基于加速康复外科理念的围手术期管理在降低患者深静脉血栓发生率中的作用

齐慧,石红英,曹艳华,韩凤珠

(1.商丘市第一人民医院 a.外科;b.妇科;c.手术部,河南 商丘 476100;2.河南省肿瘤医院,河南 郑州 450003)

外科术后患者短期内需卧床休息,以便于伤口、免疫功能及部分生理功能的恢复,而长期卧床则影响下肢静脉血回流,导致下肢深静脉血液异常凝结,增加术后下肢深静脉血栓(lower extremity deep vein thrombosis,LDVT)风险[1]。LDVT属于外周血管疾病,具有潜在危害性,一旦血栓脱落可诱发肺动脉栓塞、脑血栓等危险事件,对患者生命安全造成极大威胁[2]。LDVT在不同外科术后发生率有差异,据调查,LDVT在骨折术后发生率约15.13%[3],在神经外科术后发生率约20.83%[4],在妇科手术中发生率约11.55%[5]。可见,积极降低外科术后LDVT风险对患者早期康复具有重大意义。目前LDVT被作为外科术后护理质量的评估项目之一,但受不同科室患者病情特征及护理难度差异的影响,大多患者在接受常规外科护理后LDVT风险仍难以把控。加速康复外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)是一种外科康复促进模式,最早由丹麦外科医生Henrik Kehlet提出,早期用于肠道手术患者中能够缩短患者胃肠功能恢复时间,减少术后并发症[6-7]。直至2015年,我国成立ERAS协作组,不同专业协会联合推出专家共识,推荐将ERAS用于外科术后康复中[8-9]。但国内各级医院实施开展ERAS的程度不一,大多研究得出的数据具有一定主观性,具体实际应用成果需进一步证实。本研究基于ERAS理念对外科术后患者展开管理,以LDVT发生率为主要观察指标,证实其实际临床应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2018年10月至2020年9月在医院接受手术治疗且在围手术期接受常规外科干预的200例患者纳入对照组,选取2020年10月至2021年9月在医院接受手术治疗且在围手术期接受基于ERAS理念实施围手术期管理的200例患者纳入研究组。(1)纳入标准:①择期手术或在相关科室完成手术治疗;②依从性好;③住院时间不少于7 d ;④术前检查凝血功能正常;⑤具有完整的围手术期临床资料。(2)排除标准:①既往有LDVT形成史或血栓疾病史;②合并肝硬化或肝功能衰竭;③患有急慢性全身性感染;④术前至少1个月内服用抗凝、抗血小板药物;⑤患有顽固性高血压;⑥患有下肢静脉曲张。

1.2 干预方法

1.2.1对照组 接受常规外科干预。术前准备:嘱患者术前12 h禁食,术前6 h禁水,嘱患者排空膀胱和肠道,遵医嘱进行术前血常规、凝血功能检查。术后护理:术后24 h内密切监测患者生命体征,密切监测重症患者术后生命体征直至病情稳定;术后遵循早期拔管原则,导尿管留置1 d后即拔除,最长不超过3 d;术后绝对卧床休息,具备下床活动能力患者,术后24 h协助其下床活动;对于骨折手术患者,术后2～3 d内调整床位为头高脚低30°,便于患者下肢功能训练;术后视情况给予营养支持,具备进食条件患者尽早恢复正常饮食;术后干预期间同步进行健康教育、心理疏导,出院前给予院外康复指导,出院后电话随访频次为术后3个月内,每月2次,术后3个月后,每月1次。

