芝屿樵客《儿科醒》儿科疾病诊治思想探骊

杨钰潇，赵琼▲，和中浚，林英，王丽，张肖瑾

(1.成都中医药大学附属医院/临床医学院，四川 成都 610075；2.成都中医药大学，四川 成都 610075)

《儿科醒》[1]是清代医家芝屿樵客承其师华阳山人所作的一部中医儿科专著，初刻于清嘉庆十八年(1813)。醒者醒悟也，其意在于告诫习幼医者应扼儿科之要领，常醒而不惑。全书共十二论，除总论外，其余各论分别从诊治、辨证、纠弊、痘疹治疗等角度论述，体现了芝屿樵客四诊合参，明诊断、慎用药、保元气、顾脾胃、重调护等中医儿科学术思想及其针砭时弊、悲天悯人的高尚医德，全书内容简明，观点鲜明，论述透彻，多有灼见，读来令人警醒。笔者拟从此书出发，探析芝屿樵客治疗儿科疾病的经验及其学术思想。

1 四诊合参，辨证精当

儿科古称“哑科”，自古以来，众多医家皆以望诊为小儿诊病之主要凭据，正如钱乙《小儿药证直诀·序》[2]内就指出“……小儿脉微难见，医为持脉，又多惊啼，而不得其审，其难二也……其骨气未成，形声未正，悲啼喜笑，变态不常，其难三也……小儿多未能言，言亦未足取信，其难四也……”，后世诸多儿科医家皆认为小儿诊病切诊、闻诊、问诊难以施行，而独注重于望诊，故取证多有偏颇。望闻问切为中医学的基本取证方法，四诊综合运用，方能确保诊断的正确性。芝屿樵客认为正是因为小儿“言语不通、病情难识”，所以诊断时更应该望闻问切四诊合参，“盖望其形色，则有以知其邪正之盛衰，审其声音，则有以别其禀赋之强弱，询其向背，则有以识其性情之好恶，察其脉息，则有以明其表里之寒热。苟能细心求之，则表里寒热虚实，皆得其真，用药自无不当”，只有四诊合参，用心辨证，方能确保施法用方无虞，即“合四者以决之，庶无误人于夭札也”。

在辨证时，芝屿樵客坚持小儿之病，最重要的是辨明表、里、寒、热、虚、实，其著作《儿科醒》在诊治论之后以此六者立论，可见其重要地位。其中芝屿樵客认为表里尤为重要，他在《儿科醒·凡例》中提出“治病莫要于辨寒热虚实，而小儿之病亦只惟表里二症而已，果能于表里症中辨出寒热虚实，则自是高手。”在临证时，芝屿樵客坚持优先辨明表证与里证，再于表里证之不同中辨明寒热虚实之不同，分别因证施法用方，皆能随手奏效。如在《儿科醒·治痘论第十一》中，他将痘疮分为表虚、表实、表寒、表热、里虚、里实、里寒、里热八个不同的见证，并分别于每个见证内详细论述主治之法[3]，同时还因时制宜，例如在论述痘疮表实证时，若病于“冬月寒胜之时”，宜用“人参败毒散”进行治疗，而“时令暄热”则宜用“升麻葛根汤”，如果时值“不寒不热，天气温和”，则可以用“柴归饮”治疗。除此之外，芝屿樵客仍不偏废中医儿科特色鲜明的脏腑辨证，如在《儿科醒·实论第八》中，若患儿出现“目直大叫，项急烦闷”，此为“肝之实”的表现，可以用“泻青丸、抑肝散”等治疗，若患儿“筋急血燥，抽搐劲强，斜视目瞪”，则为“肝之虚”，治疗可用“地黄丸”，若“叫哭发热，饮水而搐”，则为“心之实”，方用“导赤散，泻心汤”，若“惊惕不安”，属于“心之虚”，可用“秘旨安神丸”治疗等。凡此种种，皆体现出了芝屿樵客明确的辨证思路和力求精准的辨证目标。

