右美托咪定不同给药剂量对重症颅脑损伤患者镇静镇痛及血流动力学的干预研究

张 利,林建杉

(浦城县医院神经外科,福建 南平 353400)

重症颅脑损伤在临床比较常见,是指机体突然遭受外力重击导致脑组织受到损伤,好发于各个年龄段人群,具有较高的发病率与死亡率,给患者的生命安全构成极大的威胁[1]。外科手术是临床治疗重症颅脑损伤的常用方式,虽能快速控制病情进展,但其作为一种侵入式操作,患者术后易发生剧烈疼痛,不利于病情的康复[2]。右美托咪定是一种新兴镇静剂,镇静效果良好,对于交感神经的兴奋具有抑制作用,在临床应用范围较广[3]。目前临床关于右美托咪定麻醉效果的研究报道较多,但关于药物剂量、术后镇痛效果的研究较少。鉴于此,此次就右美托咪定不同给药剂量用于重症颅脑损伤的效果进行分析,具体报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象

此次研究开展时间在2020.08～2022.08,研究对象为90例重症颅脑损伤患者,按照随机数字表法分为2组,每组例数为45例。实验组中男25例、女20例;年龄区间范围在23岁至75岁,平均(49.63±14.28)岁;受伤至入院时间0.5h～18h,平均(7.23±1.58)h。对照组中男27例、女18例;年龄范围在24岁-76岁,平均(48.52±14.11)岁;受伤至入院时间0.8h～19h,平均(7.36±1.47)h。对比两组的上述资料,P>0.05。此次研究获取伦理委员会的批准。

纳入标准:①经颅脑CT、MRI检查诊断为重症颅脑损伤,并且符合《第4版美国重型颅脑损伤诊疗指南》[4]的诊断标准;②受伤至入院时间低于24h者;③GCS评分低于8分者;④患者及家属同意加入此次研究。

排除标准:①心脏、肝脏等脏器功能存在严重损伤者;②并发血液系统疾病或恶性肿瘤者;③确诊为不可逆性脑干损伤者;④长时间使用镇静镇痛药物史者;⑤并发内分泌系统疾病或免疫缺陷者。

1.2 方法

2组患者进入医院后均接受对症支持治疗,包括营养神经、补液吸氧、维持水电解质平衡等,同时实施外科手术治疗。术后采用盐酸右美托咪定注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司;国药准字H20130093;规格:1mL:100μg)进行镇痛治疗,其中对照组按照每小时0.3μg/kg持续微量泵注治疗,实验组按照每小时0.5μg/kg持续微量泵注治疗,持续给药至术后24h。

1.3 观察指标

(1)术毕、术后12h、术后24h,镇静镇痛效果:①镇静效果:评估标准参照Ramsay镇静评分法,1分患者有明显的躁动和焦虑;2分患者意识状态及依从性良好;3分轻度嗜睡;4分听觉刺激反应迟钝;5重度嗜睡,大声听觉刺激反应迟钝;6分,嗜睡,对大声听觉刺激无反应。②镇痛效果:选择视觉模拟评分(VAS)作为评估工具,总共0～10分,分数越低则评定为镇痛效果越良好。

(2)术毕、术后12h、术后24h,血流动力学状态:采用床旁监护仪监测患者的HR及MAP。

(3)颅内压水平:术毕与术后24h,利用上海涵飞医疗器械有限公司提供的德国Spiegelberg颅内压监测仪(型号:HDM29.1)测定患者的颅内压水平。

(4)神经细胞因子:在术毕与术后24h,空腹取4mL静脉血,分离血清后利用酶联免疫吸附法(试剂盒厂家:上海将来实业股份有限公司)检测患者的NSE、S100β表达水平。

(5)不良反应:仔细记录两组躁动、低血压、谵妄的例数,计算不良反应发生率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 评价两组镇静镇痛效果的差异

从表1的结果能够发现,术后12h、术后24h,在Ramsay评分上,实验组高于对照组;在VAS评分上,实验组低于对照组(P<0.05)。

2.2 评价分析两组的血流动力学状态

从表2的结果可以看出,术后12h、术后24h,两组的HR、MAP均下降,且实验组低于对照组(P<0.05)。

表1 评价两组镇静镇痛效果的差异分)

表2 评价分析两组的血流动力学状态

2.3 对比两组颅内压水平及血清神经细胞因子水平的差异

术毕,在颅内压水平、NSE及S100β上,实验组分别为(25.73±4.26)mmHg、(24.36±6.14)μg/L、(1.58±1.03)μg/L,对照组分别为(23.47±6.93)mmHg、(21.42±8.35)μg/L、(1.24±0.96)μg/L,两组数据对比差异无统计学意义(P>0.05);术后24h,实验组的颅内压水平、NSE及S100β分别为(18.59±2.03)mmHg、(26.32±5.89)μg/L、(1.35±0.09)μg/L,均低于对照组(20.76±3.25)mmHg、(31.79±6.53)μg/L、(1.78±0.16)μg/L,对比差异有统计学意义(P<0.05)。详见图1。

