胃食管反流病的外科治疗研究最新进展〔1〕

卫锐狮,李新华,董胜利,俞建荣*

(1.苏州大学附属常州肿瘤医院,江苏 常州 213001;2.山西医科大学第二医院,山西 太原 030001)

胃食管反流病(GERD)是指胃食管腔因过度接触或暴露于胃液中,导致食管黏膜不同程度的受损、发炎,从而引起临床胃食管反流及其他不适症状或并发症的一类疾病,是临床消化道常见的一种慢性疾病,反流、烧心为其典型的临床症状[1]。此外,还有一些非典型临床症状,如吞咽疼痛、吞咽困难、声音嘶哑、咽部异物感、喉颈痉挛、嗳气、胸痛、咳嗽、哮喘、上腹痛、上腹灼烧等。近年来,由于微创消化内镜技术的广泛开展,GERD的检出率逐年升高,临床医师及广大患者对该病的认识也逐渐提高。因此对于GERD的诊断及治疗显得尤为重要。其中GERD的诊断包括反流诊断问卷、质子泵抑制剂试验、24 h食管氢离子浓度指数(PH)监测、食管胃内镜检查、X线钡餐、核素、胃充盈超声造影等[2]。GERD的治疗包括改变生活方式、干预精神心理、训练生物反馈、药物治疗、中医针刺治疗、内镜治疗、外科治疗等。本文就GERD的外科治疗研究最新进展做一综述。

1 GERD的流行病学特征

GERD的患病情况因地域而有所差异,总体来讲,北美和西欧国家的患病率相对高于亚洲国家。在我国各地区发病率有所不同,呈现南方地区低于北方地区、东部地区低于西部地区的特点。广东地区人群GERD的患病率约为2.3%;北京、上海两地人群GERD的患病率约为5.77%;青海格尔木地区人群GERD的患病率约为9.41%[3]。随着人们生活质量和医疗水平的提高及生活习惯和饮食结构的改变,GERD的发病率和检出率也在逐年增加。

2 GERD的疾病类型

2.1 根据消化内镜表现分类

GERD可分为非糜烂性反流病(NERD)、糜烂性食管炎(反流性食管炎)、巴雷特食管(BE)三种类型。其中,糜烂性食管炎(反流性食管炎)根据食管远端黏膜破损程度,按洛杉矶(LA)分类法可分为轻度食管炎(LA-A和B级)和重度食管炎(LA-C和D级)[4]。

2.2 根据临床表现分类

GERD可分为食管综合征和食管外综合征两大类型。

2.2.1 食管综合征

食管综合征可分为症状综合征和食管损伤综合征。症状综合征表现为典型的反流症状及与反流相关的胸痛等;食管损伤综合征表现为反流性食管炎、食管狭窄、BE等。

2.2.2 食管外综合征

食管外综合征可分为反流相关的综合征(如反流性喉炎综合征、反流性哮喘综合征、反流性咳嗽综合征、反流性牙侵蚀征等)和可能与反流相关的综合征(如反复性中耳炎、鼻窦炎、喉炎、特发性肺纤维化等[4])。

3 GERD的病原及机制

3.1 防御功能降低

食管下括约肌(LES)位于食管下端和胃连接处宽约3 cm的高压区,是阻止胃内容物逆流入食管的一道屏障,正常人静息情况下LES压力为10～30 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),比胃内压高5～10 mmHg,当食物进入胃后,LES收缩恢复其静息时的压力以防止胃内食物反流。当LES压力降低时,可产生一过性食管下括约肌松弛(TLESR),从而诱发胃内食物反流,形成反流性食管炎。目前认为TLESR是引起我国GERD的主要发病机制。而诱发TLESR的物质包括烟草、乙醇、刺激性食物、咖啡因、一氧化氮、血管活性肠肽、缩胆囊素、胰升糖素等。当人体吞咽功能降低时,食管本身蠕动功能降低,由于重力作用,反流的残留物质堆积在食管内,久而久之,食管黏膜的鳞状上皮细胞化生为柱状上皮细胞,形成BE,从而导致GERD的发生。

