心理资本在恢复期脑卒中患者领悟社会支持与患者积极度的中介效应分析

何叶，王元姣，谢珺，苗姣娜

（1.浙江中医药大学 护理学院，浙江 杭州 310053；2.浙江省人民医院 康复医学科，浙江 杭州 310014；3.绍兴市中医院 护理部，浙江 绍兴 312099）

脑卒中是目前世界范围内的第二位死亡原因，占全球总死亡人数的11.6%[1]，其复发率高且常导致患者各方面的功能障碍，在病情稳定后仍需维持长期的康复管理，要求患者具备较好的自我管理能力。患者积极度是指患者参与自我管理的知识、技能和信心[2]，其被证明是患者自我管理能力的重要预测指标[3]。 患者积极度水平的提高，对于促进患者健康行为和结局、提升护理质量及降低医疗成本至关重要[4-5]。 领悟社会支持和心理资本是个体积极的心理社会资源，研究表明，两者对患者积极度均具有正向预测作用[6-8]。 患者主观上领悟到的社会支持，能满足患者对安全、爱与归属的需求，缓解患者负性情绪， 并增强其对突发疾病的掌控感和参与自我管理的信心[9-11]。 心理资本是指个体积极的心理状态，包括自我效能、韧性、乐观和希望。 积极的心理状态是打破个体负面自我感知循环的突破口，可促进患者对自我价值的肯定，进而采取积极态度应对疾病[2，12]。调查显示，领悟社会支持与心理资本并非独立存在，领悟社会支持是心理资本的重要预测因子[13]。 鉴于此，本研究推测心理资本可能是领悟社会支持与患者积极度之间的中介变量。 目前国内外患者积极度研究大多集中在糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等[3,9]，对脑卒中患者群体的关注度不足。 Van 等[14]对478 名参与康复治疗的脑卒中恢复期患者积极度的调查显示， 超过1/3 的患者积极度处于较低水平， 亟待提高。本研究在积极心理学视角下，拟分析脑卒中恢复期患者领悟社会支持、 心理资本与患者积极度的关系， 并探讨心理资本在领悟社会支持与患者积极度间的中介效应， 以期为脑卒中恢复期患者积极度相关干预研究提供一定的参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用连续抽样法，选取2021 年1—9 月浙江省某三级甲等医院康复医学科和神经内科住院的脑卒中恢复期患者为研究对象。 纳入标准：（1）符合中华医学会神经病学分会发布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[15]、《中国脑出血诊治指南2019》[16]诊断标准，并经头颅CT 或MRI 检查确诊的出血性或缺血性脑卒中患者；（2）年龄≥18 周岁；（3）首次发生脑卒中且发病前生活能完全自理，发病后伴有感觉、运动、吞咽、语言等方面的功能障碍；（4）处于恢复期（发病后2 周至6 个月）[17]且病情稳定；（5）意识清楚，具备一定语言或书面沟通能力，能独立或在研究人员帮助下完成问卷调查；（6）自愿参与并签署知情同意书。 排除标准：（1）合并其他严重疾病，例如心、肺、肝、肾功能不全或恶性肿瘤等；（2）既往有精神病史或合并严重认知功能障碍；（3）近期有参与其他干预性研究。

2020 年11—12 月便利抽取40 例浙江省某三级甲等医院住院的脑卒中恢复期患者进行预调查，患者积极度总分的标准差为15.08。根据横断面调查样本量计算公式n=（uασ/δ）2计算样本量。 取容许误差δ=2，α=0.05，得出n=218；考虑20%的脱落率，最后估算本研究样本量至少为262 例， 本研究实际纳入304 例。 本研究已通过浙江省人民医院伦理委员会审查（2021QT024）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查问卷 自行编制， 包括人口学资料和疾病相关资料2 部分。其中，人口学资料包括性别、年龄、婚姻状况、居住地、文化程度、工作状况、医疗付费方式及家庭人均月收入； 疾病相关资料包括卒中类型、病程、有无合并症（糖尿病、高血压、冠心病等常见慢性疾病）、是否接受专业的住院康复治疗及日常生活活动能力（由研究者从电子病例中获取问卷发放当天患者的改良Barthel 指数评定量表得分情况：100 分表示生活完全自理，60～99 分表示生活基本自理，41～59 分表示生活需要帮助，21～40 分表示生活依赖明显，≤20 分表示生活完全依赖）[18]。

