膨胀海绵后鼻孔填塞在局部麻醉鼻内镜手术中的应用

乔胜铎,张永建,郭云贺

(长春长庚眼耳鼻喉医院,吉林 长春 130000)

鼻窦炎是耳鼻喉科常见病之一,由于鼻内镜手术的推广普及,加上前组鼻窦相对安全,基层医院开展此类鼻内镜手术较为广泛。由于基层患者对全麻认知不足,使基层医院选择局部麻醉下鼻内镜手术较为普遍。局部麻醉患者术中清醒且需要保持仰卧体位,致使术区血性物流至鼻咽引起患者咽部不适,术中需清理口腔血性分泌物,加上麻醉效果的局限性,进一步增加患者术中不适。本研究通过对比术中的不同处置方法,观察患者术中口腔血性分泌物清理次数及不适度视觉模拟量表(VAS)评分,明确膨胀海绵后鼻孔填塞在局部麻醉鼻内镜手术中的优势。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年6月—2021年6月行局部麻醉下鼻内镜手术的前组鼻窦炎患者75 例,按照数字表随机分为A,B,C三组,每组25 例。A组男16 例,女 9 例,年龄(43.0±9.4) 岁。B组男14 例,女11 例,年龄(40.5±11.9) 岁。C组男12 例,女13 例,年龄(45.0±13.19) 岁。三组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有患者均签署知情同意书,且该方案通过医院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准:符合前组鼻窦炎诊断标准[1];可耐受及配合局部麻醉。排除标准:合并血液疾病、高血压病及肝、肾、心肺功能不全者;精神异常、认知功能障碍者;非成年者及年龄≥60 岁者;鼻息肉患者;合并肿瘤者。

1.3 方法

A组术中予以后鼻孔膨胀海绵(北京英佳麦迪克医用材料有限公司)填塞,B组术中用凡士林纱条(河南新飘安高科股份有限公司)填塞后鼻孔,C组术中未填塞。所有患者术前30 min均给予苯巴比妥钠0.1 g及阿托品0.5 mg肌肉注射,鼻内镜直视下鼻腔将浸有1%丁卡因30 mL+0.1%盐酸肾上腺素3 mL的脑棉片先后2次给予双鼻腔表面麻醉并收缩鼻腔黏膜,分别于鼻丘、蝶腭孔、钩突前缘、上颌窦口后囟部及鼻甲黏膜下给予0.5%利多卡因20 mL+0.1%肾上腺素10滴进行局部浸润麻醉。A组患者表面麻醉和收缩鼻腔后,双鼻腔置入膨胀海绵,膨胀海绵根据患者鼻咽腔前后深度进行截取,使其后端抵鼻咽后壁,后鼻腔内仍有1.0～1.5 cm的空隙;B组在表面麻醉和收缩鼻腔后行后鼻孔凡士林纱条填塞,折叠凡士林纱条后自下而上填塞封闭后鼻孔,鼻腔内保留1.0～1.5 cm;C组患者表面麻醉后直接进行局部浸润麻醉。手术方法:鼻内镜下采用Messeklinger手术方式开放鼻窦,美敦力动力切割系统辅助。手术完成后,A组和B组分别取出术中后鼻孔术填塞的膨胀海绵和凡士林纱条,予以纳吸绵和膨胀海绵填塞鼻腔,C组则直接予以纳吸绵和膨胀海绵填塞鼻腔。患者手术均为同一位高年资副主任医师完成。

1.4 观察指标

记录并比较三组患者术中口腔吐血清理次数及术中不适度VAS评分。手术开始前,详细告知患者手术全程需要用口呼吸,同时口腔唾液或者鼻腔出血流入口腔时切勿吞下,要将其用舌头顶在口角,由助手持第二吸引器抽吸。手术结束1 h进行术中不适度水平评分,即用0～10 分评估术中的不适程度,0 分表示无任何不适,10 分表示极度不适。

1.5 统计学方法

2 结 果

A组和B组清理次数比较,差异无统计学意义(P>0.05),A组、B组清理次数均明显少于C组,差异均有统计学意义(P<0.001)。主观不适感视觉模拟量表(VAS)评分A组与B组、A组与C组比较,差异均有统计学意义(P<0.001),但B组和C组比较,差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 两组口腔清理次数及术中不适感VAS评分比较

3 讨 论

慢性鼻窦炎(CRS)是一种高度异质性疾病,发病与解剖结构、遗传及环境等多种因素有关,多中心CRS流行病学调查数据表明,中国人群CRS总体患病率为8%[2]。窦口鼻道复合体(OMC)由Naumann首先提出,多数学者认为OMC解剖结构变异可引起局部纤毛功能障碍,导致鼻腔黏液潴留而易于感染发生,导致CRS经久不愈[3]。现阶段CRS外科治疗主要是通过手术解除鼻腔解剖结构异常,清除病变,开放窦口恢复鼻腔、鼻窦通气功能,使病变黏膜逐渐恢复正常,遭到破坏的纤毛清除功能和腺体功能得到恢复,从而实现治愈CRS的目的。

国内广泛培训学习制度使得鼻内镜下CRS手术普及到各级医院[4-5],多种原因使患者仍选择局部麻醉下手术(而局部麻醉费用较低是其原因之一)。在内镜下CRS手术过程中患者体位以仰卧位多见,手术创面出血等常流至口咽,引起患者咽部不适,需频繁清理口腔分泌物及血液,造成患者不适和恐慌,这也不可避免地影响手术进程。既往术中予以纱条填塞后鼻孔有一定作用,但患者胀痛不适感较重,且纱条易松动移位,使其失去封闭作用,一旦脱入咽腔进一步加重患者不适。膨胀海绵由聚乙缩醇制成,具有高吸水性、高弹性等特性,其吸液后质地柔软,同时可以根据需要裁剪,且在膨胀后可随周围解剖结构塑形。本研究结果显示,A组和B组患者术中口腔吐血清理次数相当,两组均明显少于C组。术中患者主观不适感VAS评分比较,A组不适感明显比B组和C组轻。凡士林纱条虽能有效封闭后鼻孔,减少血性物等进入口腔,而加压填塞的凡士林纱条缺少弹性,必然引起疼痛,也就造成患者不适。无填塞必然造成清理次数增多,虽无凡士林纱条压迫引起疼痛,可也因血性物、局部麻醉药进入口腔及恐惧等造成患者不适表现明显。值得提及的是膨胀海绵置于后鼻孔后,其吸液膨胀后可有效封闭鼻咽腔,鼻腔部分膨胀后正好使其嵌于后鼻孔,避免了移动。膨胀海绵无论是封堵效果还是舒适性方面均具有明显优势,这与陈静等[6]报道结论相似。

总之,在鼻内镜下CRS手术中应用膨胀海绵后鼻孔鼻咽填塞是非常实用的可行性操作方法,特别是开展局部麻醉下的鼻内镜CRS手术,可降低患者不适度,特别适合术中出血较明显的患者。而且,患者术中口腔清理次数的减少也间接提高医生的手术操作专注度,缩短了手术时间。