3.2 反流物质的攻击

胃内反流物质作为攻击因子,如胃酸、胃蛋白酶、胆汁、胰淀粉酶、刺激性食物、非甾体抗炎药物等均可使食管黏膜细胞的间隙发生改变,引起细胞渗透性增加,修复和增生能力降低,进而造成食管黏膜不同程度的损伤。食管黏膜的损伤会使胃及十二指肠运动功能下降,从而造成胃食管内物质排空延迟、胃内物质大量潴留、十二指肠胃酸反流、胃内呈高酸及扩张状态等,最终导致GERD的发生。胃肠运动功能障碍会导致GERD的发生,也会导致小肠细菌过度生长(SIBO),而SIBO会直接或间接加重GERD患者的反流症状。

3.3 其他原因

第一,精神心理原因为在高度精神紧张、高度压力、过度焦虑、长时间抑郁等不良情绪下,内分泌系统会大量释放肾上腺皮质激素,从而激活肾上腺皮质轴,引起食管敏感性增加,反酸概率大大增加。第二,幽门螺杆菌感染与GERD的发生目前尚无明确定论。截至目前,关于幽门螺杆菌与GERD发生发展之间的关系仍未确切,需要进一步研究和探讨。第三,遗传因素。近年来大量科学研究发现,GERD的发生发展与遗传基因的多样性相关。相关研究发现[5],GERD患者血清Leptin表达水平较普通人群显著升高,血清中的Leptin可延迟胃肠蠕动消化吸收,降低蠕动速度,使胃分泌量增加,进而胃肠排空功能受到影响,增加胃食管压力梯度及TLESR,发生胃食管反流的概率增大。第四,胃动力因素。目前大部分研究支持胃肠动力异常会导致GERD的观点。第五,胃电生理因素。胃电活动异常者发生酸反流的情况较胃电活动正常者更多。

4 GERD的外科治疗进展

根据2014年中国胃食管反流病专家共识意见[6],目前GERD的主要治疗方法仍为口服药物治疗法,首选质子泵抑制剂(PPI)来抑制胃酸的分泌,若一种药物无效,可改换另外一种药物;若单剂量药物无效,可尝试双倍药物剂量。然而,从统计临床实际情况来看,由于胰液、胃液、胆汁、小肠分泌液等的反流及食管本身对反流物的抵抗作用降低,或胃肠及食管动力减弱,患者长期服用PPI类药物依从性降低、耐药性升高等因素,约40%的患者对PPI类药物疗效不佳,反流烧心的症状仍持续存在,甚至加重[7],还可能会向其他疾病的方向发展[8]。因此,外科手术在治疗GERD的方法中显得尤为重要。

结合我国胃食管反流病专家共识意见和2021年美国胃肠内镜外科医师协会(SAGES)最新指南[9],目前认为GERD的外科手术适应证为:内科治疗无效者;最大药物剂量疗效仍不佳者;无法耐受药物不良反应者;出现症状的食管旁疝者;出现严重食管反流炎、巴雷特(Barrett)食管、重度食管狭窄等并发症者;有影响生活质量的反流性睡眠障碍、反流性哮喘、反流性胸痛等症状者;拒绝使用PPI类药物者;需要长期用药来控制的慢性GERD的体征和(或)症状[10]。

4.1 内镜下Stretta射频消融术

利用射频的高能量破坏食管胃交界处食管肌层内迷走神经节,灭活神经末梢迷走神经节受体,收缩胶原组织,从而增加食管括约肌的压力及厚度,减少TLESR的发生,阻止胃内物质的反流。Stretta射频消融术自2000年得到美国食品药物管理局(FDA)批准后,成为美国SAGES首选的治疗GERD的方法。一项术后随访显示[8]:Stretta射频消融术可有效减少GERD患者的反酸、烧心等临床症状,极大地提高整体生活质量。一项Meta分析显示[11],Stretta射频消融术治疗GERD安全有效,且所有患者均有良好的耐受性。

