以提高远期保存率为目标的微创牙髓治疗策略

孙 琪 刘志辉

牙折、牙根纵裂、牙本质微裂、髓腔壁穿孔等是牙髓治疗术中、术后常见的并发症。这些并发症会导致患牙无法正常行使咀嚼功能，甚至无法保留。提高患牙远期保存率是牙髓治疗的首要任务。有研究表明，剩余牙体组织结构决定着治疗的远期效果[1]，可见微创理念的重要意义。最大限度地保存牙体组织，是微创牙髓治疗（minimally invasive endodontics, MIE）的主要目标[2]。其理念贯穿于整个牙科诊疗过程，细化到每一个步骤。本文将从活髓保存治疗、髓腔入路设计、数字化引导牙髓治疗、机械预备、化学预备、根管充填技术和根管封闭剂等方面对牙髓治疗中与微创相关的策略进行阐述。既为以往的难题提供了解决的思路，也使得诊疗过程更加安全、精准、有效。

一、活髓保存治疗

活髓保存治疗(vital pulp therapy, VPT）是通过生物制剂的作用维持受损牙髓活性的一种治疗方法，其生物学基础在于牙髓牙本质复合体的自我修复功能。即使是部分保留的牙髓，其生物防御反应也可以通过控制根尖炎症来达到一个理想的治疗效果[3]。活髓保存治疗成功的关键在于正确判断牙髓状态、清除感染及盖髓剂的选择。

1.正确判断牙髓状态的新思路

Taha 等[4]的临床研究证明，诊断为不可复性牙髓炎的患牙也可以通过活髓切断术来保存剩余牙髓的活力，因为其根髓可能处于一个可逆的炎症状态。此类情况必须对牙髓状态做出正确的判断。Wolters 等[5]将牙髓炎的诊断与微创理念结合起来，建议扩大牙髓炎的诊断分类，即去除广泛的炎症牙髓，保留健康的活髓。国内学者[6]参考Wolters 等的建议，将其总结归纳为4 类牙髓炎，其临床表现及治疗要点如下：①初期牙髓炎：冷测一过性敏感、叩诊（-）、无自发痛；应采取间接盖髓术或直接盖髓术；②轻度牙髓炎：冷、热、甜刺激敏感，持续20 s；叩诊（±）；无自发痛；此时炎症局限于冠髓，应采取间接盖髓术或直接盖髓术；③中度牙髓炎：冷、热刺激敏感，持续数分钟；叩诊（+/++）；有自发性钝痛，药物可缓解；此时炎症在冠髓中广泛存在，应采取部分或完全冠髓切断术；④重度牙髓炎：冷、热刺激敏感，持续时间长；叩诊（++/+++）；有自发痛，夜间痛剧烈；此时牙髓炎症可能延伸至根髓，应依据出血情况采取冠髓切断术或根管治疗。

2.清除感染

清除感染包括去腐和去除感染牙髓。随着微创理念的推广，国内外专家对去腐有了一些新的共识。国际龋病共识协作组（International Caries Consensus Collaboration, ICCC）推荐选择性去腐。具体来说，对于浅龋或中龋，髓壁去腐应保留韧化牙本质层或皮革样牙本质；对于深龋，髓壁去腐应保留近髓处软化牙本质；而无论哪种龋病，侧壁都应去腐至硬化牙本质层[7～9]。使用涡轮手机去腐后的牙本质表面会形成玷污层，影响粘接效果，产生微渗漏；在钻磨过程中也会产生震动和热能，造成了牙体微裂和牙髓炎的风险[10，11]。而采用Nd:YAG 激光和Er:YAG 激光去腐，可以避免由于手机震动产生的微裂以及产热对牙髓造成的刺激，还可以改变牙本质表面结构，开放牙本质小管，提高粘接效果[11，12]。研究表明，使用激光去腐后的牙釉质会形成一个多孔表面，类似于酸蚀后的效果，相较于传统的37%磷酸酸蚀的牙面，经过激光处理的牙釉质表面更适合复合树脂材料的粘接[13]。去腐的目的是要给修复体提供足够的粘接并延长其寿命[14]，为了得到良好的粘接封闭性，去腐后洞缘应暴露健康的牙釉质。合理的联合使用涡轮手机和激光去腐，并严密充填，隔绝细菌生存所需的环境，更符合活髓保存治疗的微创理念。

