毛俐婵从“阳虚致积”论治慢性肾衰竭经验

龚涛，张诗嘉，毛俐婵

(1.浙江中医药大学，浙江 杭州 310000；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；3.杭州市中医院，浙江 杭州 310000)

慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)患者数量在中国逐年上升。目前西医治疗手段较单一。中医治疗本病有安全性高、标本兼治等特点。毛俐婵是杭州市中医院肾病科副主任医师，是全国名老中医周锦学术经验继承人，从医20余年，治疗肾病经验丰富，笔者有幸随诊，观其运用五积散加减从“阳虚致积”论治CRF，疗效显著，受益匪浅，现将毛医师治疗CRF经验浅述如下。

1 CRF病因病机

毛医师认为，CRF病程漫长，病机错综复杂，虚实互见，但总属本虚标实。本虚以肾阳虚为主，标实在于各种病理产物聚集潴留于肾络的“积”。

1.1 CRF病因病机以“积”为中心

“积者，积也，积久而成形也”，这种“积”往往有形可征，有质可查。对于CRF而言，细胞外基质成分堆积于肾小球和(或)肾小管间质是CRF的重要病理机制[1]。这种微观形态上的成分堆积与中医古籍中“积”的表述和特点相同。毛医师认为：CRF是由于各种病因导致肾脏病迁延不愈，使肾阳衰惫，气化无权，肾关开阖不利，水液代谢异常，痰湿内生，气机不畅，日久成瘀；加之肾脏血脉纵横迂曲、脉道细微，血流缓慢，具有易瘀易滞的特点，病理产物便更容易在肾脏血脉中囤积胶结，凝聚为“积”。

1.2 “积”以肾阳虚为根本

毛医师认为：“积滞始于肾阳虚”，在治疗中须重视温肾阳。中医认为，“阳虚易生内寒”，并且阳气亏虚，卫外功能减弱，若外寒侵袭，久居不去，寒邪易伏留于人体。所谓“寒则凝，温则行”，不论内寒还是外寒都具有“收引凝滞”特点，均能使气血津液凝闭阻滞。另外，西医治疗CRF中难免会使用糖皮质激素等苦寒药物[2]损伤人体阳气，阳气不足，温化推动作用减弱，气机不畅，津液、血液运行迟缓，则产生痰湿、瘀血等病理产物在肾脏局部聚集成“积”。而肾阳作为人体一身阳气之本，肾阳充足，阳气温煦、推动功能正常，则气血津液运行畅通；肾阳充足，正气化源充足，寒邪不易侵犯人体；肾阳充足，祛邪能力强盛，伏留于体内的寒邪也容易被驱出。

2 除积法是治疗CRF核心

CRF病程较长，加之患者体质偏弱，故CRF之积不单单是一种积滞，可能由多种积滞共同造成。痰积、湿积、气积、血积可相互转化、互相影响。针对CRF患者，肾阳不足，脾阳虚弱，痰湿内生，痹阻肾络，从而产生瘀血。痰湿瘀可使气机不利形成气滞，气滞又会加剧痰湿、瘀血在肾络相搏结，结聚成块，聚而不散，发为“积”。毛医师认为在治疗时不仅要做到祛湿除痰，理气化瘀，还应兼顾肾、脾、肝三脏。

2.1 祛风除湿以消湿积

风为阳邪，善行数变，为百病之长。湿性重着易趋下行，能生百病，可聚成水，造成水饮内停，可凝成痰，造成痰涎雍盛。风邪往往夹杂湿邪而致病。国医大师王永均[3]认为风湿内扰于肾可使尿蛋白和尿红细胞增多。毛医师认为，CRF患者通常卫外功能较差，易感风邪，风邪从玄府入内，肾在阴位，风邪可合湿邪侵袭于肾。风湿不仅扰动肾水，还能搏结成积，损伤肾脏。肾中风湿内扰，肾气化不利，肾失封藏，尿中则出现蛋白、红细胞等精微物质，水湿运行不畅，出现水肿。在治疗上主张运用玉屏风散合防己黄芪汤加减治疗。一方面可以固表实卫，一方面可以祛风除湿。有研究表明[4]防己黄芪汤在治疗气虚湿阻型糖尿病肾病时能有效改善患者氧化应激反应，调节糖脂代谢，且不良反应较少，推测其应用于CRF患者时也有近似作用。

2.2 疏肝理气以通气积

毛医师认为现代人患病多与压力增大，肝气不舒有关。CRF患者常见肝气郁结而成气滞，气滞导致血液、津液运行不畅阻塞肾络。有研究认为[5]，肝郁气滞贯穿CRF始终，从肝郁气滞论治CRF可延缓病程。故对于临床上CRF合并有情志不畅、焦虑抑郁、善太息的患者，毛医师常在五积散基础上加入佛手、香橼，此二味药既能疏肝理气又能燥湿化痰。现代药理研究佛手可通过减弱大鼠HPA轴亢进，上调大鼠海马脑源性神经营养因子表达水平抗抑郁[6]。此外，毛医师认为“肝肾同源”，CRF日久，肾脏受损，肾气亏虚，必然累及肝脏。CRF患者如有头晕目眩、耳鸣等肝阴不足的症状，毛医师常在五积散的基础上加入枸杞、女贞子、墨旱莲等补肝肾药物，共奏柔肝补肾之效。

