加温湿化高流量鼻导管通气护理干预对NICU早期早产儿的影响

任丽,张小利,宗钰桦

(许昌市中心医院 NICU,河南 许昌 461000)

早期早产儿是指于怀孕28～32周出生,体重不足2 500 g,身长<47 cm的活产婴儿。相关数据显示,我国每年约出生2 000万新生儿,早产儿约150万,占比较大[1]。早期早产儿呼吸系统尚未发育成熟,出生后易出现进行性呼吸困难、呼吸暂停、呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭等呼吸系统疾病,严重时危及生命。机械通气是临床常用辅助治疗手段,能有效改善机体气体交换,维持肺泡通气量,满足机体氧合作用需求。经鼻持续气道正压通气(transnasal continuous positive airway pressure ventilation,NCPAP)为常用治疗方式,是传统撤机后过渡的辅助通气模式,但也存在腹胀、鼻损伤等不良事件[2]。加温湿化高流量鼻导管通气(humidified high-flow nasal cannula ventilation,HHFNC)为新型无创辅助通气模式,具有装置简便、舒适度高、损伤小等优势[3]。本研究选取在NICU住院的81例早期早产儿为研究对象,探索HHFNC的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2020年3月至2022年3月在许昌市中心医院NICU接受治疗的81例早期早产儿作为研究对象,依照护理干预方案分对照组(40例)和观察组(41例)。两组一般资料均衡可比(P>0.05),见表1。本研究经许昌市中心医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 早期早产儿(胎龄28～32周);准备拔出气管插管接受无创辅助呼吸;凝血功能正常;家属对本研究内容知情,自愿签署知情同意书;临床资料完整。

1.2.2排除标准 宫内感染性肺炎、肺出血;先天呼吸道畸形;重度窒息;染色体异常;先天性膈疝;食道闭锁;先天性心脏疾病;家属放弃治疗;转院或死亡。

1.3 方法

1.3.1对照组 接受NCPAP护理干预。使用美国Covidien生产的科曼呼吸机。参数设置:初始调节氧流量4～8 L·min-1,吸入氧浓度为21%～100%,呼气末正压4～6 cmH2O。

1.3.2观察组 接受HHFNC护理干预。仪器与对照组一致,区别在于参数设置:初始调节氧流量2～8 L·min-1,吸入氧浓度为21%～100%,呼气末正压3 cmH2O加温湿化器温度34～38 ℃,湿度80%～100%。(1)通气护理干预中体位护理。患儿机械通气期间保持平卧位,可抬高上半身15°～30°,在肩下垫水枕,以促使患儿颈部轻度仰伸,从而保持呼吸道通畅。(2)通气护理干预中保温处理。因早产儿体温调节中枢尚未发育完善,散热快,应注意做好保暖工作,可将其置于暖箱内或远红外辐射床上保暖,必要时可使用高档暖箱进行加温保暖(根据患儿孕周、体重等设置箱温),体温维持36.5～37.5 ℃,每4 h监测 1次。(3)通气护理干预中病情观察。在通气过程中严格监测生命体征,每小时记录血压、血气、心率等指标,出现病情变化时随时记录并告知医生。保持血氧饱和度(oxygen saturation,SaO2)为88%～93%,超出范围时需及时调整氧流量。(4)通气护理干预中吸痰护理。HHFNC湿化作用良好,能避免水分流失、分泌物聚集、气道变冷,患儿通气期间痰液相对稀湿,在吸痰操作前应充分进行评估,然后进行操作,以避免盲目操作刺激患儿诱发并发症。吸痰操作事项:吸痰负压需<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa ),每次持续时间<15 s,过程中注意患儿病情变化,若出现发绀、SaO2降低等情况,立即停止操作,待好转后再进行。(5)通气护理干预中并发症预防。①护理人员在护理干预过程中应严格手消毒,并尽量集中进行护理操作,行有创操作时严格执行无菌操作流程,护理干预过程中关注患儿皮肤完整性,加强褶皱处、臀部等部位的皮肤护理,避免因皮肤破损引起感染。②注意防护腹胀,在通气期间可留置胃管,并给予胃肠减压,注意观察操作是否有效。③定期巡视,注意管道间连接是否紧密,鼻导管与鼻腔连接紧密性,避免脱出。若松动,及时固定;若装置报警,立即查找原因并处理,同时定期加水,以保持湿化灌内水量充足,按时倾倒管道内冷却的湿化水,以减少气流阻力,保持管道通畅。(6)其他方面。护理干预过程中若遇到患儿哭闹,适当给予安慰,病情允许下给予抚触、拥抱等,尽量减少镇定药物使用,以避免抑制患儿自主呼吸,还需做好家属宣教工作,充分讲解疾病及治疗相关知识,并给予心理干预。