对于感染牙髓的清除，应在显微镜下使用微创高速车针或激光去除，并使用生理盐水冷却[15]。将激光引入活髓保存治疗中，不仅可以在止血的过程中发挥杀菌的作用，其生物刺激效应也有助于牙髓的愈合[11，16]。有研究表明，激光辅助直接盖髓的成功率明显高于使用常规器械组[16]。由此可见，激光在活髓保存治疗中具有非常可观的应用前景。

3.盖髓剂的选择

活髓保存治疗得以在临床上广泛应用是依赖于近年来盖髓剂不断地优化更新。目前，国内临床上常用的盖髓剂有三氧化聚合物（mineral trioxide aggregate, MTA）和生物陶瓷材料iRoot BP Plus。MTA 具有低溶解性、高PH 值、促进细胞活性等优越性能，与氢氧化钙相比，能够更快地形成结构更完整的牙本质钙化桥[17]。但MTA 具有不易操作、固化时间长、易导致牙齿变色等问题，一定程度上限制了其在临床上的应用。iRoot BP Plus 是一种预混的膏体，除了同样具有低溶解性、PH值大于12、生物相溶性和密封性好等优势之外，相较于MTA 操作更加简便，且不会导致牙齿变色，前牙也可使用[18]。

二、髓腔入路的设计

为了给根管预备提供直线入路，传统的开髓方式（traditional endodontic access cavity, TEC）去除了大量的健康牙体组织，增加了牙齿折裂的风险。2010 年，有学者提出较为保守的开髓方式（conservative endodontic access cavity, CEC），即保留髓角处部分髓室顶和颈周牙本质（pericervical dentine, PCD）[19]。颈周牙本质是位于牙槽嵴顶上、下4 mm 范围内的牙本质，负责分散功能和机械应力，在牙齿的长期保存中有着至关重要的作用。此后，又有学者提出了更为保守的髓腔入路（“ninja”endodontic access cavity, NEC） 和（“truss”endodontic access cavity, TREC）[20]。NEC是在牙合 面制备一个比CEC 更小的洞，器械可以通过这个小洞进入该牙齿的所有根管。TREC 是在磨牙的牙合面制备两个小洞，分别作为下颌磨牙的近、远中或上颌磨牙的颊、腭侧根管预备入口。有研究证明，CEC/NEC相较于TEC 可以提高牙齿的抗折裂强度，但NEC 在抗折裂强度方面与CEC 无明显差异[1]。另一研究表明，近、远中边缘嵴的缺失降低了牙齿的抗折裂强度，而TREC 和CEC 的设计对牙齿抗折裂强度的增加并没有帮助[20]。

目前，微创开髓方式还没有明确的适应证，过分强调保存牙体组织而迷失了根管治疗的初衷是得不偿失的。研究证明，传统开髓和极端保守开髓的髓腔内都存在残髓，但TEC 髓腔内的残髓数量明显低于TREC[21]。笔者认为，对于根管钙化或髓腔闭锁的病例采用微创开髓，既可以将其保存牙体的作用发挥出来，又规避了髓腔内留有残髓的风险。作为微创根管治疗理念上的一个转变，保守髓腔入路的临床证据尚有限，仍需要更多的临床循证医学证据。

