数据挖掘熊大经教授治疗慢性鼻窦炎组方规律

刘子锋，郭萄，谢慧，熊大经

(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075)

慢性鼻窦炎属于耳鼻喉科常见疾病，其主要症状为鼻塞，黏性或黏脓性鼻涕，伴或不伴有头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。此病在中国人群中总体患病率为8%，其发病与解剖、遗传及环境等多因素相关。西医目前主张以糖皮质激素，抗生素，黏液促排剂治疗[1]，当药物治疗无效时则采取手术治疗。虽然部分患者症状得到缓解，但仍有相当大一部分患者治疗效果差，有些患者因长期使用激素等药物而产生了不良反应[2]。补充和替代疗法的需求越来越多。慢性鼻窦炎属于中医“鼻渊”的范畴，《黄帝内经》[3]中曾提到：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊，鼻渊者，浊涕下不止也。”又有《医学摘粹·杂证要诀·七窍病类》[4]曰：“……肺金壅满……而浊涕时下者，此即鼻渊之谓也。”说明古人对此病已有深刻的理解，并且中医治疗已写入2018中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南之中。第二届全国名中医熊大经教授在中医理论指导下结合前人的治疗经验，提出“胆肺同主鼻”的独特学术观点，其治疗慢性鼻窦炎临床疗效甚佳且不良反应较轻微。本文采用数据挖掘的方法，分析熊大经教授治疗慢性鼻窦炎的处方用药规律，提炼其学术思想，推动名医经验传承。

1 资料与方法

1.1 病案处方的来源与筛选

本研究纳入2021年6月至2022年6月熊大经教授在门诊治疗的慢性鼻窦炎[1]患者的有效首诊处方。所选处方的方药齐全。

1.2 数据采集

将跟诊学生抄录的门诊病例中患者的诊疗信息全部录入数据库，建立“熊大经治疗慢性鼻窦炎数据库”。

1.3 数据处理

中药名称依据2020年版《中华人民共和国药典》[5]进行规范。

1.4 数据分析

运用Excel对中药处方进行药物、功效、四气五味以及归经的频数统计。运用SPSS 26.0软件采取皮尔逊相关性检测方法[6]对常用药物进行聚类分析，采取Kaiser-Meyer-Olkin检验和巴特利球体检验方法对常用药物进行因子分析，对药物进行不同角度的分类。运用SPSS Modeler 18.0，使用Apriori算法[7]对常用药物进行关联规则分析，找出关联药物。运用Cytoscape 3.9.1软件对关联药物进行复杂网络分析，找出熊大经教授治疗慢性鼻窦炎核心中药。

2 结果

2.1 频数统计

本研究共纳入鼻窦炎有效处方260首，使用中药共计86味，用药总频次2 622次。高频药物(使用频率>40%)有10种，中频药物(使用频率10%-40%)有12种，低频药物(使用频率<10%)的药物有64种。将中高频药物列为常用药物(见表1)。

表1 熊大经治疗慢性鼻窦炎常用药物频次

常用药物可归为9类，以解表药，化痰止咳平喘药，补虚药使用最多(见表2)。药性寒温均匀，无大寒大热之品(见表3)。药味以辛、苦、甘居多(见表4)。归经多为肺、脾胃、肝胆经(见表5)。

表2 熊大经治疗慢性鼻窦炎常用药物类别

表3 熊大经治疗慢性鼻窦炎常用药物药性

表5 熊大经治疗慢性鼻窦炎常用药物归经

2.2 常用药物聚类分析

通过将常用药物导入SPSS 26.0进行系统聚类分析，选用皮尔逊相关性为测量区间，得到鼻窦炎常用药聚类图，如图所示可将药物分为清胆泻热，排脓通窍和养阴生津、健脾消食两大类(见图1，表6)。

图1 熊大经治疗慢性鼻窦炎常用药物聚类图

表6 熊大经治疗慢性鼻窦炎常用药物聚类分析结果

2.3 常用药物因子分析

将常用药物数据导入SPSS 26.0，进行Kaiser-Meyer-Olkin(KMO)检验和Bartlet球体检验，KMO检验系数0.754(>0.6)，Bartlet球体检验P值0.000(P<0.05)。常用药物因子分析数据提取到7个公因子，累计因子贡献率65.2%。将各中药归入对应的公因子内(见表7)；其旋转成分矩阵荷载(见图2)。

图2 常用药物旋转成分矩阵荷载图

表7 公因子信息

2.4 常用药物关联规则

以SPSS Modeler 18.0为数据挖掘工具，使用Apriori算法，设置最低条件支持度为：10.0，置信度为80%，对常用药物进行关联分析。按照支持度百分比由高到低排序。二项关联中支持度最高的是黄芪→桔梗，支持度为87.7%，置信度为82.0%。三项关联中支持度最高的是黄芪-地龙→白芷，支持度为82.7%，置信度为80.5%。四项关联中支持度最高的是柴胡-黄芪-地龙→白芷，支持度为75.0%，置信度为86.7%(见表8-10)。

表8 熊大经治疗慢性鼻窦炎常用药物二项关联规则分析(排名前10位)

表9 熊大经治疗慢性鼻窦炎常用药物三项关联规则分析(排名前10位)

表10 熊大经治疗慢性鼻窦炎常用药物四项关联规则分析(排名前10位)