1.3.3停通气指征 (1)停无创通气指征。对照组在呼气末正压<4 cmH2O,吸入氧浓度<30%,无呼吸暂停、心动过缓时停用。观察组在初始调节流量为2 L·min-1,吸入氧浓度<30%,无呼吸暂停、心动过缓时停用。(2)有创通气指征。①患儿反复呼吸暂停(1 h内呼吸暂停发作>2次),经无创通气干预无效。②吸入氧浓度>60%,动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)<50 mmHg。③动脉二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide in arterial blood,arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)>60 mmHg伴pH值<7.0。符合上述任一条件即可改为有创通气。

1.4 观察指标(1)临床护理干预情况。撤机失败率、呼吸暂停次数、无创辅助通气时间、总用氧时间、达足量喂养时间、需有创通气时间、喂养不耐受率、住院时间。(2)血气指标。PaO2、pH值、SaO2、PaCO2。使用上海涵飞医疗器械有限公司提供的血气分析仪(美国GE公司,型号GEMPremier3)检测。(3)并发症。统计两组鼻损伤、腹胀、支气管肺发育不良、肺气漏综合征、坏死性小肠结肠炎、脑室周围-脑室内出血等发生情况。

2 结果

2.1 临床护理干预情况两组撤机失败率、呼吸暂停次数、无创辅助通气时间、总用氧时间、需有创通气时间、住院时间比较,差异无统计学意义(P>0.05),观察组达足量喂养时间较对照组短,喂养不耐受率较对照组低(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床护理干预情况比较

2.2 血气指标护理干预2 d后,两组PaO2、pH值、SaO2、PaCO2均改善,且观察组PaCO2较对照组低(P<0.05),但组间PaO2、pH值、SaO2比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组血气指标比较

2.3 并发症观察组鼻损伤、腹胀发生率较对照组低(P<0.05),组间支气管肺发育不良、肺气漏综合征、坏死性小肠结肠炎、脑室周围-脑室内出血发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

近年,随着早期早产儿出生率升高,呼吸暂停、呼吸窘迫综合征发生率随之提升。机械通气作为临床重要治疗方法,能有效改善患儿通气状态,缓解低氧缺氧状况。NCPAP为早期改善患儿通气的技术,主要使呼吸道保持扩张状态,通过充分扩张气泡,促进气体交换,从而改善通气效果,促使临床症状缓解。但近年有研究发现,NCPAP的疗效虽然得到临床肯定,但其装置存在较多不足,如鼻塞与鼻腔不相称、不易固定等,且易出现鼻中隔损伤、鼻黏膜受压坏死、表皮破损等并发症,患儿舒适度低、依从性差,增加喂养不耐受发生风险,甚至导致坏死性小肠结肠炎发生[4-6]。随着机械通气技术进步,临床逐渐关注HHFNC在呼吸系统疾病治疗中的效果。本研究结果显示,相较于NCPAP,早期早产儿接受HHFNC护理干预,能缩短达足量喂养时间,减少喂养不耐受,降低并发症发生风险,且对患儿通气功能的改善作用相当。HHFNC通气中使用的双鼻塞鼻导管无需密闭,通过对患儿输入加温湿化混合氧,能有效改善通气状态,且气流量较高,能减少肺内无效腔,并能产生一定的呼气末气道正压,为患儿提供类似于NCPAP作用的气道正压,避免肺泡萎陷,促进肺容量恢复,同时,HHFNC不影响喂养,能为亲子接触创造良好条件,有助于患儿早期喂养,改善营养状态[7-8];对气体进行加温湿化,可减少患儿水分、热量丧失,减少或避免气道黏膜纤毛损伤,通气中使用的鼻导管接口更加柔软轻便,固定简便,能为患儿挑选合适型号的鼻塞,减少鼻损伤[9-10]。

血气指标是评估机体肺换气、氧代谢、酸碱平衡等状态的重要指标。本研究结果显示,两种通气方式均可促进NICU早期早产儿PaO2、pH值、SaO2、PaCO2改善,但接受HHFNC护理干预的患儿PaCO2改善效果更为显著。HHFNC通过鼻导管持续为患儿输入高流量气体,能帮助其恢复肺容量,增加肺泡通气量占比,提升肺换气功能,促进二氧化碳呼出,减少二氧化碳重吸收、解剖无效腔,纠正低氧血症,同时,在高流量气体冲刷下,无需扩张患儿鼻咽部,有利于降低吸气阻力,减少呼吸做功,缓解呼吸肌疲劳,维持呼气末肺泡稳定性,提高肺氧合功能,纠正机体低氧状态[11]。

综上所述,HHFNC具有装置简便、易操作、舒适度高、安全性好等优势,应用于NICU早期早产儿,能有效改善血气指标,减少并发症。