1.2.2 领悟社会支持量表（Perceived Social Support Scale, PSSS） 由Zimet 等[19]于1987 年研制，用于评估各类人群所感知到的来自家庭、 朋友及其他社会群体的支持程度，量表总Cronbach α 系数为0.954。中文版由姜乾金等[20]于1999 年翻译并修订，用于评估患者所感知到的社会支持程度，量表总Cronbach α系数为0.890。 该量表包括家庭支持、朋友支持及其他支持3 个维度，每个维度包括4 个条目，共12 个条目。 采用Likert 7 级评分法（1 分=完全不同意，7分=完全同意），总分为12～84 分，得分越高，表示受试对象所感知的社会支持程度越高。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.891。

1.2.3 积极心理资本量表 （Positive Psychological Questionnaire, PPQ） 由Luthans 等[21]于2007 年编制，用于评估个体的心理资本水平，量表总Cronbach α系数为0.890。 中文版由张阔等[22]于2009 年汉化修订，最初用于评估大学生的心理资本水平，目前已被广泛应用于不同病种的患者群体，总量表Cronbach α系数为0.900。 庞晨晨等[23]在脑卒中患者群体中测得该量表的Cronbach α 系数为0.916。 该量表包括自我效能（7 个条目）、韧性（7 个条目）、乐观（6 个条目）和希望（6 个条目），共26 个条目，4 个维度。均采用Likert 7 级评分法 （1 分=完全不符合，7 分=完全符合），其中条目8、10、12、14、25 为反向计分题，总分为26～182 分， 得分越高表明受试者的心理资本水平越高。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.940。

1.2.4 患者积极度量表（Patient Activation Measure-13, PAM-13） 由Hibbard 等[24]于2004 年开发，用于评估慢性病患者自我管理的知识、技能及信心，量表总Cronbach α 系数为0.810。 本研究采用美国机构Insignia Health 授权使用的中文版量表， 量表总Cronbach α 系数为0.882[25]。该量表包括认知（2 个条目）、技能（6 个条目）、行动（3 个条目）和信念（2 个条目），共4 个维度13 个条目。从完全不同意至完全同意分别赋值1～4 分，0 分表示不适用。 原始得分为0～52 分， 采用Insignia Health 提供的评分转换表标准化为0～100 分， 并得到患者积极度水平分布。 其中，处于第1 水平的患者多被动接受护理，尚未意识到主动的患者角色所发挥的重要作用； 处于第2 水平的患者虽意识到自己是疾病管理的关键角色，但缺乏足够的知识和信心以管理自身疾病； 处于第3水平的患者已开始采取行动， 但可能缺乏充足的信心和相关技能以坚持行为； 处于第4 水平的患者知识、技能和信心储备较为充足，但当面临压力或危机之时无法维持这些行为，仍需额外支持[24]。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.880。

1.3 资料收集方法 本研究采用问卷调查法，由研究者本人发放问卷。首先，采用统一指导语向受试对象说明研究目的、意义、问卷填写方法及注意事项，承诺所有资料将被严格保密， 获得其知情同意并签署知情同意书后发放问卷。 问卷调查采用无记名方式进行，由患者独立填写。 无法自行填写者，由研究者使用客观语气逐条读出问卷条目及选项， 并根据患者回答如实填写，填写过程中患者如有疑问，应当场予以解答。 问卷填写时间控制在15～30 min，所有问卷当场收回，并核实是否存在漏填或错填项。共发放问卷310 份，回收有效问卷304 份，有效回收率为98.1%。