图1 两组颅内压水平及血清神经细胞因子水平的差异 注:术毕,t1=1.864,t2=1.903,t3=1.620;P1=0.066,P2=0.060,P3=0.109;术后24h,t1=3.799,t2=4.173,t3=15.713;P1<0.001,P2<0.001,P3<0.001。

2.4 对比分析两组的不良反应发生情况

在不良反应发生率上,实验组为8.89%(4/45),对照组为6.67%(3/45),对比差异无统计学意义(P>0.05)。详见图2。

图2 两组的不良反应发生情况注:χ2=0.344,P=0.558。

3 讨论

重症颅脑损伤是一种危重症,主要是由于直接或间接暴力作用于头部所致,交通事故、高空坠落、失足跌倒是该疾病发生的危险因素,临床上表现为出血、疼痛、双侧瞳孔缩小等症状[5]。重症颅脑损伤患者若未及时得到治疗,易出现脑水肿、颅内压升高等现象,病情严重者可诱发脑疝,增加死亡的危险性[6]。目前,临床对重症颅脑损伤患者主要采取外科手术治疗,通过手术治疗清除颅内血肿、降低颅内压,改善生存质量。然而,外科手术属于一种创伤性治疗,手术创伤、疾病损伤等导致患者术后发生急性疼痛及躁动,增加颅内出血、脑水肿发生的风险,影响预后效果[7]。因此,选择合适的镇静镇痛方法对于改善重症颅脑损伤患者的预后结局具有重要意义。

右美托咪定作为一种选择性α2肾上腺素受体激动剂,具有抗交感神经兴奋、镇静、镇痛、对呼吸抑制程度较轻等作用,有利于稳定血液循环状态,维持血流动力学的稳定,目前已在重症颅脑损伤术后镇静镇痛中应用广泛[8]。但是,临床关于右美托咪定的药物剂量尚存在争议[9]。此次研究发现,实验组术后接受0.5μg/(kg·h)右美托咪定持续泵注治疗后,其Ramsay评分高于对照组,VAS评分低于对照组(P<0.05),两组的不良反应发生率差异不大(P>0.05),提示相较于0.3μg/(kg·h)右美托咪定,0.5μg/(kg·h)右美托咪定的镇静镇痛效果更佳。分析其原因是:0.5μg/(kg·h)右美托咪定对兴奋性神经递质具有抑制作用,可阻止疼痛信号的传导,增强镇痛效果;同时,0.5μg/(kg·h)右美托咪定不会过度抑制P物质的释放量,有利于防止术后躁动或苏醒延迟等不良事件的发生,提高镇静效果,且不良反应较少[10-11]。血流动力学状态是临床衡量机体重要器官组织紊乱的重要指标,也是判断病情转归的指标之一[12]。研究结果显示,在HR与MAP上,实验组低于对照组(P<0.05),表明术后接受0.5μg/(kg·h)右美托咪定治疗有利于稳定血流动力学状态。分析其原因是:相较于0.3μg/(kg·h)右美托咪定,0.5μg/(kg·h)右美托咪定的药物浓度更高,药效更强,有利于提升迷走神经的张力,加快外周血管平滑肌中α2肾上腺素受体的激活速度,抑制机体应激反应的产生,促使血流动力学处于稳定状态[13-14]。该研究发现,在颅内压水平上,实验组低于对照组(P<0.05),表明术后使用右美托咪定能降低颅内压。追其原因是:右美托咪定能抑制兴奋性神经递质,促进细胞凋亡,保护脑组织,减轻脑组织坏死程度和脑水肿,从而降低颅内压水平,利于术后康复[15]。NSE、S100β主要寄生在中枢神经系统的胶质细胞中,正常情况下其表达水平较低,当机体发生重症颅脑后,NSE、S100β会破坏细胞膜的完整性,并从胶质细胞进入血液循环,增强NSE、S100β在血液中的浓度,可作为颅脑损伤的衡量指标[16]。该研究显示,在NSE与S100β上,实验组低于对照组(P<0.05),这与吴婷等[17]研究报道相似。分析其原因是:相较于0.3μg/(kg·h),0.5μg/(kg·h)右美托咪定的浓度更高,可减少谷氨酸盐的释放量,防止神经损伤的发生;同时,还可减轻脑组织的坏死程度,最大程度上降低神经系统功能的损伤[18]。然而,由于此次研究纳入的样本数量较少、观察时间较短,使得研究结果存在偏差,今后应扩大样本数量、延长观察时间,进一步研究不同剂量右美托咪定对重症颅脑损伤患者术后镇静镇痛的影响。

综上所述,相较于每小时0.3μg/kg,重症颅脑损伤患者术后每小时0.5μg/kg右美托咪定持续泵注治疗的效果良好,有利于提升术后镇静镇痛效果,稳定血流动力学状态,降低颅内压水平,减轻神经功能损伤,且药物安全性良好。