非手术治疗在颞下颌关节紊乱病中的研究进展

王登顺 卢海彬 王秋旭

一、概述

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是一种病因不明而症状相似的一类疾病的总称。其临床上分为咀嚼肌功能紊乱、关节内结构紊乱、炎症性疾病及退行性关节病四大类，与龋病、牙周病、错牙合畸形共同成为口腔临床常见病[1]。TMD常好发于青壮年，以20～30岁女性多见，其中伴有口颌面疼痛的女性患者约为男性的2倍[2]。非手术治疗是通过保守、微创的方式治疗TMD，即关节腔穿刺或注射联合咬合板治疗，再辅以药物治疗、理疗、心理治疗等[3]。非手术治疗是治疗TMD 的第一阶段，贯穿TMD 发生发展的始终，可以有效缓解关节区不适，减轻炎症反应，改善下颌运动功能，同时对TMD 进行早期干预，防止疾病进展，因此研究归纳非手术治疗具有重要意义。本文就非手术治疗在TMD 中的研究进展进行综述，为后续研究提供参考。

二、非手术治疗

1.心理治疗：近年来，多项研究表明TMD 的发生发展与心理因素关系密切[4，5]。TMD 的高复诊率和对生活质量的影响，可能会使患者产生焦虑情绪、心理压力与消极行为，从而增加其诊疗次数并降低生活水平，最终形成恶性循环并导致疾病症状加重[6]。医师在诊疗TMD 患者时要进行心理评估,根据不同患者的心理压力特征辅以合适的心理指导，经联合治疗后，TMD 患者的疼痛和功能障碍均得到明显改善，生活质量显著提高[7]。临床上常采用心理状况研究量表对TMD 患者的心理状态进行全面主观地评估，国内常用量表包括症状自评量表（SCL-90）、抑郁焦虑压力量表（DASS-21）、焦虑症状自评量表（SAS）和抑郁症状自评量表（SDS）。随着“双轴诊断”（diagnostic criteria for temporomandibular Disorders, DC/TMD）在临床上推广落实，TMD 的诊疗应以“躯体轴Ⅰ”与“心理轴Ⅱ”的“双轴诊断”为前提进行“双轴治疗”，从而使医师更好地评估患者的身心状况，进而明确病因，指导治疗[8]。对于伴有较重心理压力甚至超出口腔医学范畴的TMD 患者，需要寻求心理医生协助，在原有治疗上结合专业心理干预，如：综合心理治疗、催眠治疗、认知行为治疗等，可有效提高TMD 临床疗效[9]。心理治疗对于精神心理压力过大的TMD患者是不可或缺的。

2.口服药物治疗：口服药物治疗是TMD治疗的重要组成部分，大体上包括：非甾体抗炎药、阿片类药物、皮质醇类、肌肉松弛剂、抗焦虑药、抗惊厥药、抗抑郁药、苯二氮卓类药物。非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）是治疗TMD 的首选口服用药，而之中又以阿司匹林、布洛芬、塞来昔布为临床上的常用药，其通过抑制前列腺素的合成来缓解肌肉和关节的炎症及疼痛[10]。非甾体抗炎药的副作用主要是引起胃糜烂、胃溃疡、胃出血，而且老年人较年轻人严重[11]。塞来昔布可降低无明显心肌梗塞或脑血管意外危险因素患者胃出血的风险[12]。研究表明，单纯地口服药物无法根治TMD，且疗效要差于物理和微创注射治疗，但是对改善关节区的疼痛和功能障碍有积极影响，可以作为一种辅助疗法[13]。为了避免患者对药物产生并发症、耐药性、成瘾性，医师在进行治疗前应结合患者全身情况选用合适的药物，并控制使用时间。

3.物理治疗：许多理疗方法都可以作为缓解TMD 患者病情的辅助治疗手段。现今广泛使用的物理治疗可基本分为物理因子疗法（physical modality therapy）、手法治疗（manual therapy）和运动疗法（movement therapy），即3M技术[14]。

（1）物理因子疗法：常见的物理因子疗法有超短波、超声、激光等[15]。Gray[16]等人比较了短波透热疗法、超声和低强度激光疗法对TMD 患者的效果，发现它们在治疗结果方面没有差异，但是随着临床研究的深入，体外冲击波等新兴疗法为临床医师带来新的选择。

①超短波与超声波：超短波与超声波是治疗TMD 最常用的物理因子治疗之一。超短波与超声波均可通过非热效应与热效应扩张毛细血管，促进炎性与病理物质吸收，减轻病灶炎症及疼痛，同时降低神经肌肉兴奋性，缓解肌肉痉挛[17]。两种方法的单次治疗对症状缓解有限，需多个疗程巩固疗效，现多与其他疗法联用。