三、数字化引导牙髓治疗

1.数字化根管定位导板

近年来，CBCT 在口腔医学中的应用越来越广泛，尤其是在钙化根管的疏通方面，CBCT 不仅是一种诊断工具，还可以作为导向工具来引导定位根管。2015 年，Zehnder MS 等[22]提出了“引导牙髓治疗”（Guided Endodontics），类似于种植导板技术，利用CBCT 图像信息与口扫数据结合，通过3D 打印技术制造出根管定位导板。该技术在钙化根管的定位、疏通及就诊时长方面，均优于传统治疗方法，可以实现精准的髓腔入路预备，是一种安全的、临床可行的新方法[22～24]。

然而，采用导板定位根管也存在一些局限性。例如，进入钙化根管的直线入路会造成周围的牙本质损失，类似于桩道预备的过程，使用慢速手机制备的过程会导致温度升高，甚至产生微裂[24]。而且，在使用定位导板的过程中，进入的角度、大小和深度都无法改变，对于多根牙则需要多个不同导板，由此会产生一些额外的费用和时间成本[25]。此外，对于开口度不足的患者，后牙区没有足够的空间放置导板。以上问题都限制了根管定位导板在临床上的应用。

2.动态导航系统

相对于根管定位导板的“静态”，根管动态导航是一种更具有灵活性的“引导牙髓治疗”。类似于全球定位系统或卫星导航，动态导航系统是在种植导航系统的基础上，利用计算机软件和术前导入的CBCT数据规划开髓路径，由光学跟踪摄像头提供实时动态和视觉反馈，指导医生定位钙化根管[25，26]。该技术的一个主要优点是实现了术中可视化，可以根据临床情况，对计划的位置和角度进行实时调整[25，26]。

四、机械预备和化学预备

1.机械预备的长度、宽度和锥度

在机械预备过程中，牙本质微裂、牙根纵折、根管偏移、穿孔等并发症的发生与去除牙本质的量、是否均匀地切割牙本质以及器械向根管壁施加的压力等因素有关[27，37]。为了能够进行有效的化学预备、根管消毒和根管封闭，机械预备要从根管的工作长度、根尖预备宽度和器械的锥度三个维度上进行把控。

最近的研究表明，随着工作长度从距离根尖止点1 mm，增加到止于根尖止点，再到超出根尖止点1 mm,牙本质微裂的数量有增加的趋势，由此可以认为，未超出根尖止点的工作长度可能会降低微裂发生的风险[28]。

多项研究表明，当根尖预备宽度和锥度增大时，牙本质碎屑和玷污层均可被更有效地清除[29～31]。尤其在椭圆形根管中，使用镍钛旋转或往复运动器械始终会有一部分根管壁没有预备到，因此增加根尖预备宽度可以减少未预备的根管面积[32]。增加锥度，意味着去除更多的根管中上段牙本质，包括颈周牙本质，易导致牙根折裂的发生。研究表明[33]，使用镍钛（Nickel-titanium, NiTi）旋转器械预备到20 号/0.04锥度时，根管中上段即可达到一个清洁度足够良好的基础预备量，而锥度增加到0.06 可能不利于牙齿的长期保存，尤其是重度弯曲的根管。最近的研究表明，机械预备的锥度越大根折的风险也越高[34]。国内学者认为，为了达到清除感染与保存牙体之间的平衡，除个别极其弯曲细小根管外，多数根管可以30 号/0.04 锥度为根尖基础预备量较为合理[35]。国外也有研究表明，当机械预备到40 号/0.04锥度时，可以达到冲洗液充分发挥作用和牙本质强度弱化之间的一个理想的折衷[36]。国内外学者的观点略有不同，可能是因为亚洲人与欧美人的牙齿体积有所差异。

