精准护理内涵及其对护士的角色要求与机遇挑战

谢婵娟，熊静，谌永毅，张京慧，李小燕，王泽友

（1.中南大学湘雅医院a.临床护理学教研室，b.口腔颌面外科，c.胸外科，湖南 长沙 410000；2.中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院/湖南省肿瘤医院 护理部，湖南 长沙 410000；3.中南大学湘雅二医院 检验医学科，湖南 长沙 410000）

2015 年1 月，美国总统奥巴马提出通过尝试收集患者的基因组学和其他分子信息， 根据患者个人特质，量身定制个性化的医疗健康干预服务的“精准医学”的倡议[1]。 该计划是随着个体化医疗保健服务的发展、人类基因测序技术的革新、生物医学分析技术的进步及大数据收集和分析工具的出现而发展起来的一种新型医学概念与医疗模式[2]。 精准医学模式将整合个人基因、 环境和生活方式等个体化差异的作用，使疾病的预防、治疗和护理由群体化向个体化转变，在促进人类健康和经济发展、减少医疗负担方面作用显著[3-4]。 精准医学的背景下，精准护理的核心是以患者需求为导向的护理， 通过建立患者个性化的健康数据库， 形成更多可能会影响护理方法的电子化健康工具，有利于未来的护理研究；利用现有的大量数据库，掌握数据分析的工具与方法，对数据进行分析， 进而为护士做出更有利于患者健康结局的决策服务； 将传统的护理方式转变为根据个人行为、生理、环境和病史等数据资料进行个性化精准护理， 实现疾病人群为中心的临床决策到患者个体为中心的临床决策[5]。 作为精准医学领域中不可或缺的一个群体， 护士在健康促进和健康管理中起到至关重要的作用。 为了以最安全、经济、有效的医疗服务为患者提供健康管理[4]，研究者已经将精准健康技术整合到临床护理中，在癌症护理、康复护理和慢性病管理和症状管理等领域进行了研究[6-8]。 笔者将从精准护理的概念和内涵、精准护理理论体系、精准护理护士的角色、精准护理护士的准入要求、精准护理护士面临的机遇与挑战进行阐述， 为促进我国精准护理专科的建设和高质量精准护理人才培养提供参考意义。

1 精准护理的概念和内涵

1.1 精准护理的概念 精准护理的提出至今发展不到十年时间， 随着对精准护理的精度和深度不断深入了解和探讨， 其概念也在不断发展变化和完善中。 2015 年，Yuan[9]指出精准护理是指一种以现实数据为重要依据，发现患者护理问题出现规律，预测护理风险因素，以循证为基础采取针对性、个体化和准确的护理措施， 进而预控和减少患者健康问题的一种现代化护理管理模式。 2017 年，Fu 等[10]认为精准护理是依托于精准医学和精准健康理念， 护士对患者进行精确表型分析或表型深分析， 在适当的时间针对合适的患者进行准确的护理实践， 以达到治疗效果的最大化。2018 年，刘锁霞等[11]从人本底蕴的角度出发， 指出精准护理是一项全新护理科学发展的趋势，需从个人的基因、疾病型态、性别、微生物反应体质、生活型态、家庭、种族、社会文化因素等个别差异，提供最适配的护理处置，在实施精准护理时，除了依据相关研究文献的证据等级、效度、影响程度等，还需了解研究对象的个别性差异、基因、生物、家庭、社会、文化等人文因素。 2020 年，广东省精准医学应用学会对精准护理给出了更全面、 更规范的定义， 在其他学者的基础上增加了人工智能和全生命周期整合医疗的范畴， 指出精准护理是在护理学发展进程中，通过多学科合作，应用包括基因组学技术在内的生物组学技术、互联网技术、大数据技术及人工智能技术等先进技术， 对个体至群体层面的表型特征（如症状、体征和疾病等）的生物组学层面、环境暴露层面和生活方式层面的因素进行分析， 为护理对象提供全生命周期的精确、准时、个体化的整体护理服务，以期以最安全、最有效、最经济的方式促进个体和群体的舒适和健康[12]。 目前我国一直延用广东省精准医学应用学会提出的精准护理体系， 暂未形成新的理论体系。

1.2 精准护理的内涵 精准护理理论上的内涵可以依照护理学的内涵从人、环境、健康、护理4 个层面进行分析。在精准护理中，对护理对象的“人”的认识应从个体层面精细至基因层面， 延伸至家庭和家族层面、拓展至同一表型的社会群体层面。精准护理对“环境”的认识不仅重视内在的生理、心理环境因素的评估， 更重视影响表型的外在自然和社会环境因素的评估， 强调环境对人现存及前瞻性的影响作用。 精准护理对“健康”的认识表现为更全面审视潜在的健康风险，关注到个体和群体身、心、社、灵健康需求。 精准护理对“护理”的认识为最大化为生命全过程涉及的个人、家庭、家族及社会群体创造促进健康的条件，实现个体和社会健康效益的最优化[12]。