②激光：低强度激光（low level laser therapy,LLLT）和高强度激光（high intensity laser therapy,HILT）在治疗TMD 上均显示了不俗的优势。肌筋膜疼痛的患者的疼痛和开口度经LLLT（810 nm）照射后疼痛和开口度得到显著改善[18]。任慧等[19]经荟萃分析发现，LLLT 在治疗TMD 疼痛的短期疗效甚优，而且波长范围为910 nm 至1100 nm 的LLLT 治疗TMD 可以获得更好的结果。HILT 与LLLT 相比，能将更多的能量转移到组织中，从而刺激更深、更大的组织，因此可以作为治疗颞下颌关节疾病的一种替代治疗方法[20]。临床上仍需要大量试验来研究不同剂量和持续时间的HILT 对不同TMD 亚组患者的治疗效果。

③体外冲击波：体外冲击波（extracorporeal shock wave，ESW）是一种高能量的机械波，被认为是有效、无创的新理疗方法。一方面，ESW 可以抑制炎性因子的分泌；另一方面，ESW 可以通过降低关节液中一氧化氮的含量，减少软骨细胞凋亡，从而促进关节软骨的修复[21]。骨关节病的患者经ESW联合运动疗法后，疼痛与功能障碍在短期内得到极大改善[22]。相较于超短波，ESW 的治疗时间短，起效快，远远提升了患者的依从性。

④TENS：经皮神经电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS）通过电子装置来刺激神经，可以减轻慢性和急性疼痛，是最安全、最合理的治疗方式之一[23]。TENS 的使用,基于疼痛传递和阻断的理论,其一是“门控理论”，其二与电刺激后吗啡样物质（内啡肽）的内源性释放相关，其三与肌肉的自动和不自主收缩有关[24]。研究表明，TENS可短期内缓解TMD 患者的急慢性疼痛症状并改善运动功能[25]。MENS（microcurrent nerve stimlation,MENS）作为一种新的理疗方法，与TENS 相比在缓解疼痛方面表现出更好的效果，同时具有亚阈值的优点，避免了少数TENS 患者出现的刺痛感和感觉异常等副作用，可被视为缓解TMD 疼痛和功能障碍的有效治疗选择[26]。临床上，MENS 可替代TENS 成为更有效的TMD疗法。

（2）运动疗法：旨在通过自我或物理治疗师锻炼部分或整个身体来改善运动功能，以减轻肌肉和关节疼痛等临床症状。基本的运动疗法包括：舒展运动、阻力训练、协调运动、姿势运动[27]。运动疗法与多种治疗方式的结合，疗效甚于单纯运动疗法且更好缓解了TMD患者的疼痛、张口受限等症状[28]。

（3）手法治疗：手法治疗通过作用于颈部肌群、枕下肌群、面部表情肌群及关节，以促进颞颌关节区的整体改善，缓解TMD 症状[29]。单纯及联合的手法治疗在缓解TMD 疼痛和周围肌痉挛的有效性已得到证实，临床上多与其他疗法联合使用[30，31]。

4.咬合板：咬合板是广泛应用于TMD 患者，尤其是伴有下颌运动受限和疼痛的一种非侵入性治疗方法[32]。通过咬合板治疗，可以恢复髁突和关节盘的形态，协调两者的位置关系，从而改善颞下颌关节内部环境[33]。咬合板种类较多且设计因人而异，这里主要介绍稳定咬合板和再定位咬合板。

（1）稳定型咬合板：稳定型咬合板覆盖整个牙列，牙合面光滑，在牙尖交错位时咬合板与对颌牙功能尖呈点状接触，无尖窝交错关系。临床上下颌牙尖可沿上颌咬合面自由滑动并获得稳定咬合支持，单颌稳定咬合板多保持原有牙合平面，在保证强度的前提下厚度维持在第二磨牙中央窝处2 mm，按照需要升高的垂直距离来制作厚度，一般不超过息止牙合位。

稳定性咬合板可调整下颌位置，恢复肌功能及稳定髁突与关节窝关系，同时能够去除早接触和牙合干扰等，从而减轻肌肉与关节的负重，减少或缓解异常下颌运动，形成稳定的口颌系统。稳定型咬合板主要用于疼痛、下颌运动受限和咬合紊乱的患者[32]，每天需要戴用16 小时以上，一般在饮食外时间戴用，初戴时需要每周复诊检查咬合关系，保持闭口位时每牙2 点以上的全牙列均匀点状咬合接触。1 个月后复诊，若症状改善，可将咬合面调磨出解剖形态进入长期观察，并在6 个月内终止使用，若症状加重，应重视其它综合治疗方法，包括药物治疗、物理治疗、功能训练等，及时停用咬合板[34]。稳定型咬合板的短期疗效已经得到证实，但是长期疗效还需要更多的临床试验论证。

（2）再定位咬合板：再定位咬合板（anterior repositioning splint, ARS）属于下颌调位咬合板，可引导患者下颌轻度前伸至颞下颌关节舒适位，即恰好不发生关节弹响处，从而改善关节区疼痛、关节弹响及盘-髁关系等症状，同时ARS 牙合面具有与对牙合牙咬合接触相吻合的尖窝形态，可以保证闭口咬合时达到关节舒适位的稳定，为了增强稳定性，必要时可在治疗性颌位上咬合调改或重建。