1.2.2研究组 接受基于ERAS理念的护理干预。(1)建立ERAS干预小组:由护士长领队,协同主管护师、责任护士组建干预小组,由护士长组织实施和质量监管,邀请相关科室医师进行培训。培训内容包括:ERAS理念、LDVT发病机制、危险因素、预防措施等,设定考核机制,所有组员需通过考核后进入临床工作。(2)制定ERAS干预计划:在国内外权威期刊检索“ERAS”“LDVT”等关键词,获取循证数据支持,汇总并分类循证数据后制定干预计划,从ERAS理念手术准备、术后管理、镇痛、多途径预防LDVT等方面进行干预,确定计划可行性与专业性后实施。(3)ERAS计划实施。①术前准备:术前6 h禁食,2 h禁水,术前2 h口服250～500 mL 50 g·L-1的葡萄糖口服液,在营养师指导下给予针对性饮食干预,预防术后无法进食导致的营养不良;术前12 h服用非甾体类抗炎药,术前30 min注射镇痛药物;对于术前便秘或排便困难患者,考虑给予机械灌肠;对于合并糖尿病、高血压等基础病患者,温水送服降糖、降压药;对于具备活动能力的患者,术前在护理人员指导性进行四头肌、踝泵运动,以促进下肢血液回流。②术后管理:术后即刻夹闭导尿管,监测患者术后24 h内排尿功能,若有尿意则打开尿管进行膀胱功能训练,初次排尿后即拔除尿管;待患者苏醒后,协助其试饮温水,1～3 h内每小时饮温水10～15 mL,若患者无呛咳且可正常饮水,4 h内给予浆膳食70 mL,若患者无不适,于30 min后增加膳食剂量至2倍,其间评估观察患者是否排气,首次排气后给予使用高纤维、高蛋白食物。③多途径预防LDVT:分别于术毕即刻、术后8 h及16 h遵医嘱为患者注射镇痛药物,术后24～48 h口服抗炎镇痛药物,期间按摩伤口及周围皮肤,加以冷敷方式镇痛,避免疼痛导致血流动力学异常;术后12、24、48 h评估患者凝血功能,对于血液高凝或有血栓危险因素患者,遵医嘱给予抗凝或抗血小板药物;术后控制患者体温在37 ℃左右,发热患者优先考虑物理降温,高热患者选择口服药物降温,低体温患者使用保暖毯、调节室温等方式改善体温,避免体温过低或过高对血流动力学造成影响;对于具备活动能力患者,术后主张早期活动,指导患者进行踝关节、膝关节伸屈运动,患者苏醒后第1天即可开始被动股四头肌伸缩和髋关节伸展运动,每次10～15 min,每日2～3次,根据患者运动耐量调整运动频次;苏醒后第2天即进行下肢伸展活动,每次20～30 min,每日2～4次,苏醒后第3～7天,在确保患者关节活动度>90°情况下,协助其进行下蹲、慢走等训练,注意训练强度,每次10～15 min,每日1次,根据患者耐受性调整运动频次。

1.3 观察指标(1)血栓弹力图(thromboelastogram,TEG):查阅患者病例资料,统计两组患者TEG参数,包括凝血反应时间、血凝块形成时间、最大振幅、α角,检测样本为术前、术后72 h时血浆,仪器使用TEG分析仪(安徽健朗医疗器械有限公司,JLT6000)。(2)LDVT发生率:查阅患者病例资料,统计两组患者术后3、5、7 d时LDVT发生率。LDVT评估标准[10]:①临床表现为患侧肢体突发肿胀,伴有胀痛、浅静脉扩张;②影像学检查示超声检测静脉腔内强回声、静脉不能压缩,或无血流等血栓征象。(3)康复时间:查阅患者病历资料,统计两组患者术后首次下床时间、首次排气时间、住院时间。

2 结果

2.1 临床资料两组患者临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 TEG参数两组患者在术后72 h时,凝血反应时间、血凝块形成时间相较于术前缩短,最大振幅、α角相较于术前增大,且研究组凝血反应时间、血凝块形成时间短于对照组,最大振幅、α角大于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者临床资料比较

表2 两组术后72 h TEG参数比较

2.3 LDVT发生率两组患者术后不同时间段LDVT发生率相比较,差异无统计学意义(P>0.05);研究组LDVT总发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 康复时间研究组患者首次下床、首次排气时间及住院时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组LDVT发生情况比较[n(%)]