1.4 统计学方法 采用Excel 2019 双录入数据，采用SPSS 25.0 和AMOS 23.0 分析数据。 计数资料采用频数和构成比描述； 符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述。 采用Pearson 相关分析检验领悟社会支持、心理资本与患者积极度的相关性。采用AMOS 23.0 构建结构方程模型， 采用最大似然法进行参数估计， 并采用Bootstrap 法进行中介效应检验，抽样次数为2 000 次。 检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 304 例脑卒中恢复期患者， 年龄（58.82±13.35）岁；其中男175 例（57.6%），女129 例（42.4%）；多为已婚，264 例（86.8%）；居住地：城市159 例（52.3%），城 镇67 例（22.0%），农 村78 例（25.7%）；文化程度：小学及以下58 例（19.1%），初中98 例（32.2%）、高中/中专92 例（30.2%），大专及本科43 例（14.1%），硕士及以上13 例（4.3%）；工作状况：非在职166 例（54.6%），在职138 例（45.4%）；医疗付费方式多为医疗保险，288 例（94.7%）；家庭人均月收入：＜2 000 元20 例（6.6%），2 000～3 999 元77 例（25.3%），4 000～5 999 元107 例（35.2%）6 000～7 999元59 例（19.4%），＞8 000 元41 例（13.5%）；卒中类型以缺血性居多，217 例（71.4%）；病程：2 周至1 个月90 例（29.6%），＞1 个月～≤2 个月68 例（22.4%），＞2 个月～≤3 个月68 例（22.4%），＞3 个月～≤6 个月78 例（25.7%）；216 例（71.1%）有 合 并 症；238 例（78.3%）接受康复治疗；日常生活活动能力：完全自理9 例（3.0%），基本自理96 例（31.6%），需要帮助120 例（39.5%），依赖明显63 例（20.7%），完全依赖16 例（5.3%）。

2.2 本组脑卒中恢复期患者领悟社会支持、心理资本及患者积极度的得分情况 本组脑卒中恢复期患者领悟社会支持、心理资本及患者积极度总分分别为（60.17±10.26）分、（119.50±21.34）分、（53.03±10.92）分。量表各维度得分见表1。采用Insignia Health 提供的评分转换表得到患者积极度水平分布情况如下：第1 水平109 例（35.9%）；第2 水平89（29.3%）；第3 水平82 例（27.0%）；第4 水平24 例（7.9%）。

表1 本组脑卒中恢复期患者领悟社会支持、心理资本及患者积极度的得分情况（n=304，±S，分）

表1 本组脑卒中恢复期患者领悟社会支持、心理资本及患者积极度的得分情况（n=304，±S，分）

项目社会支持总分家庭支持朋友支持其他支持心理资本总分自我效能韧性乐观希望患者积极度原始总分患者积极度标准化总分认知技能行动信念条目数12 4442 677661 3 13 2632得分范围30～81 9～28 5～28 6～28 66～163 11～46 10～46 15～42 11～41 25～50 35.5～84.8 4～8 10～24 6～12 2～8得分60.17±10.26 21.58±3.78 18.85±4.76 19.73±4.20 119.50±21.34 30.40±7.07 29.60±6.87 30.61±5.70 28.89±7.13 37.39±5.20 53.03±10.92 6.46±0.90 17.07±2.96 8.40±1.52 5.46±1.24条目均分5.01±0.86 5.40±0.94 4.71±1.19 4.93±1.05 4.60±0.82 4.81±1.19 4.23±0.98 5.10±0.95 4.81±1.19 2.88±0.40 4.08±0.84 3.23±0.45 2.84±0.49 2.80±0.51 2.73±0.62

2.3 本组脑卒中恢复期患者领悟社会支持、心理资本与患者积极度的相关性分析 Pearson 相关分析结果显示， 本组脑卒中恢复期患者领悟社会支持总分与心理资本总分呈正相关（r=0.451，P<0.01）；领悟社会支持总分、 心理资本总分与患者积极度总分均呈正相关（r=0.451、0.578，均P<0.01）。 见表2。

