个性化基台预防种植修复后水平型食物嵌塞的研究进展

张新欣 李文超

近年来，口腔种植治疗技术的发展日趋成熟，种植修复在临床上已成为修复缺牙的一种常规方法[1]。然而，种植修复后常发生一系列并发症。据统计食物嵌塞发生率最高[2～4]，发生率约为40%[5]，常常给患者带来不适感，影响咀嚼功能，甚至导致种植体脱落[6]，降低了种植修复的效果和患者对种植义齿的整体满意度。

一、种植修复后食物嵌塞

种植体周围食物嵌塞是指在咀嚼过程中，由于各种原因食物碎块或纤维在种植体和种植体支持的修复冠周围强行楔入。食物嵌塞的危害包括异物感、挤压痛、持续性压痛等，久不处理，嵌塞食物经细菌发酵则会出现口腔异味，严重影响患者的生活质量；此外，嵌塞的食物还会导致细菌黏附集聚，形成菌斑，逐步导致邻牙龋坏、牙周炎、牙槽骨吸收、牙龈退缩等不可逆性损害，最终引发种植体松动，降低了种植修复的远期成功率[7]。国内学者根据食物进入牙间隙的方向将食物嵌塞分为水平型与垂直型，该分类法直观上容易被认同，数十年来一直作为经典分型[8]。由于种植修复的特点，种植固定修复中水平型食物嵌塞更容易出现[9]。预防水平型食物嵌塞问题的根本是防止龈乳头退缩及减少邻间隙的产生，包括以修复为导向设计种植方案，避免因种植位置方向不合理出现食物嵌塞；适当采取软组织手术恢复或重建缺失的软组织；设计好修复体与邻牙邻接区的位置及形状，利于龈乳头成形。尽管已经提出了一些解决方法，食物嵌塞问题仍然困扰着种植医生和患者，寻找更多的解决方案是十分必要的，近年来，应用个性化基台预防种植后食物嵌塞正引起关注。

二、应用个性化基台的目的与意义

种植修复基台（implant restoration abutment），以下简称基台（abutment）。通常指连接组织内种植体与上部修复结构的中间部分，基台相当于常规修复中的基牙预备体，其作用包括形成牙龈封闭、成形牙龈袖口并给修复体提供支撑和固位等。基台的性能，包括穿龈外形、高度、材质等均能影响种植义齿周围软硬组织的健康和功能[10]，基台的选择在种植修复过程中十分关键。伴随着科学技术及材料学在口腔种植领域不断应用发展，基台的种类也日益增多，按照制作工艺分类基台可分为成品基台与个性化基台。

成品基台是根据种植系统配备，按照相同尺寸及标准制作而成的。其直径、穿龈轮廓均为预成的，直径明显小于天然牙颈部直径，穿龈轮廓主要是简单的圆柱形，形态较为单一。在种植体位置和方向理想时，仅需适当的调磨基台，可以保证基台超高的强度和精密度[11]。

三、应用个性化基台对种植修复后水平型食物嵌塞的预防作用

1.应用个性化基台预防种植修复后水平型食物嵌塞

水平型食物嵌塞是指食物碎屑自水平向压入种植体支持的修复体与邻牙之间，作用力来源于唇颊舌肌，水平型食物嵌塞的原因繁多混杂又较难消除，发病机制不明，各因素之间互相影响，互为因果。诸多学者研究[12]表明，预防水平型食物嵌塞的方法是使邻间隙被足够软组织充盈。

种植体在短期负重后，周围骨质会发生不同程度吸收[13]，其上附着的软组织就会随之下降。有研究观察到，使用个性化基台时，骨量吸收量少于成品基台，而牙龈乳头指数优于成品基台[14]。由于成品基台其植体两侧的牙龈部分不能被充分塑性，从而不能形成良好的龈乳头形态[15,16]，而个性化基台能依照不同患者各自的牙龈形状，形成个性化的修复体穿龈轮廓[17,18]，穿龈外形不是单纯圆柱状而是更接近于天然牙，在穿龈区域向近远中方向适当挤压牙龈，可对龈乳头起到支持和塑形的作用[19]，能与牙龈协调一致恢复理想的软组织解剖形态[20]。另有研究应用个性化基台及全瓷冠进行修复后发现其能与天然牙建立有效接触关系，个性化基台修复后良好的边缘适合性使得种植体周围软组织更好适应性变化，防止软组织的退缩[21]。个性化基台的使用使得邻间隙能被形态较好的龈乳头充盈，且有证据说明CAD/CAM 个性化基台能使牙龈乳头具备更好的稳定性[22]，其应用减少了种植修复后由于“黑三角”问题而导致的水平型食物嵌塞的发生。

