目前治疗结直肠癌的主要手段[3]。其中，腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）是将患者的肿瘤和肛门同时切除并于下腹行造口术。而Miles术后排泄方式的永久性改变需要患者重新适应新的生活方式，会给患者的日常生活和工作带来不便[4]。而且患者出院后自我护理能力较差，极易引发造口相关并发症，不仅不利于疾病恢复[5]，增加了护理难度，同时也降低了患者的生活质量[6]。多学科一体化延续护理是一种护理新趋势，是在护理过程中集合各学科力量，根据患者疾病制订个体化健康方案的综合照护模式[7]，能有效提高护理质量与效率。目前，我国多学科一体化延续护理模式研究主要集中在高血压、糖尿病、冠心病、急性胰腺炎等领域[8-11]，针对永久性肠造口患者的研究较少。本研究将多学科一体化延续护理模式应用于永久性肠造口患者，对其进行全方位管理，以观察此模式对患者自我护理能力、并发症发生情况及生活质量的影响效果，现将应用效果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 便利选取2021年1月至2022年6月收治于上海市某综合医院的直肠癌患者为研究对象。本研究已获得医院伦理委员会审核批准（202103）。纳入标准：①18岁≤年龄≤80岁；②均行Miles术及永久性肠造口；③生活能够自理或部分自理；④语言、认知功能正常；⑤患者本人知情同意，愿意参加本研究。排除标准：①原本患有其他重大疾病或在研究期间出现其他重大疾病者；②患有精神疾病者；③由于居住地偏远，交通不便或者网络沟通交流不畅者。剔除和脱落病例标准：①主动要求退出研究者；②研究过程中，受试者依从性差，影响结果评估者；③因各种原因失访者。按照1∶1平行对照设计，选用α=0.05，power=90%，双侧检验，根据计算公式n=计算得出每组样本34例，考虑20%失访率并结合临床实际，本研究共纳入80例样本。采用随机数字表法将研究对象分为对照组和观察组，每组各40例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），详见表1。

表1 两组患者一般资料比较 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 对照组干预方法 对照组患者接受常规护理和造口护理门诊随访。常规护理即造口患者出院前，由专科护士按常规给予出院指导，包括讲解造口用品的一般使用方法，更换造口袋的时机选择，预防造口并发症发生的相关事宜等。门诊随访：出院时，告知患者术后的第2周、1个月、3个月进行定期门诊随访，如出现造口问题及其他不适等症状时需及时前往医院复诊。

1.2.2 观察组干预方法 观察组在对照组的基础上接受多学科一体化延续护理。具体方案如下。

1.2.2.1 团队的组建及分工 组建延续护理的多学科团队，团队由护理部主任牵头，包括国际造口治疗师2名、胃肠外科医师3名、护士2名、心理科医师1名、营养师1名。护理部主任担任团队组长，负责各级成员职责、工作标准、工作流程等的制订及团队培训的开展，并定期进行工作总结及问题修改，督导和质控各项工作制度及计划落实。造口治疗师起主导作用，对患者进行首次全面评估，建立个人信息档案；负责微信群的日常运作，建立双向联系，为延续性护理搭建平台；负责造口门诊随访和制订个性化护理方案。胃肠外科医师负责病情评估、制订治疗方案。护士进行出院宣教工作。心理科医师负责心理评估和制订心理干预方案。营养师负责营养评估和制订营养干预方案。每月召开团队会议，对课题的进展进行汇总分析。

1.2.2.2 多学科一体化延续护理方案 多学科团队成员对患者进行评估，制订干预方案，建立患者信息档案，收集患者一般资料。具体方案实施：①评估：在患者出院日及出院后3个月进行门诊随访，由造口治疗师与胃肠外科专科护士对患者的自我护理能力、生活质量及患者造口相关并发症发生情况进行评定并记录归档。②入群：出院时，患者及家属用手机识别二维码进入微信群，护士对其功能做详细讲解。③线上指导：每周1次线上指导，微信群内提前发布公告，告知视频会议时间，团队成员造口患者及家属进行互动咨询，团队成员进行适时答疑解惑，及时解决新出现的问题。团队成员通过微信群视频对患者的造口状态及并发症、营养状况、心理状态进行判断和指导护理，必要时嘱患者来院复诊；造口治疗师观看患者或家属进行造口袋更换过程，予线上指导；未能参加的患者及家属可将问题汇总并留言，团队成员在群内解答。④健康宣教：印制院内外通用的造口护理宣传册，包括造口袋护理流程、饮食营养、日常生活注意事项等，以便患者能够及时获得充足的信息。⑤线下分享：每月组织出院患者进行造口联谊会交流分享护理心得。⑥工作总结：每月最后一周集合团队所有成员召开总结会，针对患者的疾病、心理状况进行总结分析，提出针对性的护理干预。