2.与镍钛器械系统特点有关的因素

（1）材质与制造工艺：器械本身的特性也会影响机械预备的效果。临床常用的镍钛器械按照制作工艺可分为三类[37]，传统镍钛器械包括ProTaper Universal、MTwo；M-wire 新 型 镍 钛 合金器械包括ProTaper Next、Wave One、Reciproc；R-phase 热处理工艺镍钛器械包括Twisted File Adaptive、K3XF。传统镍钛器械由奥氏体相组成，具有一定的弹性。M-Wire 相比常规镍钛合金具有更好的柔韧性和循环疲劳抗力。R-phase 热处理的镍钛器械具有更强的弯曲性能和抗疲劳性，可以减小器械与管壁之间的应力，降低台阶、偏移、侧穿等风险。此外，自适应镍钛锉（Self-Adjusting File, SAF）系统是一种不同于其他镍钛系统的中空管锉系统，它可以根据根管解剖形态附着于根管壁上。尽管机用镍钛系统发展到如此多样化的程度，仍然没有一种系统可以完全规避牙本质微裂的发生，但使用R-phase 热处理系统和SAF系统预备后的根管产生的牙本质微裂明显少于其他系统[37]。

（2）运动模式：常用的镍钛器械按运动模式主要可分为旋转运动和往复运动两类。Bürklein S 等[38]的研究显示，旋转运动器械和往复运动器械都会导致牙本质微裂，在根管的根尖区，单支锉往复运动器械（Reciproc、WaveOne）比全序列旋转系统(MTwo、ProTaper)会产生更多的牙本质微裂。然而，在提高抗循环疲劳性能方面，往复运动器械比旋转运动器械 更 具 优 势[39]。WaveOne Glod（WOG；Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switaerland）和Reciproc Blue（RPC Blue; VDW, Munich, Germany）是近年来引入市场的单支锉往复运动器械。 WOG 是WaveOne 的更新版本，所采用Gold-wire 制造技术增加了柔韧性[39]，在保持原有的往复运动的同时，其横截面被修改为平行四边形，具有两个切削韧[40]。Eliasz W 等[41]的研究表明，使用WOG 系统出现根管偏移的程度明显低于ProTaper Next系统。RPC Blue是Reciproc的最新版本，通过热处理方法来改变分子结构，横截面呈S 形，这些特点提高了抗循环疲劳性能，使器械不易折断，研究表明，RPC Blue 的循环疲劳抗力明显高于WOG[40]。XP-endo Shaper（XPS;FKG Dentaire SA, La Chaux-de-Founds,Switzerland）是基于提高根管内牙本质碎屑清理效果而推出的一款微创镍钛器械。该器械由MaxWire合 金（Martensite-Austenite Electro-polishing-Flex,FKG）制成，35℃以上的温度会使其膨胀[42]。因此，当XPS 进入根管后，能够适应根管系统的形态进行扩张或收缩，同时进行不对称旋转运动到达工作长度[42]。其较小的三角形横截面，在根管预备是给牙本质碎屑提供了更大的排出空间，有研究表明，与ProTaper Next 相比，XPS 在根管预备时推出根尖孔的牙本质碎屑更少[43]。

由此可见，镍钛器械的合金性质、制造工艺、运动模式都会影响根管预备的效果，乃至根管治疗后牙齿的长期保存。在未来有关机械预备的研究中，这些概念都应纳入考虑范围内。

3.化学预备

目前临床使用的器械能够使根管很好地成形，但至少有35%的根管壁表面是无法预备到的，残留的牙髓和细菌的清除高度依赖于冲洗液的有效化学成分[44]。次氯酸钠（sodium hypochlorite, NaClO）因其具有较强的抗菌和蛋白水解活性、溶解坏死组织和玷污层内有机成分的能力，被认为是目前最理想的冲洗剂。NaClO 一般用于根管冲洗的浓度范围为0.5%～5.25%，高浓度的NaClO 能完全清除粪肠球菌、溶解牙髓，同时也具有极强的细胞毒性，会引起黏膜的烧伤和器械的腐蚀，但与根管壁长时间接触会导致管壁牙本质的物理、化学和机械性质变化，影响其抗折强度和韧性[45，46]。单独使用NaClO 作为冲洗剂无法清除玷污层中的无机成分，而17%的EDTA 可以使牙本质中的无机成分脱矿。因此，建议将17%EDTA和NaClO溶液交替使用，可有效去除玷污层中的无机和有机成分，从而更好地适应根管充填材料[46]。为了减少对牙本质的侵蚀，有学者建议17%的EDTA 与根管壁的接触时间不要超过1 分30秒[46]。

