超声引导下竖脊肌平面阻滞在腰椎后入路手术中的临床研究
2023-05-13李珺刘婕婷
李珺，刘婕婷
兰州大学第二医院麻醉科，甘肃兰州 730030
腰椎后入路手术是脊柱外科常用的手术入路之一，手术创伤产生大量炎症介质持续刺激外周感受器，导致患者疼痛，手术过程中牵拉神经根也可引起中枢性疼痛[1]。竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）是一种新型神经阻滞镇痛技术[2]。马丹旭等[3]研究发现，超声引导下T5椎体横突水平进行单次ESPB 可为胸腹部手术患者提供安全有效的围手术期镇痛。下胸椎水平进行ESPB，对腰骶部脊柱手术有良好的镇痛作用，且手术过程中血流动力学稳定，术后自控静脉镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）泵按压及补救性镇痛次数明显减少[4-8]。右美托咪定配伍局部麻醉药，在上、下肢及腹横肌平面阻滞中，可增强局部麻醉药的镇痛效果，延长镇痛时间[9]。本研究拟探讨不同浓度右美托咪定联合罗哌卡因在后入路腰椎手术中的术后镇痛效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2021 年1 月至2022 年4 月于兰州大学第二医院行腰椎手术的患者为研究对象。纳入标准：①因腰椎病变或骨折需行手术治疗；②美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；③年龄18～70 岁；④体质量指数20～27kg/m2。排除标准：①穿刺点感染者；②出凝血功能异常者；③对局部麻醉药物过敏者；④有严重的心脏和肺部疾病，肝、肾功能不全或精神疾病者；⑤长期服用镇痛药物者。剔除标准：①围手术期出现手术或麻醉严重并发症或意外；②不能配合进行视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分。本研究共招募97 例患者，剔除17 例后最终80 例患者纳入研究。采用随机数字表法将其分为ESPB 组（E组）、ESPB 联合右美托咪定高剂量组（EHD 组）、ESPB 联合右美托咪定低剂量组（ELD 组）和对照组（C 组），每组各20 例。本研究经兰州大学第二医院伦理委员会批准（伦理审批号：2020A-043），并在中国临床试验注册中心（ChiCTR2000038037）注册，所有患者均签署知情同意书。
1.2 麻醉操作与术中管理
1.2.1 术前评估、准备 术前1d，于麻醉门诊评估有无手术、麻醉禁忌，术前8h 禁食，6h 禁饮。入室后，开放静脉通道，面罩吸氧3L/min，持续监测血压、心电图、血氧饱和度、麻醉深度。
1.2.2 神经阻滞 E 组、EHD 组和ELD 组患者在全身麻醉诱导前行超声引导下T12～L1节段双侧ESPB。具体操作：患者取俯卧位，体表标记阻滞对应的腰椎节段，使用超声高频线阵探头正中矢状位扫描定位椎体棘突，探头外移3～5cm 至对应椎体横突和关节突，在横突根部和关节突形成的凹槽平面进针，触及横突骨质。E 组患者在T12～L1节段两侧各注射 0.375%罗哌卡因（批准文号：国药准字H20051520，生产单位：浙江仙琚制药股份有限公司，规格：10ml∶89.4mg）20ml；EHD 组患者在T12～L1节段两侧各注射0.375%罗哌卡因+1.5μg/kg右美托咪定（批准文号：国药准字H20183219，生产单位：扬子江药业有限公司，规格：2ml∶0.2mg）混合液20ml；ELD 组患者在T12～L1节段两侧各注射0.375%罗哌卡因+1μg/kg 右美托咪定混合液20ml。若未出现局部麻醉药中毒等异常反应则开始麻醉诱导；C 组患者不进行神经阻滞，直接开始麻醉诱导。
1.2.3 麻醉诱导 预给氧后，全身麻醉诱导采用静脉注射丙泊酚（注册证号：H20171277，生产单位：Oorden Pharma S.P.A，规格：20ml∶200mg）2～3mg/kg、舒芬太尼（批准文号：国药准字H20054171，生产单位：宜昌人福药业有限责任公司，规格：1ml：50μg）0.3～0.5μg/kg、阿曲库铵（批准文号：国药准字H20183042，生产单位：江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：5ml∶10mg）0.2mg/kg。瑞芬太尼（批准文号：国药准字H20030197，生产单位：宜昌人福药业有限责任公司，规格：1mg）术中0.2μg/（kg·min）镇痛维持。当患者的血流动力学参数超过基线的20%时，静脉注射舒芬太尼0.2μg/kg。
所有患者手术结束后转入麻醉恢复室，改良Aldrete 评分≥9 分送回病房。手术结束时，患者连接电子输液泵进行PCIA，舒芬太尼100μg+昂丹司琼（批准文号：国药准字H10970065，生产单位：齐鲁制药有限公司，规格：2ml∶4mg）16mg+生理盐水稀释至100m1，背景剂量2ml/h，自控追加剂量2m1，锁定时间为15min。术后48h 内VAS 评分≥5 分时给予氟比洛芬酯（批准文号：国药准字H20041508，生产单位：北京泰德制药股份有限公司，规格：5ml∶50mg）50mg 补救镇痛。