表4 两组康复时间比较

3 讨论

LDVT属于外科术后常见并发症,其最严重的不良事件为引发肺动脉栓塞,据调查,LDVT导致急性肺动脉栓塞风险增加1.66倍,全因死亡率增加2.05倍,现已成为延长患者住院时间及导致预后不良的危险因素[11]。目前,针对外科术后LDVT的预防除抗凝治疗外,实施有效的护理干预仍发挥积极预防作用。常规外科护理一般要求围手术期长时间禁食禁饮,术后长时间卧床、制动,护理措施遵循经验和制度,反而导致术后康复时间延长,难以降低并发症风险。

ERAS理念是根据现有循证医学证据支持,实施多学科、多模式策略,对围手术期管理进行优化的康复理念,ERAS理念提倡缩短围手术期禁食禁饮时间、术后尽早下床活动,以减少围手术期并发症,缩短术后康复时间为主要目的[12]。国外研究已普遍证实ERAS理念用于外科术后的有效性,而国内对于ERAS的实施仍处于发展阶段。本研究为进一步证实ERAS理念在国内的实际应用价值,研究以术后LDVT为主要观察指标。本研究中,研究组患者在接受ERAS理念管理后,LDVT发生率降低,这说明基于ERAS理念实施围手术期管理有助于减少LDVT发生。这与ERAS理念中实施多模式策略有关,镇痛方面,术后苏醒期患者伴有不同程度疼痛,加重术后应激反应,导致血流动力学紊乱,间接影响凝血功能。ERAS理念计划从术毕即刻开始,分时间段实施多模式镇痛,有助于减轻术后应激反应,尤其对于开腹手术的大切口患者,能够减轻术后疼痛,减轻应激反应对血流动力学造成的影响[13]。体温方面,凝血酶活动最适温度为37 ℃,体温升高或下降均可导致凝血酶和酶促反应改变,对凝血功能造成影响。本研究ERAS理念计划中注重体温管理,术后受麻醉药物影响,大多患者易发生低体温,本研究根据当前循证研究数据支持,对术后低体温患者使用充气式保暖毯,能够改善苏醒期患者体温,减少术后寒颤、苏醒延迟发生[14-15]。早期活动方面,术后尽早活动是ERAS理念的核心,ERAS理念主张术后次日即展开下肢活动,即使不符合条件患者,术后仍主张尽早进行床上被动活动,以改善下肢血液循环,有助于促进下肢静脉血回流,避免发生血液瘀滞[16]。

本研究在评估血栓风险时尚未以传统方式进行凝血指标检测,而选用TEG作为观察指标,研究组在接受ERAS理念管理后,TEG各参数均得以改善。TEG能够全面提供凝血功能的动态过程曲线图,分析从初始血凝块形成、纤维蛋白原形成、血小板活化,直至血凝块纤溶的整个过程[17]。相比于目前研究中使用传统凝血功能检测,本研究通过测量TEG参数评估术后患者凝血功能更具全面性和客观性,研究数据也表明,ERAS理念用于外科术后患者中有助于降低血栓事件风险。总结上述结果得出,基于ERAS理念实施围手术期管理能够降低术后血栓事件风险,减少LDVT发生。

在证实ERAS理念预防术后LDVT的实际应用价值后,本研究将患者康复时间作为次要观察指标,实验数据指出,ERAS理念能够缩短术后康复时间和住院时间,这与相关研究结果一致[18-19]。ERAS理念未采纳传统护理的术前长时间禁食禁饮观点,而选择术前不同时间段,由营养师指导下进行饮食干预,这有助于预防术后营养不良发生,对早期康复具有一定意义;术后苏醒期即饮水,4 h内即开始进食,能够减轻肠麻痹和肠痉挛,促进术后排气排便[20]。本研究中,研究组患者住院时间虽短于对照组,但从两组整体数据来看,住院时间仍普遍较长,这可能与本研究中脊柱手术患者居多有关,脊柱手术即使是微创手术,根据病情程度仍需卧床2～3周,本研究遵循ERAS理念对研究组实施尽早下床活动,一定程度上缩短排气时间,但受患者下床时间较长影响,导致住院时间普遍较久。但相较于对照组而言,ERAS理念仍起到了快速康复的作用。

综上所述,基于ERAS理念实施围手术期管理措施,能够降低外科速回患者血栓事件风险,减少术后LDVT发生,且有助于缩短康复时间和住院时间。