Kois 等[23]认为，卵圆或方圆形的邻面接触区相较于三角形接触区而言，更能形成形态适宜的龈乳头，另外，接触面积越大则需要的龈乳头越小，即形成圆滑且大小适宜的接触区，有助于形成龈乳头，降低出现黑三角的可能性。由于缺牙间隙最终将由基台及修复体填补，个性化基台的肩台设计灵活，可自由改变基台的穿龈高度，在缺隙的牙颌龈距、近远中向及颊舌向空间不理想时，个性化基台的选用能留有足够的空间容纳修复体，能在保证合适的冠厚度及强度的情况下，形成良好的修复体形态[24]、适宜的邻接区的位置和形状，有助于后期龈乳头充满邻间隙。另外还可以充分考虑到邻接区至牙槽嵴顶的适宜垂直距离，因为形成的龈乳头形态较好的原因可能与患者种植区邻接区至牙槽嵴顶的垂直距离适宜(≤5 mm)有关[25]。

种植修复设计不合理时，所选择的植体轴向上不适合缺牙间隙，容易造成穿龈形态不佳，造成修复后的龈外展隙处的三角形空隙较大而无法被龈乳头充盈[26]。个性化基台可以调节角度来适应缺牙间隙，使龈外展隙容易被龈乳头充填，降低水平型食物嵌塞的可能性。

2.其他防止嵌塞的可能因素

个性化基台的穿龈部分可随患者自身情况适应性调整，与龈缘高度契合，因此采用此种基台与周围软组织间隙小，比成品基台更有效地减少了残留粘接剂[14]，食物残渣留存率较低，也更利于修复体边缘的自洁和清洁，很多临床研究证实个性化基台较成品基台更有利于患者的牙周组织健康[27～29]。后期出现种植体周围炎症、感染等风险也较低，发生水平型食物嵌塞的几率较小。

四、总结

个性化基台的形态和边缘可完美模拟自然牙，从而获得良好的牙龈乳头预防食物嵌塞，然而由于临床应用情况复杂，还存在其他影响牙龈乳头形成的因素，如二期修复时牙槽嵴顶与邻接点间的距离会影响牙龈乳头的形成，研究表明，牙槽嵴顶与邻接点间距离小于5 mm 时，患者极少出现邻间隙，小于4.5 mm 时可获得完全的牙龈充盈；距离在5～6 mm时，则有44%的患者出现邻间隙；当大于7 mm 时，这个比例则高达73%[30]，此时应用个性化基台形成龈乳头的效果难以保证，这要求临床医生二期修复时要充分考虑邻接点与牙槽嵴顶的距离设计修复冠以研究减少骨吸收从而利于龈乳头的形成。此外，两颗种植体外缘之间的距离小于3 mm 时，骨丧失可增加至1.04 mm[31]，也就是说，种植体与邻牙间或相邻种植体之间的合适的间距，是种植后龈乳头重建的重要因素，所以在种植术前设计时应当考虑充分，选择适宜直径及数量的植体，选择的植入位点满足功能要求的同时又要满足植体周围软硬组织重建的宽度要求，形成利于龈乳头充盈的邻间距，从而预防水平型食物嵌塞的发生。

有学者研究发现[32]，带有激光蚀刻穿龈颈环的钛基台与颈部软组织形成结缔组织附着能力最强，亦是颈部封闭能力最强的基台，另有短期数据（＜6个月）表明[33]，改性表面的钛基台旁边的结缔纤维附着力增强，使用纳米银粒涂层的基台可减少口腔细菌的粘附，维持种植体周的相对无菌环境[34]，未来伴随这些技术与CAD/CAM 结合，会进一步增强种植体周围软组织的形成效果，进一步增强预防食物嵌塞的能力。另有学者孙旭东等[35]研究指出，应用CAD/CAM 技术制作个性化基台时，使用瓷材料表面处理较金属更好，CAM 加工后基台仅需少量抛光，降低了过度的磨改对基台造成的损伤，较为光滑的表面可有效降低细菌粘附，从而后期出现软组织炎症、红肿等并发症的可能性大大降低，降低了牙龈退缩的风险，材料学的发展[36]也将扩大个性化基台的应用范围。个性化基台在预防牙种植修复术后食物嵌塞的应用效果将进一步可靠。

综上所述，个性化基台凭借其良好的穿龈形态及良好的固位效果减少了因龈乳头形成不良及邻面接触强度问题出现的食物嵌塞问题，大大提高患者的治疗满意度。但是个性化基台同样也要面对各种尚待解决的问题。随着数字化技术的发展，CAD/CAM 流程将进一步简化，可以预见，CAD/CAM 个性化基台可能成为种植体基台主流[37]。当然，还需要更多令人信服的临床证据支持CAD/CAM 个性化基台预防食物嵌塞。