1.3 观察指标
收集患者的一般资料，包括姓名、性别、年龄、身高、体质量、手术方式等。记录术中阿片类药物和肌松药使用量。记录各组患者术后2h、4h、8h、12h、24h、48h 的静息及活动的VAS 评分。记录术后48h 内PCIA 按压次数、补救性镇痛次数及恶心呕吐等不良反应发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 26.0 统计软件对数据进行分析处理。正态分布的计量资料以均数±标准差（）描述，组间比较采用方差分析，组间多重比较采用LSD-t法；不同时间点VAS 评分采用重复测量设计方差分析；正态性检验采用Shapiro-Wilk 法；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 四组患者的一般资料比较
四组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 四组患者的一般资料比较
2.2 四组患者的阿片类药物及肌松药用量比较
四组患者的舒芬太尼和肌松药用量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；四组患者的瑞芬太尼用量比较，差异有统计学意义，且用量C 组>E 组>ELD组>EHD 组（P＜0.05），见表2。
表2 四组患者的阿片类药物及肌松药用量比较（）
表2 四组患者的阿片类药物及肌松药用量比较（）
注：与EHD 组比较，*P＜0.05；与ELD 组比较，#P＜0.05；与E 组比较，△P＜0.05
2.3 四组患者术后48h 内静息与活动的VAS 评分比较
术后2h、4h、8h、12h、24h 及48h，EHD 组、ELD组及E 组患者静息和活动的VAS 评分均显著低于C组（P＜0.05），EHD 组患者静息和活动的VAS 评分显著低于ELD 组和E 组（P＜0.05），见图1、图2。
图1 四组患者术后不同时间点的静息VAS 评分
图2 四组患者术后不同时间点的活动VAS 评分
2.4 四组患者的PCIA 按压次数、氟比洛芬酯用量、术后不良反应及住院时间比较
EHD 组、ELD 组及E 组患者的PCIA 按压次数和氟比洛芬酯用量均显著少于C 组（P＜0.05）。四组患者的术后恶心呕吐发生率及住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
表3 四组患者的PCIA 按压次数、氟比洛芬酯用量、术后不良反应及住院时间比较
3 讨论
ESPB 是将局部麻醉药注射到竖脊肌和脊柱横突之间的平面发挥镇痛作用。研究显示，在腰椎融合手术中使用ESPB 可明显减少阿片类药物用量并提供良好的术后镇痛[10]。罗哌卡因为长效酰胺类局部麻醉药，将其用于ESPB 的浓度并无统一标准，大多数研究使用浓度为0.25%～0.50%，用量20～30ml，均可达到有效的阻滞要求[11]。本研究选取0.375%罗哌卡因进行双侧ESPB，每侧20ml。但有研究表明，单独使用罗哌卡因阻滞作用时间短，术后镇痛持续时间有限[12]。亦有研究表明，在骨科椎间孔镜手术中，右美托咪定联合罗哌卡因行ESPB 可在术中和术后给患者带来良好的镇痛和镇静效果，减少围手术期镇痛药用量，并维持血流动力学稳定，提高患者满意度[13]。故本研究加用α2肾上腺素能受体激动剂右美托咪定。
结果显示，术后48h 内，无论是静息状态还是活动状态，EHD 组患者的VAS 评分均明显低于其他三组。罗哌卡因联合高剂量右美托咪定用于腰椎后入路手术可有效控制术后48h 内的疼痛，增强ESPB的镇痛效果，延长镇痛时间。研究显示，罗哌卡因中加入右美托咪定可以浓度依赖的方式延长大鼠的感觉和运动阻滞时间。原因可能是右美托咪定激活脊髓中的α2肾上腺素受体，抑制交感神经活动[14]。围手术期减少阿片类药物用量的目的是减少药物对患者产生的不良反应及加快患者术后恢复。研究表明，ESPB 不仅可减少腰椎手术后阿片类药物用量，且对患者的血流动力学没有影响[4,15]。在单节段或多节段腰椎手术中，右美托咪定联合罗哌卡因可在患者术后24h 内提供有效镇痛，同时减少阿片类药物的消耗[16]。在本研究中，ESPB 各组的瑞芬太尼用量均少于C 组，与既往研究结果相似。
一项前瞻性研究评估右美托咪定联合罗哌卡因ESPB 在乳腺手术中的应用，发现1μg/kg 右美托咪定联合0.33%罗哌卡因进行ESPB，其术后镇痛效果优于单独使用罗哌卡因，且无明显心动过缓和低血压[17]。本研究发现联合用药可降低腰椎后入路手术患者术后48h 内静息与活动的VAS 评分，且EHD 组的镇痛效果更好。
右美托咪定联合罗哌卡因ESBP 可有效缓解腰椎后入路手术患者的术后疼痛，减少阿片类药物和补救镇痛药物用量及PCIA 按压次数，高剂量右美托咪定的效果更佳。