ARS 常用于治疗关节盘可复性前移位伴弹响、关节绞索等颞下颌关节内紊乱的情况。其治疗机制：下颌向前下移动可使髁突与移位的关节盘保持相对位置正常，不仅缓解弹响症状，同时为前移的关节盘恢复至关节结节后斜面留出空间。当关节盘前移位较轻时，髁突可将前移的关节盘引导至关节窝内，以恢复正常的盘髁关系。ARS 提供的稳定咬合关系可减少口内异常传入冲动，进而阻止TMD 的发展。咬合板的治疗时长为3～6 个月，建议患者餐外时间戴用，若半年后症状无改善应停止使用并更换治疗方法。停用后弹响复发的患者，可再次戴用1～3 个月，若仍不能减轻关节弹响，则应该停止戴用并更换治疗方法[35]。雷军[36]等发现，ARS 及时干预不可复性关节盘移位，形成适当的盘髁关系，可以使年轻人的颞下颌关节髁突出现修复甚至再生。ARS在不可复性关节盘移位的患者中应得到有效使用。

5.微创侵入疗法：微创侵入疗法可以分为关节穿刺及注射、肌肉侵入性治疗。

（1）关节穿刺及注射：关节盘前移后，关节内可能出现负压，而且关节窝和关节盘之间可能出现粘连，导致关节活动受限，关节囊收缩。关节穿刺术是将针或者小套管穿刺入颞下颌关节，利用局麻药及生理盐水扩大空间，灌洗并分解粘连，解除负压，并去除炎症因子，从而缓解疼痛和开口度。早期的关节穿刺术可能会更大程度地改善开口和缓解疼痛，在保守治疗不佳时进行，可以产生更好的治疗效果[37]。关节穿刺术对许多类型的关节病都有良好的疗效，其最常见的适应症是不可复性关节盘前移位，临床以上腔穿刺多见，但是关节经过反复穿刺会引起粘连及疼痛，因此关节穿刺的次数需要更多的临床研究[38]。关节腔注射治疗常在关节穿刺后或单独进行，以关节下腔或双腔注射效果佳，根据注射物的不同，可以起到不同的作用，常见的注射物有：透明质酸钠（hyaluronic acid，HA）、NSAIDs、几丁糖、富血小板血浆（platelet rich plasma, PRP）、臭氧[39～42]，其中PRP 的疗效显著[43]。研究表明，葡萄糖、干细胞、组织工程学技术也可促进TMD 的治疗，而类固醇类药物会造成关节损伤[44]。HA 可以减少滑膜炎并改善颞下颌关节内部环境[45]但是Bergstrand S[46]等发现，骨关节炎的患者单纯穿刺与注射透明质酸，都长期改善了疼痛与下颌功能，且两者无明显差异，除此之外，关节内NSAIDs可能对颞下颌关节腔穿刺术后的疼痛和开口度没有影响，而阿片类药物可在短期随访中改善疼痛和开口度[47]，因此，临床上仍需要更多高质量的试验来验证关节内注射及注射药物的有效性。

（2）肌肉侵入性治疗：肌肉侵入性治疗可以很好的缓解TMD 的肌源性疼痛。咀嚼肌的针刺和低浓度肉毒素注射的积极作用得到文献支持[48]，因此，肌肉的侵入性治疗可以作为肌筋膜疼痛的支持和替代疗法。

三、结语

非手术治疗以舒适、微创、便捷的特点使TMD患者接受度高，依从性好，已经成为治疗TMD 的主流方法。牙合干扰与TMD 的因果关系存在争议[3]，然而微调牙合、冠修复、正畸等针对性的咬合治疗在伴有咬合紊乱的TMD 患者上同样起到有效作用。关节镜手术作为TMD 第二阶段的治疗方法，为少数非手术治疗效果不佳的患者，提供诊断及治疗作用。开放性手术因高风险、高代价已经不是TMD 治疗的首选或主要疗法，但是为伴有明显颞下颌关节器质性改变或关节镜手术无效者提供了最后的康复手段。心理因素的忽视，诊治程序的复杂，治疗手段的繁多等导致TMD 的治疗仍面临巨大挑战，药物治疗、物理治疗、咬合板、微创侵入疗法等非手术治疗疗效已得到证实，但是治疗效率上仍需更多的临床对比研究。目前TMD 的非手术治疗具有多样性，临床医师可通过药物、超短波、超声波、激光等单一或联合疗法缓解TMD 患者的疼痛、弹响及功能障碍，在原有“双轴诊断”“双轴治疗”的基础上实现治疗方案个性化设计，促进了传统序列疗法向特色序列疗法的转变，此外不同疗法的有效性有助于探究TMD 发病原因、发病机制、治疗效率，为TMD 的治疗打开一条多维度的思路。未来TMD 的诊治与研究要着力于提高大众的认知水平，分析疾病的发生发展，探索不同非手术疗法的作用机制。临床医师要在综合分析患者疾病部位、心理状况、经济条件、复诊次数等前提下，善于将非手术治疗之间进行联合使用，取长补短促进疗效最大化，争取早期见效，长期有效，实现治疗过程无创化，同时促进颞下颌关节组织工程学等其他技术向临床转化，为TMD 患者提供更多的非手术治疗的新思路。