1.3 评价指标

1.3.1 自我护理能力量表（The Exercise of Self⁃care Agency Scale, ESCA） 该量表是1997年由美国学者Kearney等[12]根据Orem的自我护理理论编制，后由WANG等[13]翻译成中文，包含43个条目，共4个维度，即自我护理技能、自我护理责任感、自我护理概念和健康知识水平，其Cronbach’sα系数为0.93[13]。ESCA采用Likert 5级评分法，从“非常不像我”到“非常像我”依次记0～4分，其中11项为反向得分，总分172分，其总分越高，自我护理能力越高。其中得分>总分的66%为高水平，33%～66%为中等水平，<33%为低水平[14]。

1.3.2 造口生命质量量表（City of Hope Quality of Life⁃ostomy Questionnaire） 由皋文君等[15-16]汉化调整为32个条目，共4个维度，分别是生理健康、心理健康、社会健康和精神健康。每个条目对应分值为0～10分，0表示最差，10表示最好。总分为各个条目的得分相加之后再除以条目数，得分越高，说明患者生命质量越高。该量表的Cronbach’sα系数为0.838。

1.3.3 造口相关并发症发生情况 由造口治疗师与胃肠外科专科医护人员在患者出院日及出院后3个月对造口患者的造口相关并发症发生情况进行评定和数据记录。

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用t检验；计数资料采用例数、构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用秩和检验，以P<0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出院时自我护理能力得分情况 研究调查发现73.75%患者出院时的自我护理能力均属于中低水平，详见表2。

表2 永久性结肠造口患者出院时ESCA得分及分级（N=80）

2.2 两组患者出院后不同时间自我护理能力各维度得分比较 两组患者干预3个月后预出院时的自我护理能力总分比较均有提高，且干预3个月后，观察组ES⁃CA总分及自我护理技能、自我概念、健康知识水平维度得分均高于对照组，差异有统计学意义（P>0.05），详见表3⁃4。

表3 两组患者出院时ESCA 4个维度评分比较（分，）

表3 两组患者出院时ESCA 4个维度评分比较（分，）

组别观察组对照组t值P值ESCA总分109.24±13.12 110.23±13.87 1.118 0.730自我护理技能23.78±6.48 24.12±6.03 1.155 0.655自我护理责任感17.69±3.50 18.06±3.35 1.092 0.786自我概念16.21±4.12 15.96±4.08 1.020 0.952健康知识水平42.69±4.18 43.72±5.11 1.494 0.214

表4 干预3个月后两组患者ESCA 4个维度评分比较（分，）

表4 干预3个月后两组患者ESCA 4个维度评分比较（分，）

组别观察组对照组t值P值自我护理技能39.46±6.37 36.61±5.26 2.182 0.032自我护理责任感22.13±4.25 20.56±3.72 1.758 0.083自我概念25.67±5.21 22.84±4.35 2.637 0.010健康知识水平64.16±8.42 59.78±7.09 2.517 0.014 ESCA总分143.72±14.56 136.38±12.83 2.392 0.019

2.3 两组患者生活质量比较 出院时，两组患者生活质量总分及各维度评分比较，差异均无统计学意义，见表5。干预3个月后，对照组生活质量得分为（154.32±14.56）分，观察组得分为（161.56±16.71）分，观察组得分高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。且干预3个月后，两组患者心理健康、社会健康和精神健康维度得分差异均有统计学意义（P<0.05）。详见表6。

表5 两组患者出院时生活质量评分比较（分，）

表5 两组患者出院时生活质量评分比较（分，）

组别观察组对照组t值P值总分113.23±10.81 111.53±11.82 0.671 0.504心理健康43.88±5.82 46.67±7.26 1.896 0.062社会健康24.79±5.08 25.83±6.15 0.825 0.412生理健康39.16±4.37 40.14±4.84 0.951 0.345精神健康18.92±4.11 19.76±3.06 0.954 0.343

表6 干预3个月后两组患者生活质量评分比较（分，）

表6 干预3个月后两组患者生活质量评分比较（分，）

组别观察组对照组t值P值心理健康54.13±6.26 50.41±7.37 2.433 0.017社会健康30.27±4.05 28.13±3.56 2.510 0.014生理健康51.85±6.22 49.23±5.86 1.939 0.056精神健康31.08±5.02 28.62±4.16 2.386 0.019总分161.56±16.71 154.32±14.56 2.066 0.042

2.4 两组患者造口并发症发生情况比较 干预3个月后，80 例永久性肠造口患者中，有18例发生了造口相关并发症（其中观察组5例，对照组13例）。观察组情况优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。详见表7。

