邓中甲基于“三焦-卫气”理论治疗类风湿性关节炎

高翔，陈西平，黄巍，于瀚，叶静蓉，张晓丹

(成都中医药大学，四川 成都 610075)

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种慢性全身性自身免疫疾病，可损害关节和关节外器官，出现多系统多器官病变，包括心脏、肾脏、肺、消化系统、眼、皮肤和神经系统[1，2]，最终可能会缩短患者预期寿命[3，4]。目前RA 的病因尚未完全阐明，最新假说是瓜氨酸化的失调导致抗瓜氨酸化蛋白抗体 (ACPA)产生[5，6]。治疗RA的药物可分为非甾体抗炎药 (NSAID)和糖皮质激素(GC)[7]、改善病情的抗风湿药 (DMARD)以及生物制剂等[8]。目前RA的治疗目标是缓解病情和减少副作用[9]，而中医药在改善RA病情和减少副作用方面有着独特的功效，受到越来越多的关注。

邓中甲教授(下文简称邓教授)是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，在治疗类风湿性关节炎方面有自己独到的见解。邓教授基于“三焦-卫气”理论治疗类风湿性关节炎，强调三焦-卫气在RA发病中的作用，是中医整体观、恒动观的具体体现。现将其经验总结如下，以期为临床治疗RA提供思路。

1 “三焦-卫气”理论内涵

三焦为卫气产生和通行之场所。《难经》云：“三焦者，原气之别使也，主通行三气。”(三气指卫气、营气、宗气)三焦的功能发挥离不开脾胃的运化，肾气的蒸腾气化，肝的疏泄以及肺的宣发。邓教授认为三焦虽然分上、中、下三部，但实为一体，三焦各部功能正常才能维持卫气的正常运行，缺一不可。

卫气是人体免疫系统的重要组成部分，《灵枢·本藏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。”邓教授认为卫气根于下焦，生于中焦，散于上焦。卫气根于下焦，《读医随笔》中明确指出：“卫气者，本于命门，达于三焦。”肾为先天之本，内寄元阴元阳，即肾阴肾阳，卫气属阳需肾中阳气滋养，方能有温煦固表等阳气具有的功能。卫气在下焦形成之后，因其性质属阳，阳之气主升，故需要由下自上，转至上焦，敷布周身。如《外经微言》中云：“卫气即阳也，由下焦至中焦，以升于上焦，从阴出阳也。”卫气生于中焦，受中焦水谷之气的滋养。《素问·痹论》云：“卫者，水谷之悍气。”《灵枢·营卫生会》中云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺……其清者为营，浊者为卫。”卫气在中焦生成之后，受脾气的升腾作用，散于上焦，《灵枢·营卫生会》中云：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行。”因此，卫气从下焦上升，受中焦水谷之气而升，宣发于上焦，卫气循行于脉外，对四肢、骨、关节有温煦、保护功能。

2 “三焦-卫气”理论与类风湿关节炎的发病关系

2.1 卫气失衡是RA发病之根

RA在古籍中没有相关病名的记载，根据其症状特点，可将其大致归于痹症范畴。邓教授认为骨关节表面为在里之表，骨关节之表的卫气失衡是RA发病之根。首先机体卫气亏虚，腠理失固，外感风寒湿之邪随经络入于关节、筋膜之表，机体调动卫气与邪抗争，对骨关节表面产生持续的损害。《杂病源流犀烛·诸痹源流》曰：“痹者，闭也。三气杂至，壅蔽经络……不能随时祛散，故久而为痹。”脾胃为营卫生化之源，卫气源于中焦，若中焦脾胃运化不足，或气机升降失调，则影响卫气的化生，卫气不足以驱邪外出，病邪愈深，关节进一步破坏，病邪随三焦入脏腑，病入中后期，正如《温病条辨》中说：“上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”