精准护理学术上的内涵可以概括为以下4 个方面[13]：（1）精准识别标志的应用。 护理研究者探求个体基因、环境和行为的机制，可为患者疾病和治疗应对提供基因方面精准的照护。（2）精准确定护理干预目标。 精准护理通过准确构建疾病或症状的预测模型，有效评估疾病风险，便于给予患者个性化精准管理。 （3）精准设计护理干预内容。 精准护理从个性化需求方面挖掘患者疾患的解决突破口， 通过精准设计，使干预更具科学性、实用性与针对性。（4）信息助力护理干预精准实施。 精准护理基于循证临床实践指南的科学指导，以患者为中心，精确识别概念之间的关系，采用规范的信息系统框架，提高信息精准，支持精准健康。 明确精准护理的内涵对培养精准护理专科护士、 开展精准护理科研和教学培训奠定了基础。

1.3 精准护理的体系框架 随着精准医学的研究和推广的逐步深入，精准护理体系构建也逐渐完善。精准护理通过整体护理模式[12]，应用在以恢复健康和健康促进为目的的全生命周期照护，个人、家庭、群体、社会照护和身、心、社、灵照护中。 通过精准护理程序并融合了护理学、基础医学、临床医学、医学工程、计算机科学等学科的知识与技术，依托相应学科的发展而发展。该体系框架涵盖学科广，将精准护理的内涵与精准护理程序进行融合，根据评价效果，不断调整护理方案， 建立人-环境-健康-护理的评估、计划、诊断、实施和评价生态闭环系统，满足身、心、社、灵的健康和健康促进需求，建立全生命周期的整体护理管理流程。

2 精准护理护士的角色和职能

2.1 护士是实施精准医学的合作者 精准护理是精准医学的一个分支，在精准医学的实施过程中，对护士的要求也越来越高， 护士除了具备过硬的基本护理操作技能外， 必须还要具备在临床实践中正确地使用基因组信息指导诊断、治疗和护理的能力。随着精准医学不断发展， 护士对精准医学的贡献越来越显著，主要表现在以下4 方面：（1）支持以基因组学为重点的高级临床注册护士的实践、 研究和教育工作；（2）获得关于疾病生物学知识、风险评估、治疗效果、药物安全和自我管理新的方法；（3）改进与其他医疗数据相结合的基因组信息的资源和系统；（4）倡导患者和家庭利益，公平地获得基因组保健资源[14]。护士作为跨学科卫生保健团队中一个最基本的角色，是保证精准医学实施的重要组成成员，在多学科合作、科研团队合作、健康照护合作中起到至关重要的作用[5]。

2.2 护士是精准医学专科领域的传播者 长期以来，患者健康教育一直是护理工作的重要组成部分[15]。护士是连接患者和医生的桥梁和纽带， 患者的健康促进和医疗卫生保健政策的实施都需要护士共同参与落实[16-17]护士作为精准医学中传播者的角色，主要有2 层含义。护士作为精准医学的专业技术人员，有责任和义务向患者及其家属做好“精准护理”和“精准医学”的解释工作。 精准医学处于起步阶段，精准护理是基于精准医学衍生出来的一项全新的护理学科，在我国发展还不成熟，护士应及时采取有效行动进行基因谱学相关知识的健康教育， 保障患者及其家属公平享有精准护理的权利并接受精准护理，使精准医学造福大众； 护士有能力对护理同行起到模范和教育的作用。 美国护士认证中心（American Nurses Credentialing Center）提供的高级遗传学护理认证为广大护理人员积极学习精准护理和精准医学的知识提供了无限的动力。 我国已成立了广东省精准医学应用学会， 并已逐步开展精准护理专科护士培训， 因此我国有望通过继续教育或学历教育在高等院校培养精准护理方向的临床护士， 使精准护理从临床进入社区与家庭。

2.3 护士是促使精准医学壮大的改革者 为了给患者提供更优质的护理服务， 护理领导力是每个护士必备专业技能之一[18]。 有学者曾对领导与管理进行过明确区分， 二者的区别主要在于： 管理重视现在，强调决策、指挥、治理及控制，通过层级和系统发挥作用，具有一定的强制性；领导面向未来，强调为下属提供方向并进行引导， 通过个人和文化发挥作用，以此来推动变革[19]。 我国目前正通过科技创新推动精准医学的发展，护士在其中的作用不容忽视[20]，随着规范化培训和资格认证， 精准护理执业护士也是未来发展趋势，为我国实现“健康中国2030”规划纲要，保障人民健康，提高健康水平，改善健康公平产生积极影响。