2.3 补气活血以攻血积

毛医师认为，瘀血是肾脏疾病最重要的致病因素。首先“血不利则为水”，CRF患者瘀血阻滞肾脏血脉，水液代谢失常，常表现为水肿。其次，“瘀血久病入络”，CRF患者常常糖、脂代谢紊乱，血液处于高凝状态，血液容易瘀滞，长时间则容易产生肾动脉粥样硬化，即中医之“恶血、衄血”[7]，可导致肾缺血、肾萎缩甚至肾梗死。另外，毛医师根据自己多年临床经验得出肾之血脉“以通为顺”。由于“气为血之帅、气行则血行”故毛医师认为，活血以“补气为要”。临床上针对面色黧黑、肌肤甲错、舌质紫黯、脉沉涩[8]的CRF患者，毛医师在治疗时通常运用“缓消徵块”的桂枝茯苓丸汤合补气活血的补阳还五汤治疗。两方合用使“补气而不壅滞，活血而不伤正”。现代研究[9]认为桂枝茯苓丸有良好的改善尿蛋白和还有抑制肾病进展的作用。

2.4 醒脾消痰以除痰积

肾为水脏，主津液，司二便，是先天之本。脾主运化，为后天之本。先天生后天，后天养先天，脾肾二脏生理病理相互影响。若肾阳不足，脾阳失于温煦，脾运化水液功能减退，“脾为生痰之源”，故痰浊滋生。再者肾阳不足，气化失调，二便失司，痰邪湿浊无法排出，痰湿之性胶着粘滞，久则容易聚集成积，蛰伏于肾脏血脉之中，阻塞血液，损伤肾体。毛医师认为：“脾虚生痰，肾阳是本”。现代研究表明脂代谢紊乱属湿证、痰证范畴[10]。针对临床上CRF伴有胆固醇≥6.2 mmol/L和(或)甘油三酯≥2.3 mmol/L或CRF伴有形体肥胖，舌苔厚腻的患者，毛医师主张用“醒脾化痰、温肾化积”之法，常常以五积散加减合金匮肾气丸加减治疗，针对长期高脂血患者常少佐山楂、泽泻等降脂化浊药物以降脂。刘琼[11]通过实验证实了五积散可以通过调节胰岛素代谢从而降低多囊卵巢综合征患者血糖血脂水平。

3 温肾阳是治疗CRF主线

“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，肾为水脏，其性属寒，若肾阳衰惫，气化无权，则水湿泛滥，痰湿内生。其次，乙癸同源，肾阳不足，水不涵木，可致肝主疏泄功能异常，出现气机失调。最后，肾阳不足，推动能力减弱，血液运行不利，久则出现瘀滞。故毛医师认为只有肾阳气得复，痰积、湿积、气积、血积才能渐消。

3.1 温肾健脾以利水

痰湿均属阴邪，不论是风湿还是痰湿致病，均是因脾肾二脏阳气不足。肾不主水，水湿痰邪妄行，脾阳不足，脾土不能制水，则水湿痰邪泛滥。毛医师认为“水肿为病，皆为真阳怯少”，痰与湿均由脾肾阳虚而来，均可用温肾健脾法治疗。朱立华[12]等通过给30例CRF患者连续8周服用温肾健脾的温肾固本汤后观察24小时尿蛋白定量、肾功能等指标较对照组有明显改善。证实了温肾健脾治疗CRF可行性。毛医师针对痰邪湿浊较盛的患者通常运用五积散加减治疗，五积散中所含二陈汤有理气化痰的作用，平胃散具有健脾除湿的作用，毛医师常在五积散内加入温补肾阳之淫羊藿、温脾阳之高良姜，二药与五积散中的肉桂、干姜共奏温补脾肾之效。

3.2 温肾活血以化瘀

肾阳是一身阳气之本，老年患者通常肾阳亏虚，阳气不足，无力温运，血液流动滞缓，逐渐形成瘀血。毛医师认为，老年CRF患者，多以阳虚兼瘀血患者为多。临床上表现为腰膝酸软、耐夏不耐冬，面色晦暗，精神不振，乏力，口唇淡紫，舌质暗，有瘀点，脉沉涩。现代研究也通过多种实验证实了阳虚寒盛更易形成瘀血[13]。赵爱萍[14]等通过实验证实了温阳活血法可抑制氧化物质产生，可以有效延缓肾病进展。故在治疗此类CRF患者时，毛医师常用温肾扶阳之法，加入活血之品。以金匮肾气丸为基础，加入川芎、延胡索、当归等活血化瘀之药，既能温阳治本，也能祛瘀治标。