此外，化学预备效果的有效性是依赖于冲洗剂与根管壁直接接触作用，使用传统的注射器冲洗是无法实现这种过程的。超声荡洗技术是目前应用最广泛的激活冲洗液技术，通过空洞效应、声流效应和热效应充分活化冲洗剂，可以使冲洗剂渗透到根管内难以到达的区域，促进玷污层和坏死组织碎屑的清除[46，48]，进而防止碎屑推出根尖孔和器械分离的风险发生[47]。由于超声工作尖的预弯能力有限，对于严重弯曲的根管的消毒效果并不理想。有研究表明[48]，Er:YAG 激光激活冲洗液对牙本质深层细菌的清除地作用更强，且使用时只需将纤维头放置在充满冲洗液的髓腔内即可发挥作用，即使在微创开髓入路中，也可达到优于超声的根管消毒效果。根管成形是通过机械预备完成的，可以使冲洗液更加充分地进入根管；根管消毒是通过化学预备来实现的，可以清除机械预备无法去除的细菌和玷污层，二者相辅相成，是统一的整体。

五、根管充填技术和根管封闭剂在微创理念引导下的发展

根管充填过程中压力过大也会导致裂纹的产生。现有的几种根管充填技术都是牙胶和根管封闭剂结合使用，包括侧方加压充填技术、热牙胶垂直加压充填技术和单尖充填技术。侧方加压充填技术由于耗时长、根管封闭性差，且会造成根管壁裂纹[49]，目前已很少应用于临床。热牙胶垂直加压充填技术对不规则根管的充填非常有效。而单尖充填技术因其易于操作、耗时短且过程中患者无任何不适感而越来越受欢迎。Capar ID 等[50]研究表明，热牙胶垂直加压充填技术产生的裂纹明显多于单尖充填技术，尤其是再治疗根管，这可能是因为在垂直加压过程中发生了楔入效应。采用热牙胶垂直加压充填时，建议温度不超过200℃，持续时间不超过10 秒，否则会造成牙周组织不可逆的损伤。单尖充填技术是一种牙胶尖起辅助作用，封闭剂起主要作用的根管封闭方法，因此对封闭剂的要求较高[51]。

2007 年，iRoot SP 作为第一款生物陶瓷类根管封闭剂问世，其主要成分为二钙硅酸盐和三钙硅酸盐[52]。此后，又出现了多种硅酸钙封闭剂，例如Endoseal MTA、EndoSequence BC Sealer Hi-Flow、ProRoot ES 等。有研究表明[53]，iRoot SP 在140℃的高温下，凝固时间明显短于室温下。因此，iRoot SP在热牙胶垂直加压充填技术中的适用性受到了质疑。与iRoot SP相比，EndoSequence BC Sealer Hi-Flow 在高温下的流动性、粘度等方面表现出更好的性能，适用于热牙胶垂直加压充填技术[54，55]。生物陶瓷类封闭剂除了封闭性优越之外，还具有良好的抗菌性能、促进硬组织形成的潜力，使封闭剂的概念从单纯的封闭根管向防止再感染的方向转变[52]。

六、展望

随着对牙髓-牙本质复合体生物活性、牙髓生物学、牙体组织生物力学的深入研究，以及口腔材料和器械的发展，选择性去腐、髓腔入路设计、机械预备、化学预备、根充方式、生物材料和辅助设备等微创牙髓治疗技术的进步，将为临床提供了更多保存牙体组织的策略，从而提高牙齿的远期保存率。未来将更关注于牙髓治疗中清除感染与保存牙体之间的平衡点以及保守髓腔入路的临床研究，从而为微创牙髓治疗的临床实施提供更多循证医学证据。