预见性护理联合疼痛管理在食管癌放疗所致口腔黏膜炎中的应用

曾淑玲,徐坚,林海蓉

(泉州市光前医院,福建 泉州 362321)

国内食管癌发生率位于世界之首,主要分布在河南、陕西等地。放疗因损伤小成为食管癌临床治疗的重要手段,但放疗容易引发口腔黏膜炎(oM),发生率高达75%[1-2]。oM临床主要表现为口干、疼痛、吞咽困难及感染,容易产生胸骨后疼痛和吞咽痛,是影响放疗成败的主要因素。因此,预防放射性口腔黏膜炎的发生至关重要。目前,临床暂无治疗oM的特效药和防治手段[3],只能通过护理干预降低发病率,减轻症状,促进愈合。预见性护理是一种超前护理干预手段,通过护理人员全方位的评估对可能出现的问题进行预测,根据预测结果给予患者个性化的护理干预措施,从而达到预防护理的效果。疼痛护理则是针对oM患者相关疼痛进行护理干预,以减轻疼痛感,改善临床症状,从而减少营养不良发生率。本研究给予食管癌放疗患者预见性护理联合疼痛干预,观察其应用效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月—2022年3月进行放疗治疗的98 例食管癌患者,依据随机数字表法分为观察组和对照组,每组49 例。对照组男29 例,女20 例,年龄(56.58±4.38) 岁,病程(4.95±1.24) 年;观察组男27例,女22例,年龄(56.89±4.76)岁,病程(4.57±1.36) 年。两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:符合《食管癌诊疗指南》(2020年中国临床肿瘤学会)[4]中食管癌诊断标准;首次进行放疗;尚未发生oM;未发生肿瘤转移;无其他肿瘤病史。排除标准:有牙龈炎病史;合并口腔溃疡;肿瘤复发或转移者;已接受其他抗肿瘤治疗。

1.3 方法

1.3.1 对照组

对照组给予常规护理,包括了解病史,耐心解答患者疑问,给予健康宣教或对症处理等[5]。

1.3.2 观察组

观察组在对照组的基础上,给予预见性护理联合疼痛护理干预,内容如下。

1.3.2.1 预见性护理

首先创立预见性护理小组,对患者肿瘤程度进行综合评估,确定最佳的放疗方案。编制《口腔黏膜炎护理手册》,包括以下内容。第一,心理干预:护理人员主动与患者交流沟通,了解其心理状况,增加护患之间的亲切感,告知患者口腔黏膜的患病机制,协助患者克服心理障碍,战胜病魔,消除不良情绪。第二,过敏反应的预防:化疗前小剂量注射药物,半小时内无过敏症状,再增加注射剂量,化疗完成后用冰袋敷手掌及脚掌[6-7]。第三,饮食干预:化疗当天控制饮食量,适量增加热量,少量多餐,以清淡、易消化食物为主。第四,骨髓抑制的预防:化疗3 d后输注重组人粒细胞集落因子。第五,口腔黏膜病变的预防:化疗过程中含漱粒细胞—巨噬细胞因子,如果有溃疡出现,及时局部喷洒西瓜霜、复方氯己定含漱液漱口治疗[8]。

1.3.2.2 疼痛护理

护理人员要引导患者养成正确良好的口腔护理习惯,保持较好的口腔卫生。医护人员需要每天引导与督促患者在早晨、睡前使用软毛牙刷认真地清洁口腔,每次刷牙时间不少于3 min。同时告知患者需在早、中、晚饭及睡前使用自制的盐水进行漱口,每次含漱口液30 mL,至少1.5 min。如果患者的口腔黏膜炎影响进食,则可应用消炎漱口液结合超声雾化吸入。消炎漱口液主要由500 mL生理盐水、10 mg地塞米松、24 mL维生素B12注射液及庆大霉素24万U均匀混合组成。由护理人员每天配制好后发给患者,告知患者每天在早、中、晚餐前以及晚上睡觉前含漱口水,当口腔溃疡疼痛时,每次运用10 mL左右的漱口水含10 min后,缓慢吞咽。超声雾化药物为2 mL生理盐水,5 mg地塞米松,每日3次,每次15 min。漱口液可以缓解患者进食时的疼痛感,从而改善患者进食与睡眠状况。除此之外,护理人员要熟练掌握止痛药的应用方法及相关注意事项,例如护理人员依据患者的疼痛程度,使用强度不同的止痛药,定时定量地督促患者服药,同时与医生及时沟通,注意增减药量、更换用药以及改变用药途径等[9-10]。两组患者均护理干预14 d。

1.4 观察指标

1.4.1 满意度

护理结束后,采用本院自制的《食管癌放疗所致口腔黏膜炎患者满意度调查问卷》进行调查(通过预试验,该问卷的一致性信度Cronbach＇s α为0.89,效度系数为0.82),包含护理态度、技巧、效果及认可度等四方面,共25个条目,满分100分,85分为很满意、70～85为满意、70分以下为不满意。总满意度=(很满意+满意)例数/总例数×100%[11]。

