运动锻炼在预防肿瘤患者导管相关性血栓中的应用进展

蒋庆娟（Jiang Qingjuan），王明慧（Wang Minghui），应燕萍（Ying Yanping）

1．北海市卫生学校，北海市 536000；2．广西医科大学第一附属医院，南宁市 530021；

中心静脉血管通路装置（central venous access devices，CVAD）是经皮肤穿刺后其尖端在心脏附近的导管［1］，具有操作简便、安全性高、留置时间长、可减少反复穿刺静脉、降低化疗药物外渗等优点［2］，是患者重要的静脉输液通道。 虽然CVAD 已广泛应用，但如果在使用过程中管理不当，依然可能会出现相关并发症，如感染、血栓形成、堵塞、移位等，而导管相关性血栓被公认为是最常见、最严重的并发症之一。 导管相关性 血 栓（catheter⁃related thrombosis，CRT）的形成与导管在穿刺和留置过程中的血管内皮损伤及患者身体状况有关［3］。 CRT的形成可能引起患者不适，增加患者痛苦，影响血管通路寿命，导致血栓后综合征或肺栓塞等并发症，增加患者住院时间和医疗费用［4］，严重时还会威胁患者生命。 因此，CRT 的防治尤为重要。 多项临床实践指南指出，留置CVAD 的患者不推荐预防性使用抗凝药物［5］。 《输液治疗实践标准》对置管患者提出尽早进行肢体运动与锻炼来预防CRT 的建议［6］。现有研究表明运动锻炼可以预防CRT 的发生，本文主要从CVAD 的分类、CRT 的流行病学、运动的分类及其预防CRT 的效果和意义进行阐述。

1 CVAD 的分类

CVAD 主要包括中心静脉导管（central venous catheter，CVC）、静脉输液港（totally implantable venous access port，PORT）和经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）。经颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺至上腔静脉或下腔静脉的导管为CVC［7］，主要用于测量中心静脉压、快速大量输液、血透、肠外营养等。 PICC 是指从上肢外周静脉穿刺置管直达上腔静脉或下腔静脉的导管［8］，多用于需化疗的肿瘤患者。 具有5 年及以上工作经验的临床护士在接受PICC 相关专业知识和技能培训，同时考核合格并取得证书资格成为PICC 专科护士后，可以独立进行PICC 置管操作［9］。 PORT 由尖端处于上腔静脉的导管及完全埋于患者胸壁皮下的闭合注射座共同组成［10］。 输液港植入术是近年来才在临床上应用的新型输液技术，主要适用于需要长期输液和化疗治疗的患者，如烧伤、脑出血、乳腺癌等。 与传统的外周输液方式相比，除价格较贵以外，其在体外没有任何暴露，长期应用的感染率较低，患者的日常活动也基本不受限制，能有效提高患者的舒适度和生活质量。

2 CRT 的流行病学

血栓形成的三大要素包括血管内皮损伤、血流瘀滞和血液高凝状态［11］。 导管腔内血栓和导管附壁血栓、表面血栓或深静脉血栓以及纤维蛋白鞘等均属于CRT［12］。 根据是否有临床表现可分为有症状血栓和无症状血栓。 无症状血栓体积小，堵塞血管少，症状不明显，因此较难发现［13］。 现有资料显示，有症状CRT 发生率为10．3%～30．8%［14］，无症状CRT 的发生率高达68．0%［15］，说明CRT 具有发病率高、起病隐匿的特点。 据报道，27．0%～66．0%的肿瘤化疗患者可以观察到CRT 形成［16］，不同CVAD的CRT 发生率也各有差别。 邝兆汉等［17］对比了PICC 与CVC 在口腔癌患者中的应用效果，留置PICC 的患者CRT 为3．03%，而行CVC 置管的患者CRT 发生率是12．5%，两组差异有统计学意义（P＜0．05），但该研究样本量仅65 人，还需要大样本研究加以验证。 瑞典学者Taxbro 等［18］对399 名肿瘤患者进行长达1 年的随访观察结果表明PICC 组患者CRT 发生率是8%（16／201），而PORT 组患者为1%（2／198，P＜0．01）。 我国学者杨贵丽等［19］的数据发现，留置PORT 的乳腺癌术后患者未发生CRT，而PICC 组乳腺癌患者的CRT 发生率4．8%。但该研究样本量较小，且没有说明具体随访时长。陈静等［20］也比较了乳腺癌患者采用PORT 与PICC的CRT 发生情况，两组CRT 发生率分别为2．2%比20．2%，差异具有统计学意义（P＜0．01），但其观察随访时间为6 个月，还需长期随访以保证结果更为全面。 还有学者观察了PORT 与PICC 在胃癌患者化疗中的并发症情况，研究表明PORT 组CRT 发生率为19．7%，PICC 组CRT 发生率为40．9%，两组CRT发生率有统计学差异（P＜0．05）［21］，这可能是由于肿瘤疾病不同导致的CRT 发生率高低之分，未来可进一步研究不同部位的肿瘤CRT 发生率的区别。Meta 分析也证实了PORT 较PICC 在降低CRT 发生率方面具有明显优势［22］。 主要原因是PICC 从外周浅静脉置入，静脉内导管走形较长，且外周浅静脉管腔细小，容易引起血管壁的炎性反应及管腔堵塞，而静脉炎的发生会增加血栓形成率。 相比之下，PORT完全埋于皮下，不与外界相通，且末端位于中心静脉，降低了CRT 的发生率。