4.2 经口无切口胃底折叠术

经口无切口胃底折叠术(TIF)指利用Esophy X装置在内镜下将胃底向上方向折叠并固定,在食管胃交界处形成一个瓣膜,从而重新塑造一个胃底和食管之间夹角的手术方法。其已于2007年得到美国食品药品管理局(FDA)批准临床用来治疗GERD。一项为期6 年的术后随访显示[12]:TIF术后75%～80%的胃食管反流病患者症状可以长期得到缓解,消除了长期对质子泵抑制剂类药物的依赖。然而,近期的一项Meta分析结论为[13]:TIF是控制胃食管反流病患者相关症状的替代干预疗法,其短期抗反流效果尚可,长期疗效会随时间的推移而出现下降,患者通常会在不久的将来以降低的剂量继续口服质子泵抑制剂类药物。对于需要胃底折叠手术的成人和儿童GERD患者,可根据外科医师和患者共同的决策和可行性进行选择机器人或腹腔镜手术[14]。

4.3 腹腔镜抗反流术

腹腔镜抗反流术指在腹腔镜的辅助下恢复胃食管交界处的抗反流结构,并尽可能地恢复其抗反流的功能。通过塑造抗反流的瓣膜来有效减少胃内物质的反流。目前临床上常用的有三种术式。第一,Nissen胃底折叠术,即全胃底360°折叠术,可将胃底松解后自食管后方包绕食管一周,是一种相对疗效更持久、应用更广泛的术式[15]。但这种术式的不足为并发症发生率相对较高,如吞咽困难、胃肠胀气等[16]。第二,Toupet胃底折叠术,即270°部分折叠术。其疗效与Nissen胃底折叠术相似,但并发症发生率相对较低。第三,Dor胃底折叠术,即180°部分折叠术。截至目前,有大量研究数据证实[17-18]腹腔镜抗反流术在治疗胃食管反流病时安全有效,但仍存在不足之处,如操作技术的复杂性、术后并发症的高发性、结构改变后的未知性等。

4.4 腹腔镜置入电刺激器

腹腔镜置入电刺激器指在腹腔镜的辅助下于胃食管反流病患者食管下括约肌处植入双电极脉冲式刺激器,通过电刺激食管下括约肌,增加其收缩的频率、张力来治疗胃食管反流病。目前已得到美国FDA的批准应用到临床治疗。近年一项长期临床疗效随访表明[19],电刺激器长期的植入对改善胃食管反流病患者的临床症状有效,并且患者的生活质量得到了显著改善。一项追踪调查[20]也证实了腹腔镜置入电刺激器作为治疗胃食管反流病的方法安全有效、并发症少,且明显减少了对质子泵抑制剂类药物的依赖。

4.5 腹腔镜置入磁力环装置

腹腔镜置入磁力环装置指在腹腔镜的辅助下于食管胃交界处置入磁性括约肌增强器,通过磁珠间相互吸引的磁力来增强食管括约肌的压力,防止一过性食管下括约肌松弛,进而达到胃食管连接处抗反流的作用。腹腔镜置入磁力环装置术于2012年经美国FAD批准并应用到临床。近年一项为期十年、逾万例的术后回顾性分析显示[21],磁力环置入术治疗GERD安全有效,且术后并发症发生率低。在与Nissen胃底折叠术的对比研究及多中心回顾研究[22-23]中发现,两者临床疗效相近,但磁力环置入术具有并发症较少、手术时间较短、患者舒适度和满意度较高等优点。此外,近期的临床研究表明[24-25],磁力环置入术对治疗胃食管反流病安全有效,且具有手术操作简单、缩短患者住院时间、减少患者住院费用等优点。有着众多优势的磁力环植入术也有一定的缺点,其中最严重的并发症是术后吞咽困难[26]。因此,可以优化手术结果的新的循证医学证据显得尤为重要[27]。

5 总结与展望

综上所述,GERD是临床上一种常见的上消化道疾病,食管下括约肌屏障防御功能的降低及胃内反流物质的攻击是胃食管反流病的重要发病机制。目前尽管质子泵抑制剂类药物治疗可缓解部分患者的临床症状,但仍有相当一部分患者需要手术治疗,内镜下Stretta射频消融术作为美国目前首选胃食管反流病的治疗方式,其安全有效的特点在我国临床上值得推广及进一步研究。经口无切口胃底折叠术作为一种控制症状的替代干预疗法,短期临床效果尚可,可根据外科医师和患者共同的决策进行机器人或腹腔镜手术。腹腔镜抗反流胃底折叠术,临床治疗效果尚可,但术式较复杂,术后并发症较多。腹腔镜置入电刺激器及磁力环装置作为新兴治疗胃食管反流病的外科方式,具有很大优势及研究价值。