2.4 护士是推动精准医学发展的研究者 随着精准医学的到来，护士也需要付出努力学习相关知识，并与医生合作，使患者处于最佳健康状态，以最大限度地发挥精准医疗的潜力[21]。 精准医学的研究自然离不开护理团队，护理科研可以联合多学科（例如：临床医学、基础医学、药学、公共卫生学、卫生管理学等学科），用新的研究方法或数据分析方式配合精准医学开展精准护理科研， 采集大数据， 开展社会调查、家谱调查，以及基因治疗的社会研究，拓展肿瘤护理、患者用药安全护理、健康教育、症状控制等研究领域，并采用质性研究方法开展护士法、护理伦理等课题研究， 为提高护理服务质量提供有力的循证依据，也为临床共同决策提供支持[11]。 国外精准护理护士在疼痛、淋巴水肿、睡眠障碍和认知障碍等症状管理实践方面已有大量研究， 我国目前还处于初步发展阶段。

3 精准护理护士的准入要求

根据国外遗传咨询师的培训、认证评估系统，结合我国国情[22]，精准护理专科护理人员应具备基本的知识和能力包括但不限于以下要求[12]：取得护士执业资格证书；能与多学科团队合作，提供或帮助护理对象获得遗传与基因组学的相关资源、 服务和支持的能力； 有将特定的遗传与基因组学知识融入到护理实践的理念和能力；提供咨询，能根据不同特点或不同的护理对象选择合适的沟通方式进行信息告知和健康教育， 具有帮助护理对象进行护理决策的能力； 能在健康记录中识别相关的基因和生物标志物、 环境和生活方式方面的信息； 能绘制家庭系图谱，进行个人和家庭健康史风险评估；具备实践循证护理、 发展精准护理研究和推进精准护理研究进行成果转化的能力；能与多学科团队合作，提升运用生物信息学、大数据、互联网、人工智能等先进技术实施精准护理的能力；能保护护理对象的合法权益，推动精准护理相关法律法规、规章制度、伦理规范的形成。 相对于传统护理，精准护理更注重护理方式、方法、细节、质量和效果，且精准护理专科护士对理论知识和实操能力要求高。

4 精准护理护士面临的机遇与挑战

4.1 精准护理护士面临的机遇 在精准护理层面，精准医学的创新之处是对患者长期护理结果的定位。随着大数据和医学信息网络平台的建立，护理人员可以从患者的遗传构成、 行为方式、 生活方式出发，为其定制个体化治疗计划，做出符合患者个体需求的护理决策，依赖于科学技术手段（智能手机、可穿戴设备、电子病历、医学信息网络平台等）对其进行长期追踪和随访。 精准医学为护士加强于患者的沟通和提升护士教育以及专业能力提供机会[23-25]。有别于常规护患沟通， 精准护理针对患者病理状态的沟通方面，对基因测试和临床使用的解释、在整个测试和对治疗预期中对患者的宣传与支持、 对患者的长期监测以及对患者决策的支持、 关注患者的家庭以及个体化护理方式有重大意义。 在护理教育及专业能力的提升方面， 护士理解和解释遗传和基因组学的能力、解决遗传和基因组学检测中涉及的伦理、法律和社会问题、 进行遗传咨询和临床试验作用明显[26]。 精准护理围绕着患者全生命周期健康管理的角度考虑，大大缩短了医疗成本，为患者缩短了治疗时间与治疗周期。作为护理人员，应该认清自身在精准护理中的定位及发挥的作用，善于抓住机遇，适应精准医学发展的潮流，促进我国精准护理的发展。

4.2 精准护理护士面临的挑战 精准医学情况下的信息技术是以大数据、多中心、云计算、网络化为特征的，其数据涉及方方面面，包括各种组学技术、代谢及信号通路、标志物研究、计算机生物学、基因组学、蛋白组学、代谢组学、药物组学、转录组学、高通量图像分析、人类分子遗传学、人类组织库、整理医学生物学、蛋白表达谱及系统生物学等方面[27]，错综复杂且信息量巨大，必须以人工智能方式、辅助决策方式才能服务于临床[28]。 在享受数据共享的同时，建立良好的个人信息隐私保护机制及保护研究参与者的新方法亟待解决。因此，我国在建立医疗大数据库，实施精准医学时，要制定规范采集、存储、管理、共享机制，建立名词标准化，病例标准化及数据标准化临床科研一体化的护理病历， 高效结合数字化人体与临床肿瘤护理， 使大数据的精准分析落地于临床护理实践。目前精准护理护士准入要求较高，精准护理技术发展基础和专业发展基础还处于起步阶段， 我国尚未形成标准化精准护理专科护士培训体系，精准护理专科护士人数较少，精准护理在各个医院进行大规模推广应用时机还未成熟。