3 不同运动对CRT 的影响

3．1 握拳运动

握拳运动是通过前臂肌肉等长收缩维持肌肉长度不变，仅使张力改变的一种运动［23］。 它可有效避免手臂大幅度摆动，防止导管受到牵拉，降低出血、感染、异位和血栓的风险。 在握拳运动的同时也增强了上肢骨骼肌节律性的收缩与舒张，进而缓解血流瘀滞，是预防CRT 的基本护理措施。 有学者对106 例PICC 患者进行握拳运动干预，结果表明握拳运动能明显增加腋静脉血流速度，降低CRT 发生率，但训练周期仅一个月，时间较短，对患者的长期获益不够长远［24］。 劳月文等［25］的Meta 分析验证了握拳运动预防CRT 的效果，但未来仍需开展大样本、多中心、高质量的RCT 实验以科学全面的评价握拳运动的成效。

3．2 握球运动

缪艳等［26］认为在握拳运动基础上配合使用握力球或握力器，不仅能增加上臂肌肉收缩后负荷，还可有效促进上肢血液和淋巴液的循环。 另一方面，握拳运动还可改善恶性肿瘤患者的血液循环状态、血液流变学指标及凝血指标（纤维蛋白酶原、D⁃D、血栓烷素B2），达到预防CRT 的效果。 代凤［27］探讨了最佳的握球力度，研究显示按照80%MGS 和握2 s 松2 s 的强度进行握球运动效果最好。 “每日三餐后握球25～30 次，每次握紧10 s，松开10 s，握力大小以将握力球压缩至1／2 为准”的运动方案同样可使腋静脉血流速度维持较高水平，防止血流淤滞，降低CRT 及其他导管相关并发症发生率［28］，值得临床借鉴。 而对于老年人这一特殊群体，张建薇等［29］则推荐每次握5 s 松5 s，连续20 次为1 组，上午3 组，下午3 组，每组间隔1 h 的运动方案。 由此可知，规律的握球运动可有效改善静脉血液流速，降低CRT 发生率［30］。 但目前，握球运动的频率、强度、持续时间尚无统一标准，临床上实施时应观察患者反应，以患者耐受为宜。

3．3 局部关节运动

对于PICC 置管患者可以利用腕部最大限度地伸直、背屈运动及内翻与外翻等主动肌肉运动来增加血液回流。 许建芬等［31］引导120 名PICC 术后患者将腕关节向远端最大限度伸直0 ～45°，保持3～5 s，手回中立位；接着腕关节向近端最大限度上勾0～20°，保持3 ～5 s，手回中立位（见图1）。 然后以腕关节为中心360°绕环旋转（顺时针＋逆时针），5 min重复1 次，每天5 ～8 次。 锻炼后对照组CRT发生率为10．8%，旋腕运动组发生率为3．3%，两组CRT 发生率差异有统计学意义（P＜0．05）。 该运动方案动作、方向和角度组合较为复杂，因此患者依从性有待提高。 有学者在旋腕运动基础上配合握拳，数据显示握拳旋腕运动组患者的D⁃D 水平维持更稳定，降低CRT 发生率的同时，没有增加其他并发症（导管脱出、异位、渗血、感染等）［32］，但单纯运动是否影响D⁃D，结果的可靠性还有待商榷。 该研究对象为淋巴瘤患者，样本量较小，可在其他肿瘤病人开展大样本的干预进一步验证干预效果。

图1 局部关节运动示意图

3．4 上肢锻炼操

相比身体局部的运动，上肢锻炼操会运用到手指、手腕、手臂、手肘和肩等整个上肢部位来共同完成运动。 有学者对PICC 置管患者采用握拳运动、旋腕运动和旋肩三种组合方式进行锻炼，数据显示能有效早期预防CRT 的发生［33］。 吴婷婷等［34］在此基础上增加了手指伸屈和屈肘运动，结果表明，对照组血栓发生率为17．8%，实验组发生率为6．5%，有显著差异（P＜0．05）。 解丽娟等［35］参考复旦大学附属肿瘤医院的乳腺癌术后康复功能锻炼及国家体育总局发布的第九套广播体操，为乳腺癌PICC 置管患者制定了上肢康复操，分别由屈肘握拳运动、收展运动、前臂运动、扩胸运动、上举运动、伸展运动和整理运动共8 个部分组成，2 次／d，每次约20 min，PICC 拔管前30 min 做1 次。 最终发现，此方案不仅能预防CRT 的形成，而且还能提高PICC 拔管成功率。 以上三种方案均证明了其有效性，但是锻炼操动作较多，变化复杂，对患者记忆和身体状况有一定要求。 只将效果作为观察指标，并没有纳入安全指标，如导管异位、脱出、渗血、血氧饱和度、心率等，未评价方案的安全性。 张莹等［36］将277 例PICC 置管的肿瘤化疗患者随机分为握拳组、握力器组和手指操组，比较置管后3 个月内3 种不同活动方式对CRT的影响，数据显示3 组CRT 发生率分别为31．44%、21．28%、12．05%，差异有统计学意义（P＜0．001），即手指操组CRT 发生率及血栓分级严重程度均低于其他两组。 相比复杂的多部位锻炼操，“握、弹、夹、顶、拉、搓”六步手指操动作简单，易于实施，患者依从性高，更乐于接受，易在临床上推广应用。

4 小结

综上所述，物理运动作为一级预防，具有安全、创伤小、简便易学、可避免抗凝药物的出血风险、不增加经济负担、便于普及等优点，比药物预防更有优势，值得临床推广应用。 但大部分研究在运动的次数、时间、频次和强度上尚无统一标准，不同研究者有不同的运动处方，且如何保证患者的依从性是非常值得关注的问题。 故而未来需要更多大样本、多中心、高质量的CRT 研究为运动处方的制定提供循证依据。

作者贡献声明蒋庆娟、王明慧负责查阅文献，撰写文章；应燕萍负责整体设计和校正

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突