1.4.2 口腔状况

应用口腔评估指导(OAG)评估患者放疗前与放疗当天的口腔状况,此量表由牙龈、舌头、牙齿、嘴唇、黏膜、声音、吞咽、唾液等8个项目组成。每个项目1～3分,正常1分,中度受损2分,重度受损3分,总评分8～24分,得分与口腔状况呈反比。采用每日口腔黏膜评估问卷(OMDQ)评估放疗后14 d患者的口腔状况,共9个条目,共计5分,评分与患者口腔状况呈反比,该量表Cronbach＇s α为0.91[12]。

1.4.3 视觉模拟评分与口腔生活质量影响程度表评分

使用视觉模拟评分法(VAS)对患者护理前后的疼痛情况进行评估,使用0～10 cm标尺,分为1～10个等级,数字与疼痛程度成正比。>3 cm为轻度疼痛,3～6 cm为中度疼痛,>6 cm为重度疼痛[13]。应用口腔生活质量影响程度表(OHIP-14)中文版量表进行评估,该量表共计14个条目,每个条目为5级评分,包括很经常为4分、经常为3分、有时为2分、很少为1分、无为0分,共计0～56分,评分与口腔健康相关生活质量成正相关,此量表的Cronbachs′α系数为0.923,重测信度为0.881,分半信度为0.933。

1.4.4 口腔黏膜炎发生率

护理干预结束后,根据世界卫生组织口腔黏膜放射损伤分级标准进行评估。Ⅳ级:患者疼痛剧烈难以进食,口腔黏膜出现溃疡、出血及坏死;Ⅲ级:患者疼痛严重,难以吞咽,纤维素性黏膜炎,出现水肿及溃疡;Ⅱ级:患者疼痛程度中等,能进食流质食物,具有片状黏膜炎、炎性分泌物;Ⅰ级:患者疼痛程度较轻,口腔黏膜出现充血、红斑;0级:患者口腔黏膜正常。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 护理满意度

观察组护理满意度为(95.92%)高于对照组(83.67%),差异有统计学意义(χ2=4.009,P<0.05)(见表1)。

2.2 口腔状况

放疗前两组的口腔OAG评分比较差异无统计学意义(P>0.05);放疗当天两组均升高(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05)。观察组放疗14 d的OMDQ评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

2.3 VAS评分与OHIP-14评分

护理前两组患者的OHIP-14和VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。护理后两组患者的OHIP-14和VAS评分均有所改善(P<0.05),且观察组VAS评分较对照组低(P<0.05),OHIP-14评分较对照组高,差异均有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

2.4 口腔黏膜炎发生情况

放射剂量为30,50 Gy时两组患者的口腔黏膜炎发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。放射剂量为70 Gy时观察组患者的Ⅲ～Ⅳ级口腔黏膜炎发生率显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表1 两组护理满意度的比较 单位:例(%)

表2 放疗前后两组患者口腔状况比较 单位:分

表3 两组VAS评分与OHIP-14评分对比 单位:分

表4 两组不同放射剂量口腔黏膜炎发生情况比较 单位:例(%)

3 讨 论

食管癌放疗导致的oM具有较高的发生率,是影响放疗疗效的重要因素。食管癌放疗口腔黏膜炎的产生机制主要是因为放射损伤口咽部,使正常黏膜遭受损伤,减少了唾液的分泌,从而降低了口腔自洁能力,加之放射线能够对黏膜造成直接性损害,发生放射性口腔黏膜反应[14]。食管癌患者的食管黏膜在短时间内耐受高剂量的放疗是治疗的关键,其难点在于减轻食管黏膜炎症。这不仅要求放疗医师精确设计靶区域,合理分割剂量,更要求护理人员在放疗的同时,给予精心护理,进而提高食管癌放疗的局部控制率。因此,通过有效的护理措施减少oM发生或减轻oM症状,对于食管癌的临床治疗具有重要意义[15]。

本研究给予食管癌患者预见性护理联合疼痛护理干预,结果显示,观察组的护理满意度高于对照组;放疗后观察组的口腔情况明显优于对照组;护理后观察组VAS评分低于对照组,而OHIP-14评分显著高于对照组;当放射剂量为30,50 Gy时两组患者的口腔黏膜炎发生率比较差异无统计学意义,当放射剂量为70 Gy时观察组患者的Ⅲ～Ⅳ级口腔黏膜炎发生率显著低于对照组,提示预见性护理联合疼痛管理能够很好地改善患者的临床症状和生活质量,减轻疼痛,降低口腔黏膜炎发生率,护理效果理想。这是因为预见性护理属于一种前瞻性的护理措施,通过评估分析,借助循证医学手段找寻最好的护理方法,在以往护理经验的基础上采取预见性、针对性护理方法,能够有效预防可能发生的疾病。而疼痛护理可以促进口腔愈合,大大提高患者满意度,二者联合应用可有效提高防治效果,降低口腔黏膜炎发生率,对改善口腔状况极为有利。

综上所述,在食管癌放疗所致口腔黏膜炎中应用预见性护理联合疼痛管理,具有良好的护理成效,能够有效缓解患者疼痛,改善其口腔状况,降低口腔黏膜炎发生率,提升生活质量,安全可靠。但本研究受样本量限制,结果有待扩大化的中心试验证实,需要后续研究不断完善。