4 病案举隅

张某，69岁，2022-03-16初诊。患慢性肾脏病3 a，外院多次中西医结合治疗。血肌酐波动在290-400 μmol/L。患者拒绝血透，遂至我院治疗。中医刻下症见：腰膝酸软冷痛，下肢水肿，按之凹陷，乏力，怕冷，情志抑郁，善太息，大便溏，纳差，小便量少，舌紫黯，苔白腻，脉沉细。辅助检查：尿蛋白(++)、血肌酐368 μmol/L、尿素氮17.0 mmol/L、血红蛋白90 g/L。B超：右肾 8.5 cm × 4.2 cm，左肾 8.5 cm × 4.4 cm。辨证：脾肾阳虚，气虚血瘀证。方药五积散加减：黄芪20 g，淫羊藿20 g，肉桂15 g，干姜15 g，白芷10 g，麻黄5 g，陈皮15 g，半夏15 g，茯苓10 g，炒白术10 g，厚朴10 g，当归10 g，川芎10 g，白芍10 g，枳壳10 g，桔梗10 g。14剂，水煎服，1剂/d，2次/d。并嘱患者低蛋白饮食。

2022-04-03 二诊服药14剂后，患者怕冷好转。大便溏，胃纳差。舌脉同前。肌酐298 μmol/L，尿素氮6.3 mmol/L，尿蛋白(++)。原方基础上去厚朴、白芍，高良姜易干姜，加炒白术和茯苓量至20 g。继续服用14 d。

2022-04-20 三诊：服药前方14 d后，患者便溏好转。尿蛋白(+)，血肌酐268 μmol/L、尿素氮5.8 mmol/L。原方续用。每月查肝肾功能及尿常规，血肌酐较之前逐步下降，病情稳定至今。

按：五积散出自于唐朝《仙授理伤续断秘方》，本方由苍术、桔梗、枳壳、陈皮、芍药、白芷、川芎、当归、甘草、肉桂等15味药物组成，具有理气活血、散寒祛湿、化痰消积之功效。临床上常常用于治疗因外感风寒、内伤生冷所致寒、湿、气、血、痰阻滞体内而导致的消化道、妇科等方面的疾病。本方虽药物组成众多，但是组方非常严谨。方中苍术、厚朴、陈皮、甘草为燥湿运脾、行气和胃之平胃散，针对五积中“湿积”；陈皮、半夏、茯苓、甘草为燥湿化痰、理气和中之二陈汤，针对五积中“痰积”；白芍、川芎、当归取“补血活血”四物汤之意，针对五积之“血积”。枳壳、桔梗配伍，一升一降、一宣一散，畅达全身气机，针对五积之“气积”。麻黄、白芷、苍术、三药辛温发散，开通腠理，令外寒得解。肉桂、干姜温经通脉、散寒止痛，使内寒得温。诸药合用，取二陈汤、平胃散、麻黄汤、四物汤、苓桂术甘汤之意，共凑温中散寒、活血理气、祛湿化痰之功。本案例中患者年事已高，平时怕冷，腰膝酸软，大便溏薄，可知其肾阳衰惫，影响脾阳，肾失封藏，脾失健运。故出现便溏、蛋白尿等症状。病势缠绵，患者情绪低落，过度思虑，心情抑郁，肝气不舒，气机失调，再则“思伤脾”，影响脾运化痰湿内生。结合舌脉，可知患者脾肾阳虚，痰湿、气滞、血瘀搏结成积。宜温补脾肾之阳，疏肝活血化积。用五积散加减治疗。方选黄芪、淫羊藿为君以温肾阳，干姜、肉桂解内寒，白芷、麻黄解表寒，也能开腠理，通行水道，消除水肿。四药合用，可除内外表里之寒。陈皮、半夏燥湿运脾，由于患者脾虚便溏，毛医师将苍术易白术10 g，健脾之效更强。当归、川芎、白芍和血化瘀。枳壳、桔梗升降结合以行气滞。二诊时，患者大便溏薄未见好转，遂祛除积力较强之厚朴、性寒之白芍，加入温脾阳的高良姜并加大茯苓、白术用量。此案治疗中，组方合理，切中病机，故能取效。

5 总结

温肾阳除积法治疗CRF，不仅能厘清积从何来的问题，还能解决积滞难消的问题，更能体现中医“治病求本”原则。总结毛医师治疗CRF几点经验如下：①首先明确“积”的类型，明确除积方式。用药时尽可能少用攻伐之力较强的药物以免损伤正气。在治疗过程中，理气不忘益气，活血不忘养血，祛湿除痰不忘温肾健脾。②温肾阳时切忌使用辛热燥烈、峻补之品，应使用甘润不燥、平补之药。还应注意“阴中求阳”。③温肾阳、除积是毛医师治疗CRF的主线和核心，表面上看二者是两种治疗思路，但是归根结底，“积”由肾阳虚而来，温肾阳是除积的必要手段。“积”可加重肾阳虚，除积是延缓CRF进展，恢复肾阳的必然要求。④五积散使用过程中贵在变通，须“施其法而不泥其方”，根据患者痰、湿、气、血瘀不同表现调整五积散中用药，以适应疾病变化要求。另外，毛医师在运用五积散时习惯将苍术易炒白术，增强其健脾之效而减轻其燥烈之性。