2.2 三焦为RA发生发展之关键场所

RA患者往往出现多关节破坏、畸形以及脏腑损害病变。在此病理过程中，三焦为RA发生发展的关键场所。《黄帝内经太素》云：“肝足厥阴主筋，三焦手少阳与膀胱合，膀胱肾府，表里皆主骨。”[10]全元起对此解释道：“少阳者，肝之表，肝候筋，筋会于骨，是少阳之气所荣，故言主于骨。”[11]说明少阳三焦系统对人体筋骨关节具有濡养作用和主导作用，又“少阳三焦位居脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大腑也”[12]。三焦沟通脏腑表里内外，联系了人体腑脏、官窍、肌肉、筋膜、皮毛、关节与骨，是气血津液滋养人体表里内外之通道。三焦为气化场所，卫气经三焦气化产生，根于下焦，生于中焦，散于上焦。邓教授指出三焦以通为用，三焦病变多由于腑气不通而致气化失常，影响卫气的生成和运行，卫气失衡，湿瘀等病理产物堆积于三焦，邪气将通过三焦侵害骨与关节，逐渐累及其他脏腑，向上可侵害心肺，中可以侵害脾胃，下可以损及肝肾。邓教授将RA复杂的病机纳入三焦-卫气理论中，也契合了RA是慢性全身免疫性疾病、后期多累及多脏腑器官(包括心脏、肾脏、肺、消化系统、眼睛、皮肤和神经系统)的科学认识。

3 辨治原则

3.1 调卫气，复卫气卫外之职

邓教授指出RA发生过程中，卫气抗争于骨与关节之表，抗原-抗体反应激烈，免疫失衡。卫气耗伤，上焦失宣，中焦脾胃亏虚，营卫化生乏源，无以抵抗外邪，外邪留恋形成风、寒、湿、瘀等病理产物，形成邪正缠绵交争的局面。治疗关键是调卫气，复卫气之职，在此基础上进一步辨证。调卫气选用黄芪桂枝五物汤为基础方加减，常用生黄芪、党参、白术、防风、桂枝、白芍、炙甘草、法半夏、菝葜等药，其中党参、白术、黄芪、炙甘草健运中焦，复卫气生化之源；防风、桂枝、菝葜、法半夏宣畅上、中二焦，复卫气宣发之职。邓教授强调应用此方为基础的症候要点在于外周四肢关节晨僵、疼痛等，影像学显示四肢关节软组织肿胀，尚未波及脏腑组织，且关节变形不明显。若下焦受损，卫气生成之根不足，可加续断、独活、生地黄补肾气，复卫气生成之根。此外还应结合患者病情辨证论治，若关节表现红肿等热象，加生石膏、黄芩等清热；若疼痛较甚，加延胡索、海桐皮、豨莶草等止痛；若肿胀明显，加薏苡仁、桑白皮、茯苓等利湿消肿。

3.2 畅三焦，复三焦气化之功

三焦以通为用，若三焦不通，则浊阴不降，卫气不升，表现为上焦失宣、中焦失健运，下焦亏虚。此时应宣上焦、调中焦，补下焦。三焦不通进一步导致气化功能失常，痰湿瘀血等病理产物堆积，与邪气相合随三焦流行损伤筋骨、脏腑，病久入络。此时患者表现为病变关节畸形，关节功能受限，逐渐出现脏器损害，如心、肺、肾、眼及周围神经等病变。治疗当通三焦，复三焦气化之职，使浊阴得降，卫气得升。处方常用桂枝芍药知母汤加桑寄生、续断、熟地黄为基础方加减，方中桂枝、麻黄、防风宣畅上焦，白术、生姜健运中焦，附子、续断温通下焦，以熟地黄、桑寄生补下焦卫气之根，白芍、知母补营阴，使卫气不燥。如此阴阳并济，以通为主，达到畅通三焦，复气化之功，较黄芪桂枝五物汤通三焦之力更强。若关节僵硬变形，游走疼痛，舌下络脉瘀阻，则加乌梢蛇、蕲蛇、蜈蚣等通络祛风；若出现脏腑损害，应根据累及脏腑辨证论治，邓教授在临床上常遇到以下几种脏腑病变的情况：①肺纤维化或间质性病变，邓教授认为此为病邪随三焦上传于肺，常合用温胆汤加白芥子、浙贝、三棱、莪术(常去掉附子)；②心血管病变，此为病邪随三焦累及于心，常加血府逐瘀汤活血祛瘀；③胃肠道病变，如表现为腹痛、腹泻、腹胀等症，属中焦病变。常根据辨证酌加健脾化浊之品，如白术、败酱草、神曲、砂仁等。