2.5 常用药物复杂网络拓扑分析

将 SPSS Modeler 18.0 所收集的药物链接数据导入 Cytoscape 3.9.1 软件构成初始网络，得到中药节点86个。药物间互作关系1 200条。以 DC、中介中心性(BC)和接近中心性(CC)数值均大于中位值进行两次筛选后，获得核心中药17味和互作关系135条(见图3)。

图3 熊大经治疗慢性鼻窦炎核心中药网络筛选过程图

将核心中药网络进一步优化处理，调整节点颜色和面积与药物使用频次呈正比，连线颜色和粗细与药物间关联性呈正比，可见黄芪、地龙、柴胡、桔梗、白芷、枳壳药物频次较其他药物高，关联更紧密。(见图4)

图4 熊大经治疗慢性鼻窦炎核心中药互作网络图

2.6 核心药物用量分析

表11为核心药物中每种药物最常使用的剂量及相应的使用频次占比。其中黄芪，山药，南沙参用量均为30 g，为核心药物中用量最大的三味药。

表11 核心用药及占比

3 讨论

熊大经教授认为感受外邪为慢性鼻窦炎起病原因，胆腑郁热是其病机关键，正气亏虚为演变结局。外邪袭表，体表阳气郁遏，则鼻窍玄府闭塞，头闷鼻塞；外有卫阳郁遏、玄府闭塞，则内有气机出入受阻，少阳枢机不利，经气运行受阻，胆腑郁而生热，经气受阻则前额闷痛；少阳枢机不利，则三焦水道不通，鼻涕粘稠，加之胆热煎灼，鼻涕色黄而腥臭；发病日久，耗气伤津，则正气亏虚。

故在临床治疗慢性鼻窦炎，当开通玄府，利其枢机，兼护其正气。辛能散能行，可开通玄府，多用辛温之解表药，如白芷、藁本、麻黄之类，兼用行气活血之药，如枳壳、川芎之类。枢机不利当和解少阳，苦能燥能泄，故用柴胡透泄少阳邪气、疏少阳气机，加黄芩泄少阳之热，解胆腑郁热，二者共奏和解少阳之功。甘能补能缓，可护其正气，多用甘缓之补益药，如黄芪、南沙参之类。再加入咸寒之地龙，将郁热从小便引出。玄府之通畅当依赖于阳气的推动，少阳枢机通利则需要清泄少阳之热。药物过于温热则胆腑郁热更甚，过于寒凉则玄府闭塞，故药性寒热均匀。玄府得通，枢机得利，则清窍通利，少阳和解。肺开窍于鼻，肝胆为少阳之脏腑，脾胃为气血生化之源，故熊教授治疗鼻窦炎的药物多归经于肺、肝胆、脾胃。从药物频数的统计可以基本得出通玄府、利枢机、和清窍为熊教授慢性鼻窦炎的治疗大法。

将医案中常用药物进行系统聚类。其中C1组合：柴胡、黄芩和解少阳，清胆肺郁热。川芎、白芷、地龙、藁本疏通玄府，祛风止痛。枳壳、瓜蒌、桔梗共奏行气消痰之功。黄芪补脾肺之气以扶正，黄芪与白芷相配则鼓邪外出，使驱邪而无伤正之弊[8]。此方由小柴胡汤演变而来[9]，为熊大经教授治疗慢性鼻窦炎经典药方“吉雷通窍汤”化裁，可通玄府，利枢机，和清窍。C2组合中，当遇患者兼有纳差厌食的情况时，加用鸡内金、建曲、山药等药物共奏健脾消食之功。患者脓涕不止时加用瓜蒌皮、浙贝母、法半夏加强其化痰排脓之功。当患者风寒袭表出现鼻塞，畏寒时加用麻黄、桂枝加强其通玄府，祛风解表之功。综上，C1为治疗慢性鼻窦炎基本方。C2为治疗慢性鼻窦炎兼症时加减药物二项关联规则支持度最高的前后项中，地龙-黄芪置信度最高，说明地龙、黄芪在所有方剂中出现的配伍频次最多。金名医李东垣曾提出：“饮食入胃……阳气升浮也。浮者，阳气散漫皮毛；升着，充塞头顶，则九窍通利也。” 地龙得黄芪可加大通窍之功，黄芪得地龙可增强补益之力。地龙、黄芪均可利水，两者合用，三焦水液得通，少阳枢机通利。而三项关联支持度及置信度最高的为黄芪-地龙→柴胡。加入柴胡能疏气机之郁滞，更加强了调节少阳枢机的能力。四项关联规则是在柴胡、黄芪、地龙角药基础上加白芷，玄府得开，肺-胆-脾胃三位一体，鼻窍与胆腑算是真正的建立起联系。

拓扑分析得出慢性鼻窦炎核心方及常用剂量：山药30 g，桔梗20 g，地龙20 g，黄芪30 g，南沙参30 g，天花粉20 g，北沙参20 g，柴胡10 g，茯苓20 g，枳壳10 g，白芷10 g，砂仁10 g，麦冬20 g，黄芩10 g，藁本15 g，鸡内金20 g，瓜蒌10 g。此方则为慢性鼻窦炎基础方加上各种兼症的补充。

总之熊大经强调在治疗慢性鼻窦炎时应以“利枢机、通玄府、和清窍”为要，妙法在心，临证不惑，知常达变，随证治之。