表2 脑卒中恢复期患者领悟社会支持、心理资本与患者积极度的相关分析（n=304，r）

2.4 心理资本在脑卒中恢复期患者领悟社会支持与患者积极度间的中介效应分析 采用Harman 单因素检验对领悟社会支持、 心理资本与患者积极度的全部测量项目进行有无旋转的探索性因素分析，结果显示，共提取出11 个特征值＞1 的公因子，第1个公因子对总变量的解释率为29.46%，低于临界值40%，表明研究数据不存在严重的共同方法偏差[26]。

以领悟社会支持为自变量、 心理资本为中介变量、患者积极度为因变量，采用AMOS 23.0 构建结构方程模型，见图1。 采用最大似然法进行参数估计，结果显示，各项拟合度指标为：χ2/df=2.163，拟合值数（Goodness of fit index, GFI）=0.952，调整的拟合度指标（Adjusted-goodness-of-fit index,AGFI）=0.922，比较性拟合度指标（Comparative fit index,CFI）=0.957，非规范拟合度指标（Tucker-Lewis index,TLI）=0.942，增值拟合度指标（Incremental fit index, IFI）=0.957，近似均方根误差（Root mean square error of approximation,RMSEA）=0.062，均在可接受范围内[27]，表示模型拟合度良好。模型显示，领悟社会支持对心理资本有正向预测作用（β=0.586，P＜0.001），领悟社会支持对患者积极度有正向预测作用（β=0.312，P＜0.001），心理资本对患者积极度有正向预测作用（β=0.558，P＜0.001），心理资本在领悟社会支持与患者积极度之间存在部分中介效应， 中介效应为0.586×0.558=0.327，总效应值为0.327+0.312=0.639，中介效应占总效应的51.2%。 变量间相互效应见表3。

3 讨论

3.1 本组脑卒中恢复期患者领悟社会支持、心理资本处于中等偏上水平，患者积极度处于较低水平

本研究结果显示， 本组脑卒中恢复期患者领悟社会支持总分为（60.17±10.26）分，与量表总分中间值48分相比，处于中等偏上水平，高于夏昉等[28]的研究结果，但略低于刘倩等[29]的研究结果。 原因可能与样本量不同、疾病严重程度不同有关。本组调查对象多来源于康复医学科， 患者可得到更全面的照护与更专业的康复管理， 医护人员及家属对患者的康复治疗情况更为重视，故患者感知到的社会支持也更多；此外，本组调查对象的纳入标准为“发病后伴有肢体、吞咽或语言等方面的功能障碍”，患者病情较重且日常生活自理能力较差， 沉重的疾病负担可能给患者带来生理和心理压力， 一定程度上限制了患者与外界的沟通交流，进而影响其对社会支持的感知程度，致使其无法充分利用社会支持。

本组脑卒中恢复期患者心理资本总分为（119.50±21.34）分，与量表总分中间值104 分相比，处于中等偏上水平，与庞晨晨等[23]研究结果相近。 可能原因为本组研究对象均来源于浙江省某三级甲等医院，医护人员具备一定权威， 患者相信先进的康复治疗技术和医护人员的专业能力， 对康复治疗持积极态度；但脑卒中致残率、复发率较高，患者康复历程漫长并伴有终身复发的风险， 可能增加患者的心理负担，影响其自我效能、韧性、乐观及希望等积极心理品质的充分激发，故心理资本处于中等偏上水平。

本组脑卒中恢复期患者积极度总分为 （53.03±10.92）分，且患者积极度处于第一水平（35.9%）和第二水平（29.3%）的患者占比较大，表明本组脑卒中恢复期患者积极度总体处于较低水平，患者积极度水平分布情况与吴蕾等[7]研究结果相似。 分析原因可能为：（1）本组研究对象以中老年患者居多，受传统就医观念影响， 患者更倾向于 “家长式护理模式”，多被动接受治疗和照护，患者对疾病的了解程度及对参与疾病管理的重视度不足。 （2）脑卒中危险因素众多，需全方位综合管理，患者可能缺乏专业的自我管理技能，难以坚持长期的康复锻炼。（3）脑卒中病程长且康复治疗费用高昂，沉重的疾病和经济负担可能影响患者参与疾病管理和康复锻炼的积极性。