4 验案举隅

喻某，男，67岁。2019-10-20就诊于邓中甲门诊工作室。患者15+a前无明显诱因先后出现双手掌指、近端指间关节、腕关节、肘关节、双膝关节肿痛，伴晨僵3 h，关节活动受限，就诊于成都中医药大学附属医院风湿免疫科，辅助检查：类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体高滴度阳性，诊断为类风湿关节炎。目前口服塞来昔布(1粒/次，2次/d，规格：0.2 g/粒)、来氟米特(2粒/次，1次/d，规格：10 mg/粒)及中药。现双手关节出现明显变形及双手晨僵大于2 h，疼痛肿胀不甚。夜寐欠佳，时有眩晕，腰酸。大便溏薄，不成形，2-3次/d，小便可，苔根黄腻质胖，脉细。既往有慢性萎缩性胃炎史，高血压史，目前服替米沙坦、索他洛尔、氢氯噻嗪。诊断为痹证，证属三焦气化不利、卫气不足、络脉瘀阻。处方：制附片(先煎1 h)6 g，桂枝15 g，炒白术12 g，炙麻黄10 g，白芍15 g，防风9 g，知母6 g，熟地黄20 g，黄芩15 g，炒薏苡仁20 g，菝葜30 g，陈皮9 g，砂仁(后下)5 g，党参12 g，天麻20 g，乌梢蛇20 g，延胡索10 g，巴戟肉20 g，川芎9 g。7剂,水煎服,1剂/d,3次/d，200 mL/次。

2019-10-27二诊。服上方后，患者关节僵硬较以前好转，头晕、夜寐好转，大便偏稀，1-2次/d。舌苔淡薄，胃纳佳。邓教授认为关节僵硬、头晕、眠差等症状好转为三焦渐通、浊阴得降之象，患者仍腰酸、便稀、舌淡为中、下二焦卫气不足之象。因此继守原方，酌加续断20 g，桑寄生20 g补下焦、益精气。14剂，水煎服，1剂/d，3次/d，200 mL/次。

2019年11月开始守方加减连续服用一年半，病情稳定，关节不感僵痛，且关节变形已明显好转，已停服西药。

按：患者类风湿关节炎诊断明确，发病时间长达15+a，目前以关节僵硬、变形为主，晨僵尤为明显，疼痛肿胀较轻。类风湿关节炎之僵、肿为中焦湿邪表现之症，关节变形为浊邪深入筋骨之症。湿阻中焦，中焦气机升降失调，则胃纳不佳，湿蒙清窍，则时有眩晕；湿盛则大便溏薄；腰为肾之府，腰酸为下焦卫气亏虚之症；于舌象则见苔根黄腻而质胖。患者虽有类风湿关节炎、慢性萎缩性胃炎、高血压等慢性疾病，但证候上仍以三焦气化不利、卫气不足为主，此异病同治之理。且病久卫气不升，浊阴不降，络脉不通，治以调气化、补卫气为主，又虑类风湿关节炎皆有久病入络，于中辅以祛风通络之品。处方兼具桂枝芍药知母汤、桂枝汤、六君子汤、半夏白术天麻汤等方之功。其中制附片、桂枝、麻黄、川芎辛温通经，兼通上、中、下三焦；生黄芪、炒白术、炒薏苡仁、党参、砂仁、陈皮、巴戟天、桑寄生、熟地黄、续断诸药为邓教授补益上、中、下三焦卫气之常用药组，以滋化源。防风、桂枝、黄芩、菝葜辛开苦降，升清气、降浊阴，以复气机升降之职。祛风通络的虫类药如乌梢蛇等入络搜剔风邪。诸药同用，动静结合，补中有通，而收全效。

5 小结

邓教授提出以“三焦-卫气”理论系统治疗RA，是基于中医的整体观念。在治疗RA的过程中，既要注重三焦在RA演进过程的作用，又要关注卫气不足对RA发病的重要性，围绕卫气的生成、运行和功能以及三焦的通路是否受阻、气化是否失调以及三焦与其他脏腑关系、卫气与邪气的力量对比展开分析辨证。在用药方面，围绕调卫气、畅三焦的治法，把握上、中、下三焦与卫气的关系和三焦气化功能状态遣方用药。另外，应结合患者具体情况辨证论治，灵活加减。“卫气-三焦”理论阐述契合现代科学关于类风湿性关节炎是慢性全身性免疫疾病，可累及全身关节、损害脏腑[1，2]的科学认识，为中医的现代化提供了理论上依据。应该注意的是，RA为全身性的免疫性疾病，往往单方、单药难以收全效，因此运用多方配伍治疗可能为一条有效的途径，值得进一步探究。