改良合谷刺法治疗中风后肩手综合征的临床观察

刘迎春,王东升,丛 宇

(黑龙省中医医院·黑龙江 哈尔滨 150036)

肩手综合征(SHS)是中风偏瘫后1～3个月内发生的常见并发症,是一个复杂的症候群,早期主要表现为患侧肩痛,手指肿痛,同时伴有主动或被动运动时的关节活动受限,进入晚期将导致永久性手及手指畸形,患侧手将成为废用手,永久丧失功能。出现疼痛、关节活动受限应立即采取有效的治疗,但在临床治疗过程中,患者出现沿神经分布和损伤区域的剧烈压痛,使其产生强烈的负性情绪而产生攻击行为(如吼叫,拒绝配合治疗等),而负性情绪是疼痛引起攻击行为的主要影响因子,可能与疼痛影响情绪和攻击冲动的相关脑区有关[1],故对此并发症的治疗着眼点应首先放在改善患者疼痛状态上。西医治疗主要包括康复、药物、手术3 种手段,但康复治疗起效慢,西药副作用大,手术风险高。中医疗法在肩手综合征的治疗中得到重视,尤其针灸效果显著。笔者采用改良合谷刺法治疗中风后肩手综合征患者,观察疼痛及运动功能的改善,现将研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究共收集2021年9月—2022年3月于黑龙江省中医医院针灸一科收治的中风后肩手综合征患者60例,采用随机数字表法分为对照组和观察组。对照组30 例患者中男性22例,女性8例;平均年龄(58.50±8.93)岁;平均病程(57.77±10.51)d。观察组30 例患者中男性20例,女性10 例;平均年龄(58.43±7.78)岁;平均病程(63.47±6.94)d。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 SHS诊断与分期标准 依据Tepperman等[2]提出的SHS诊断标准:1)肩部静止痛或活动痛;2)手、腕部肿胀;3)手部血管收缩及舒张功能发生改变;4)手、腕关节触痛。上述肩手症状同时出现可确诊为SHS,部分病人早期肩痛隐匿,当仅有上述症状2)或3)或4)出现为临床可能的SHS。分期:Ⅰ期(疼痛),上肢肩及腕关节静止痛或触痛明显,病人手很快肿痛,并且关节活动范围活动受限,尤以前臂被动外旋、腕关节背屈显著;X线检查多见肩、手骨质改变。Ⅱ期(营养不良),肩痛及手肿痛症状减轻,开始出现皮肤萎缩,关节活动受限越来越明显;X线示病侧手骨质疏松样变化。Ⅲ期(萎缩),水肿、疼痛症状消失,皮肤、肌肉萎缩更明显,手指完全挛缩,形成畸形手;X线显示指尖萎缩、筋膜厚。

1.3 纳入标准 1)符合SHS诊断标准,发病时间6个月内;2)年龄35～75 岁,性别不限;3)入院后血常规、凝血四项、生化等常规检查未见明显异常,病情稳定;4)患者情绪正常,自愿接受此方案,并配合治疗。

1.4 排除标准 1)其他原因导致的疼痛、水肿、关节活动障碍者;2)血压、血糖不稳以及对外界刺激比较敏感的患者;3)服用糖皮质激素、阿司匹林等消肿止痛药患者;4)癫痫、精神疾病患者;5)有肝、肾、造血系统疾病的患者;6)针刺局部皮肤有感染、溃破者。

2 方法

2.1 治疗方法 1)基础治疗:静脉滴注疏血通注射液、银杏二萜内酯葡胺注射液以活血化瘀、通经活络;患肢予中频电脉冲治疗;调节血压、血糖、血脂;密切关注病情,择需调整治疗方案;同时嘱患者家属注意对患者的肢体摆放及情绪关怀等。2)针刺治疗:常规取穴患侧合谷、上八邪、外关、曲池、臂臑、肩前、肩髃、肩髎;操作:施术部位消毒后,选用安迪牌0.3 mm×40 mm毫针(贵州安迪医疗设备有限公司)直刺进针,进针深度为10～15 mm,诸穴均采用平补平泻手法。观察组选穴同上,操作:运用改良合谷刺法(合谷刺得气后施以推弩法守气)。患者卧位,充分暴露施术部位,常规消毒后选用0.3 mm×40 mm毫针,左手将穴位固定,右手持针,上述穴位先直刺至肌层,施以小幅度提插捻转法促使气至,直至出现肢体跳动或肌肉抽动,保持针刺深度,推弩针柄,不使针尖脱离经气感应处,守气30 s,后将针提至浅层,沿着经脉顺行斜刺约45°,按前法,得气、守气、提针至皮下、再沿经脉反向斜刺约45°、得气、守气后提后至肌肉深层;日1次,每次留针时间为30 min,连续治疗4周。

2.2 疗效标准 根据《脑卒中的康复评定与治疗》[3]进行疗效评估。治愈:疼痛、肿痛消失,关节无疼痛,主动及被动运动在正常范围内;显效:疼痛、肿痛减轻,关节活动有轻度的限制;有效;疼痛、肿痛好转,关节活动有明显的限制;无效:疼痛、肿痛、关节活动无明显改善。