3.2 领悟社会支持对心理资本有直接预测作用，领悟社会支持、心理资本对患者积极度均有直接预测作用 本研究结果显示， 领悟社会支持对心理资本有正向预测作用（β=0.586，P＜0.001）。 脑卒中患者因遗留肢体、语言等功能障碍，社会活动普遍减少，容易产生病耻感和孤独感。 领悟社会支持对个体心理状态具有积极的保护作用[30]，领悟社会支持水平越高， 患者对外界的开放性越高， 越能将领悟到的理解、尊重与爱转化为积极的心理资源（即心理资本）。领悟社会支持对患者积极度有正向预测作用（β=0.312，P＜0.001）。 领悟社会支持反映了患者对社会支持的评估，能影响患者的社会支持利用度[10]，领悟社会支持水平越高，患者越可能主动寻求帮助，利用有效资源应对疾病相关问题；其次，家人、朋友等的陪伴与支持作为患者的精神支柱，能让患者体验到安全感，缓解患者负性心理， 增强患者参与脑卒中管理的动机与信心，进而提高患者积极度水平。

心理资本对患者积极度有正向预测作用（β=0.558，P＜0.001），个体在面临压力性事件时，会寻求各种资源以维持良好的身心状态， 心理资本作为患者的积极心理资源，对压力有缓冲作用，可平衡患者正负性情绪，并激发患者的个人潜能[10]。 心理资本水平越高，患者抗压能力越强（韧性），更愿意选择具备挑战性的康复任务， 即使遇到阻碍也会投入精力以实现目标（希望），并能始终对疾病预后作出积极评价，认为成功触手可及（乐观），这种积极的认知能增强患者应对疾病的信心（自我效能），推动患者主动参与脑卒中管理，因此患者积极度水平也越高。

3.3 心理资本在脑卒中恢复期患者领悟社会支持与患者积极度间起部分中介作用 本研究结果显示， 脑卒中恢复期患者心理资本在领悟社会支持和患者积极度间起部分中介作用，中介效应值为0.327，中介效应占总效应的51.2%， 表明社会支持不仅能直接影响患者积极度， 还可通过心理资本间接影响患者积极度。领悟社会支持水平较高的患者，能体验到更多来自家人、 朋友及其他社会群体的理解与支持，因而产生安全感与归属感，直接缓解患者的负性心理，增强患者参与脑卒中管理的信心，促进患者积极度水平的提升。当患者的安全、归属等较低层次的需求得到满足时，便会追求更高层次的目标，以满足其自尊和自我实现的需求， 这将促使患者主动寻求可利用的社会支持性资源， 并将其转化为积极的心理资源（即心理资本），心理资本作为内在动力，可影响患者对外在行为的控制， 进而提高患者积极度水平，促使患者自我管理行为的产生。

基于上述结果， 提示护理人员在对脑卒中恢复期患者开展患者积极度干预时，一方面，应充分调动患者的社会支持网络，鼓励患者的家人、朋友等向其表达更多的关心与支持， 以满足患者的多元化社会需求，同时注重患者社会支持领悟能力的培养，例如组织院内病友团体活动， 引导患者主动表达情绪并寻求帮助。另一方面，可结合心理资本干预提高患者的心理资本水平，例如开展主题教育讲座、正念认知训练、回忆成功经历、目标分解等，提升患者的自我效能、韧性、乐观及希望水平，以进一步提升患者积极度水平。

4 本研究的局限性

本研究采用便利抽样法， 仅选取浙江省1 所三级甲等医院的脑卒中恢复期患者展开调查， 样本缺乏代表性，一定程度上限制了研究成果的可推广性；且本研究为横断面调查研究， 无法推断各变量间的因果关系；另外本研究仅纳入了领悟社会支持、心理资本两个积极的心理社会影响因素。 今后可进一步开展大样本、多中心的纵向调查研究，以验证本研究结果，并纳入更多相关的积极心理社会变量，深入探讨各变量与患者积极度的关系及作用机制。