2 用药审慎，保护元气

芝屿樵客认为小儿之所以称为“芽儿”，是因为小儿“如草木之萌芽，其一点方生之气甚微”，加之当今之世与上古之时气运不同，另一方面，今时之人不明养护，“以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神”[4]，其身体禀赋更大不如前人，故用药不宜大剂、药性不宜过于攻伐，他主张处方用药时“宁勿药，毋过剂，宁轻毋重，毋偏寒，毋偏热，毋过散，毋过攻”。通过缜密的四诊取证，精确辨证后，方可处以方药，如此才可以称为一名合格的医生，他引经据典，告诫行医者一定要“辨之明而见之确”，否则小儿脏腑娇嫩、易受药物偏性影响，一旦用错药，便成坏证、死证，导致“变症蜂起而不可救”。另外，他也鼓励医者如遇轻症或自己辨之不明、见之不确的病时，宁可不施以方药，也不要“试之以无妄之药”，从而导致病儿“任医冤杀，束手待毙，底于死亡”。对于无法接受“勿药”处置的病儿家属，芝屿樵客还提出了相应的解决办法：“用汤浸蒸饼令软，丸作白丸，给其妻妾(外家)，以为真药，服之以听天命，最为上药。”

芝屿樵客通过比对古今气运，人情习俗，得出后世之人“元气渐薄，风俗烦偷，人情穿凿，名利有不时之扰，嗜欲多无厌之求”，而今人禀赋较之更显微薄，如此男女交媾，两精相搏，所产小儿禀赋更虚，元气愈薄，故其在生长过程中尤为需要顾护元气，一方面为医者不可妄用攻伐，徒伤元气，“须遵《内经》邪之所凑，其气必虚之训，时以保护元气为主”。他认为小儿之病，实者唯有“表里食积”三者，而“若禀赋素虚，或病患已久，或过服克伐之剂，皆当作虚症施治”，虚者远远多于实者，即使辨为实证，亦“邪气实耳，非元气有余之谓”，其治疗时“应表应下之药，皆当作小剂，少少与之，要在中病即止，不可过剂，务宜顾定元气”，无论虚实，用药皆宜稳当，不可伤及元气。另一方面，病儿家属也应该注意，不能听信愚医恶习，任由攻伐，又“禁绝其饮食……绝其胃气”，令儿愈虚，“底于死亡”。

3 顾护脾胃，注重调护

小儿生机蓬勃、发育迅速，充身之气血全赖后天之脾胃化生；小儿患病，更需气血充养，方能排邪愈疾；小儿之病，又多关乎脾胃，故芝屿樵客认为医者诊治时无论表里虚实皆当顾护脾胃，这一思想处处体现在他的处方用药里：对于四时感冒，他用方中多以人参、茯苓、白术等健脾护胃；对于便秘等里实之证，他用调胃承气汤、四顺清凉饮等“急下以救胃中津液”；对于虚寒等症，更当“急宜温补脾胃为要”。此外，对于儿科诸多病症如伤食、吐泻、痘疹、惊风、痫症等，芝屿樵客认为皆可从脾胃论治，治疗时也处处体现“顾护脾胃”的观点。有研究发现《儿科醒》中组方核心药物是甘草、人参、当归、白芍药、白术、生姜、茯苓等，其中即含有补脾益气的四君子汤，从另一方面印证了芝屿樵客注重顾护脾胃的理念[5]。