2.3 观察指标 1)疼痛评估采用视觉模拟评分法(VAS)[4],分值为0～10分,分值越高,患者疼痛越显著,治疗前后各评估1 次。2)上肢运动功能评分:采用Fugle-Meyer评定法(FMA)[5],分值为0～66分,分值越高,患者运动障碍越明显,治疗前后各评估1 次。

3 结果

3.1 两组患者疗效比较 见表1。

表1 两组患者疗效比较(例)

3.2 两组患者治疗前后疼痛(VAS)评分和上肢运动功能评分(FMA)比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS、FMA评分比较分)

4 讨论

中风后肩手综合征所表现出的肩痛伴手部肿痛及关节活动障碍属于中医“痹证”范畴,病位在经筋,致病根本原因为“不通”和“不荣”。中风久卧,气血虚衰,筋脉肌肤失于濡养,不荣而痛;气虚无力运血,会产生相应病理产物(致痛物质),瘀血凝滞不散,经脉阻滞,不通而痛。现代研究表明其多与肩-手泵机制受损有关[6]。肌肉的收缩是血液正常回流的动力之一,中风偏瘫后,患者上肢肌肉收缩能力明显减弱或消失,影响血液正常回流,导致交感神经兴奋性增高,使患者肢体局部组织出现营养障碍。肩手-泵机制受损,表现为肩痛、手痛或肿痛,疼痛又刺激脊髓神经兴奋,进而影响血管的收缩和舒张功能障碍,加重肢体痉挛,形成了一个恶行循环[7]。

疼痛的本质是气血不通与不荣,针刺治疗以补气活血、疏经通络为主。在选穴方面选用多气多血的阳明经为主,上八邪位于手三阳经分布区,外关、肩髎属手少阳三焦经,合谷、曲池、臂臑、肩髃属手阳明经,肩前位于手少阳和阳明分布区,取之可疏通经脉气血,濡养筋脉,兼通利水道以消肿。痹证常常影响肌肉、关节活动,现代研究表明,上八邪主管伸指伸腕,适当刺激可激发手和腕部的运动,调节患者肌张力的平衡及预防手部肌肉萎缩;合谷、外关、曲池改善上肢疼痛和运动功能效果明确,配合上八邪利于肌群的协调运动,促进腕背伸动作的发生;臂臑、肩髃、肩髎、肩前位于三角肌区,三角肌几乎参与肩关节的所有活动,属核心肌群[8],刺激核心肌群能更有效地增加肌肉效能,缓解肌肉疲劳,加强核心稳定的作用。

合谷刺,主要用于肌痹,较普通针刺,其刺激范围、刺激强度更大,而在针刺治疗过程中适当增强刺激量、行补泻手法效果较平补平泻针刺治疗痛症效果更显著[9]。从《灵枢·官针》篇知“合谷刺者,左右鸡足,针于分肉之间……”,是指先于患处针刺,得气后将针提至皮下,再分别向左右斜刺,为一针多向刺法。由于刺法的发展,不再拘泥针刺的方向,可先于施术点直刺、斜刺或平刺,得气后,循着经脉方向上下或左右斜刺。不同方向合谷刺止痛效果不同。针刺肌腱、肌腹交界部可发生明显的肌电活动,引发较强的肌肉活动,松解组织的粘连、拘急,减轻疼痛效果更加显著[10]。以上穴位采用直刺进针得气后,循行经脉方向上下斜刺为合谷刺法。

改良合谷刺法即在不同方向进针得气后加用推弩法。推弩法是指进针得气后,将针体固定在得气时的深度与角度,手持针柄使针身弯曲成弓弩状,属于守气手法的一种。郑魁山教授[11]独创“温通针法”以温通经络,数次提插捻转刺激穴位产生热感,通过推弩、守气等方法推动针感传至患处,注重了得气、行气与守气,行守结合。陆飇教授[12]按照跳动穴的肌肉走向施行寻气及守气手法,总结出“按、找、守”三步法进一步提高了针刺得气的成功率。然而在针刺治疗的过程中,许多医者往往注重得气,忽略了守气这一过程。《素问·保命全形论》中“经气以至,慎守勿失”的记载强调了守气的必要性,《灵枢·小针解》云:“上守机者,知守气也。……针以得气,密意守气勿失也”,同样指出要守住针下经气。只有守住针下之气并以此为基础,才能进一步施行不同手法。由此可推断出,推弩手法有利于合谷刺复式手法效果达到最佳,一方面二者的配合可维持针感的时效与量效,另一方面可使针感向预定的方向传导,以刺激气血沿经络循行流至患处获得高效刺激量。

本研究结果显示,两组中风后SHS患者症状均得到有效改善,而改良合谷刺法在治疗后VAS疼痛评分显著降低,FMA评分显著提高,总有效率显著升高,说明改良合谷刺法有助于加快改善患者疼痛及关节活动障碍的进程,值得临床推广。但本研究仍有不足:1)样本量小;2)合谷刺法刺激量大,一方面可加速病情的恢复,但亦可因疼痛而被患者拒绝配合治疗,临床上要根据患者具体情况来考虑选择合谷刺法作为治疗手段。

合谷刺法中得气是治疗疼痛的前提,但在实际应用中,单凭四进三退,提插捻转,不易达到针下明显得气的感觉,守气可助其取得有效的刺激量以维持针感,也是进行下一步手法的关键。临床上,注重得气与守气兼施,才能更好地调节机体状况,提高治疗效果。