表7 两组患者造口相关并发症发生情况比较 （N=80）

3 讨论

3.1 多学科一体化延续护理有助于提高永久性肠造口患者的自我护理能力 由表2可知，73.75%的永久性肠造口患者出院时自我护理能力处于中低水平，与张艳等[17]、秦芳[18]的研究结果相同。干预后，观察组患者自我护理能力评分高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。其中，观察组患者的自我护理技能、自我概念、健康知识水平得分均高于对照组（P<0.05），而自我护理责任感的得分差异无统计学意义（P>0.05）。研究数据表明，多学科一体化延续护理干预对提高永久性肠造口患者自我护理能力总体有效。医护人员通过宣传手册、造口联谊会等方法传授造口知识和操作技能，面对面与患者及家属沟通、答疑解惑，能够帮助患者在日常积累更多的造口相关的健康知识。而研究表明，患者的健康知识水平在一定程度上决定了患者的自我护理能力[19]。在患者出院后定期举办肠造口康复知识讲座等方式也能够有效提高患者社会心理适应能力和自护能力[20-21]。同时，该方式也能拉近患者间的距离，使其可以相互沟通、鼓励、分享照护心得经验，使患者与自身疾病和解，改善其自我概念。此外，传统护理干预主要为用药指导及健康教育，缺少营养专科支持、心理学疏导等，无法满足永久性肠造口患者全方面的需求。而在多学科一体化延续护理中，造口治疗师运用专业熟练的造口护理技能知识持续地指导患者及家属，心理治疗师及时给予患者及家属心理疏导和支持，营养师能够予以营养均衡的饮食指导。多学科的指导既增加了患者健康知识储备，提高了患者自我护理技能，同时增强了患者自我护理信心，改善了患者的因疾病产生的负性情绪。但是自我责任感这方面却未有提高，可能的原因在于干预时间较短，患者仍不愿意承担照护自身的责任。总体而言，多学科一体化延续护理在提升患者自我护理能力中起到了重要的作用，不仅提高了患者对造口的适应能力，而且有助于患者恢复自我、回归社会，加速患者康复。

3.2 多学科一体化延续护理有助于改善永久性肠造口患者的生活质量 表6显示，干预后观察组患者生活质量中的心理健康、社会健康、精神健康3个维度评分均高于对照组（P<0.05），差异有统计学意义，表明采用多学科一体化延续护理干预总体可有效改善永久性肠造口患者的生活质量。这与王静芬等[22]的研究结果相似。患者术后将终身佩戴造口袋并通过腹壁造口进行排泄，这给患者身心带来极大的负面影响的同时，其自身护理不当还会引起许多并发症[23]，而导致其生活质量的下降。本研究通过多学科团队在患者出院后对其进行健康教育，提供循序渐进的知识与技能指导，引领其在实践过程中发现自身问题并加以解决，帮助患者找到适合自己的方法，从而使患者能够肯定自身的付出和过程，并感受到正向结果，这也有利于减轻患者焦虑情绪，让其能够保持积极乐观的心态。心理科医师干预是以专业的角度对患者的心理进行疏导，对患者的情绪进行安抚，也能进一步减轻患者心理压力。国内永久性造口患者传统的延续护理模式主要包括依托于社区的家庭随访、电话随访、肠造口康复知识讲座、肠造口专科护理门诊随访和线上随访。电话随访是最容易实施并且普及的延续护理方式，定期电话随访能够有效提高患者术后的生活质量及满意度[24-26]。而本研究中定期的线上指导也能达到并超越电话随访的效果，多学科团队成员能够发挥专科特长，给予患者专业、全面的指导，及时解决其出现的各种问题，帮助患者熟练掌握造口护理技能、增加健康知识储备，从而提升其自我护理能力、增强战胜疾病的信心，最终达到有效提高患者生活质量的目的。而本研究发现，干预3个月后，两组患者生理健康维度的得分无统计学意义（P>0.05），这可能与患者实施不保肛的永久性肠造口术，不仅要忍受手术带来的苦痛，还要忍受肛门处的伤口疼痛，甚至随着疾病发展，病情愈加严重等原因有关。因此，医护人员应在术后早期进行识别及干预，以减少患者的痛苦。

3.3 多学科一体化延续护理可有效减少永久性肠造口患者造口相关并发症的发生 本研究中，观察组患者造口相关并发症发生率低于对照组（P<0.05），表明采用多学科一体化延续护理干预可有效降低永久性肠造口患者造口相关并发症的发生。黄丽明等[27]、张小华等[28]分别采用不同方式对造口患者进行干预，结果显示，出院后采取延续护理可以有效减少发生造口相关并发症，同时能提高患者生活质量。本研究通过多学科一体化延续护理干预掌握每个患者居家护理期间的情况，并保持全程的信息共享与指导，让患者与家属共同参与管理，及时指出患者或家属护理操作不规范之处，使其流程细节更标准化，从而能有效地降低造口并发症的发生率，提高永久性肠造口患者的生活质量，也降低了患者的经济负担、家属的照护负担等。

4 小结

多学科一体化延续护理可有效提高永久性肠造口患者的自我护理能力及生活质量，并且降低造口相关并发症的发生率。我国的延续性护理尚处于起步阶段，本研究可为延续性护理模式提供参考。但本研究属于单中心研究，存在样本量不足、干预时间较短、投入成本较大、未追踪干预后长期效应等不足，今后应考虑延长干预时间，采用人工智能等方式简化方案，并进行多中心、多维度的研究，进一步验证多学科一体化延续护理模式的干预效果。