对于小儿疾病，芝屿樵客非常注重调护，他在《儿科醒·治痘论·顺逆》中提出了影响疾病转归的七犯五慎，“七犯”即“一不忌口味生冷滑腻……二先曾泄泻，里虚不能托毒出外出，三过服表药，或不避风寒……四饵凉药，及妄用攻里之剂……五秽气所触……六生人辄至，及僧尼孝服，七犯房室(屋)……”，是影响小儿疾病转归的七种不当行为，“五慎”即“一谨避风寒，二身常和暖，寒则添衣，热则减去，务得中和，毋令太过不及，三节饮食，大忌西瓜柿橘菱角水蜜等冷物……及肥肉油腻……务使脾胃充实……四大便稠，饮食调和，不致泄泻……五按法调理，补气血，顾脾胃，避风寒，节饮食，毋妄汗，毋妄下”，是五个小儿病后调护须注意的生活饮食习惯。在《儿科醒·治痘论》内，他提出种痘后对小儿应“避寒热，慎饮食……种痘之家，房中最要洁净，切忌冲犯，宜明亮，不宜幽暗……(勿)病人秽恶气，新丧殗秽气……勿令生人及僧尼孝服人辄入”等宜忌调护，如此细腻全面的调护方案，对如今的临床仍有积极的指导意义。

4 力纠时弊，德艺双馨

芝屿樵客生于清时，具体生卒年不详，而按其所说，当时儿科界存在诸多旧说恶习，“不知始自何人……相习成风，流祸无已。愚夫愚妇，溺于其说，至死不悟，为婴儿之大患”，他对于这种情况非常痛心，并因此决心著写《儿科醒》一书，“欲效忠告之良谋，用救方今之恶习”，书中对当世医者与病家诸多于病儿不合理、不正确的认知与做法大加批判，并提出改正之法，颇为用心良苦。例如对于当时医家诊治时独取望诊，“置闻问切三者于不讲”，更有甚者“不独望闻问切四者不知，抑且置虚寒二症于不问”，芝屿樵客直指其弊，倡导大家“以望闻问切四者为纲，以揭明表里寒热虚实六者之要”，并且对于辨证能力较差之人，他认为可先辨明表里二证，再以此为纲，“于表里症中辨出寒热虚实”，如此循序渐进地进行学习，极具指导意义；对于惊风，他认为古今之人多不知其所以然，往往将“《内经》所谓大惊猝恐之症”，伤风发搐，伤食发搐，潮热发搐，将见痘疹发搐，太阳病变痉，以及天钓，内钓，痫症等症与惊风混为一谈，“以及体虚非风之类，不知皆属极虚之症，动以惊风为名，辄投开关镇坠之品，致使真气益虚，邪反内陷，死亡相继，何生民之不幸，若此其甚也”。他提出“小儿形气未充，易生恐怖，又何尝无惊吓之症”“但当以惊吓二字立名，不当以惊风二字目之矣”，其治疗也当“急宜收复神气为要”。这种主要从病因角度出发来认识惊风病名，虽然不无道理，但存在一定的片面性，尚需结合患儿证候特点及病机特点来全面加以认识。至于提及其他诸多发搐之症，认为其病因病机皆与惊风有异，治法亦各不相同，这种认识或有偏激之处，应引起读者注意。针对当时“有病宜饿”的说法，芝屿樵客也提出了严厉的批评，《素问·玉机真脏论篇》[4]记载“有胃气则生，无胃气则死”，小儿处于生长发育的关键时期，未患病时就已很依赖脾胃的运化功能，一旦患病，更易伤及脾胃，故芝屿樵客认为无论表里虚实皆当顾护脾胃，而禁饮食无疑是无尤伤胃，脾胃一伤，后天生化无源，正气更虚，病益笃危，禁饮食实不可取也。

自古以来，独有医术者难成大家。唐代名医孙思邈针对行医者提出了“大医精诚”的要求，认为医者不仅要具备精湛的医术，亦要有高尚的品德修养。《儿科醒》一书中，芝屿樵客力纠时医弊习，针对痘疹一证，更是力倡“种痘”一法，并以身作则，在博爱堂择请“种师”“广为贫家儿女种痘”，活儿无数。对于贫苦之家来种痘者，芝屿樵客也会给予一些生活物质上的帮助。由此可见，芝屿樵客不仅医术精湛，也有悲天悯人之心怀，德术双馨，可谓良医也。

5 临床医案

徐某，男，4个月，1978-03-13初诊。其母代述：患儿出生33 d时不明原因突然“抽风”，双目上窜，口唇嘬动，口吐泡沫，手足震颤，去当地医院儿科急诊，疑为“低钙惊厥”，遂补钙剂，在输液过程中，抽搐仍间歇发作，持续18 h停止后查血钙为10 mg/dL，入院第5天突然又抽，症状同前，但持续时间则长达36 h，复查血钙为8.7 mg/dL，遂又补钙、吸氧、静脉滴注细胞色素C、辅酶A、红霉素等，住院29 d出院，其间曾输血2次。出院至今虽未抽风，但其先兆症状睡易惊惕明显，曾服“惊风丸”“金耗子屎”等药无效，故来我院，要求中药治疗。现症：食少便溏，大便时努挣，便色时青带风泡黏液，吐舌流涎，前囟稍凹，睡卧露睛易惊，面白舌淡，舌尖微红，苔白，指纹左淡青在风关，右沉。综上所述，诊断为慢惊风，辨证为土虚木乘，兼夹风热。治法：抑木扶土，佐以祛风清热。方用加味六君子汤：潞党参10 g，炒白术6 g，茯苓6 g，陈皮5 g，法半夏5 g，蝉蜕5 g，牡蛎6 g，防风3 g，黄连1.5 g，甘草3 g。嘱冷水浸泡30 min后，先中火后小火煎煮2次，共取汁60 mL，分4次喂服。

1978-03-30复诊：服上方3剂，大便排出较多风泡，诸症悉减，鉴于胃纳不佳，消化不良，守方加炒麦芽5 g，继服3剂后食欲转佳，夜卧合眼，睡眠不惊，唯尚流涎，遂改香砂六君子加益智仁3剂，调治而愈。(胡天成主任医师医案[6])

按：本例患儿突发抽搐，经中西医治疗后抽风缓解，但仍留有诸多症状，患儿虽无明显受惊史，但睡中易惊惕症状明显，故诊断为“慢惊风”；患儿发病全程无明显表邪之征，就诊时食少便溏，大便努挣，囟门凹下，睡卧露睛，面白舌淡，苔白指纹左淡右沉，为一派脾胃虚弱之象，即芝屿樵客所谓“虚寒败症”是也，此病本于虚，脏腑亏损已极，故已无抽搐，即使抽搐亦无力，而便色时青，带风泡黏液，指纹左青，已见肝木乘土之象，肝风夹热犯脾，故患儿可见吐舌流涎、睡卧易惊；治疗则以温补脾胃为要，全程以六君子汤为基础，方中党参、茯苓、白术、甘草补脾益气，建运中州，脾虚每多痰湿，用陈皮、半夏燥湿化痰以运脾，佐以防风、蝉蜕、牡蛎、黄连祛风清热，抑木扶土，而黄连仅用1.5 g，防止苦寒败伤脾胃也。

6 结语

自古皆以小儿为医科之至难，至仲阳尤言其难也，芝屿樵客则认为若能“扼其要领，则亦何难之有”，他结合自己的临证经验，总结出取证四诊合参，先辨表里，再于表里中辨明寒热虚实的辨证诊断原则，临床颇为实用；对于小儿，他认为应当谨慎用药，提出“宁勿药，毋过剂”的观点，认为用药调护要顾护脾胃，保护元气，极具指导意义；对于种种旧说陋习，他勇于针砭时弊，提出新的见解，师古不泥古；作为一名医者，他心怀慈悲，力畅种痘法，扶助积贫积弱之家，医德高尚。是书体现了芝屿樵客四诊合参，明诊断、慎用药、保元气、顾脾胃、重调护等学术思想及其针砭时弊、悲天悯人的高尚医德，对临床具有很好的指导意义。