基于数据挖掘探讨袁长津治疗慢性胃炎的用药经验*

2023-05-13袁宇晴

中医药导报 2023年4期

袁宇晴，龙丹，朱莹

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙 410007）

慢性胃炎（chronic gastritis，CG）是指由多种原因引起的胃黏膜的慢性炎症反应，也是消化系统常见病之一。慢性胃炎的分类方法众多，目前一般基于胃镜和病理诊断可将慢性胃炎分为萎缩性和非萎缩性两大类[1]。大多数患者无特异性症状，可表现为中上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛等，也可呈食欲不振、嗳气、反酸、恶心等消化不良症状。体征多不明显，有时上腹轻压痛[2]。中医学将慢性胃炎归属于“胃脘痛”“痞满”等范畴，若胃脘部疼痛、饱胀症状不明显者，可归属于“反酸”“嘈杂”等范畴[3]。其病因较为复杂，主要有外邪犯胃、饮食内伤、情志失调、脾胃素虚等。基本病机为中焦气机不利、脾胃升降失调，胃失和降，不通则痛。其病位在胃，与肝、脾两脏密切相关[4]。目前西医治疗慢性胃炎常选用质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、胃黏膜保护剂、抗酸剂或抗生素等以达到根除幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）、保护胃黏膜的效果，短时间内效果确切，但存在病情易反复、耐药性及不良反应等问题。中药治疗该病，具有个体化辨证施治、整体调理、毒副作用小、有效截断甚至逆转病理变化等特点，在治疗慢性胃炎中有着自身独特的临床疗效优势[5-7]。大量临床与实验研究已证实，中医药治疗慢性胃炎疗效显著，较西医治疗方式具有一定的优势[8-10]。

袁长津教授，第二届全国名中医，湖南省名中医，全国第四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医药临床科研与临床实践工作五十余年，对中医学防治疾病的理念、方法与原则见解独到，精于内科疑难杂病的诊治。本研究通过收集2020年1月1日至2020年12月31日袁长津教授在湖南省中医院诊治慢性胃炎患者的门诊病历处方，进行数据分析，探讨其治疗慢性胃炎的用药经验。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源采用回顾性研究，收集2020年1月1日至12月31日袁长津教授在湖南省中医院诊治慢性胃炎患者的门诊病历处方，患者病历中有复诊记录时，取其首诊中药处方，收集有效中药处方共100份。就诊患者年龄为（50.04±13.97）岁，最小者为24岁，最大者为85岁，男性37例，女性63例。本研究遵循《赫尔辛基宣言》中的伦理准则。

1.2 筛选标准

1.2.1 诊断标准慢性胃炎诊断标准主要参考《中国慢性胃炎共识意见（2017年，上海）》[1]及《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见》[3]。

1.2.2 纳入标准经胃镜及病理检查确诊，符合慢性胃炎诊断标准的门诊患者；病历信息记载完整。

1.2.3 排除标准不符合慢性胃炎的诊断标准者；合并心、肺、肝、肾等器官严重疾病者；患者基本信息、主诉、证候诊断、处方药物、药量记载不完整者。

1.3 数据规范化参考2012年全国高等中医药院校规划教材第9版《中药学》，将100份处方中出现的药物名称及性味进行规范化处理，并进行药物分类和合并。

1.4 数据录入与核对对100份有效中药处方信息进行系统整理，按照姓名、性别、年龄、就诊时间、症状、处方药物、中医证型等项目录入Excel软件中形成数据库。

1.5 数据分析对使用Excel软件建立的数据库进行频数、频率等统计，频数是药物在处方中出现的次数，而单味药物的频数除以处方数为该药使用频率。将数据库中的资料导入SPSS modeler 18.1软件，运用Apriori算法对频数较高的20味中药进行药物关联规则分析。关联规则分析是通过分析各种数据集，寻求中药与中药间的关联程度，发现核心药对或药组。关联规则中，当中药A出现，中药B出现的概率即为置信度；支持度指药物组合在处方中出现的频率。采用Apriori算法，分析得出袁长津教授治疗慢性胃炎的多味药组的主要核心组合。支持度和提升度可以体现出核心组合在处方中的影响，其中提升度反映前后项之间的相关性，提升度>1且越高表明正相关性越高；反之，则表明负相关性越高。再使用SPSS Statistics 26软件对频数较高的前20味中药进行聚类分析，按数据中相似度的差异将中药进行分类，总结出袁长津教授治疗慢性胃炎多个药物的配伍规律。

2 结果

2.1 用药频数分析本研究收集的100份袁长津教授治疗慢性胃炎的中药处方共涉及89味中药，累计用药频数为1 279次，除甘草外，其中用药最多者为柴胡，共74次，频率为74.0%。将频数≥17的20味中药归为高频药物。（见表1）

表1 高频药物频数及频率表（前20 味，甘草除外）

2.2 药物功效归类分析将被列为高频药物的20味中药进行归类（频数合计861次），共涉及9个类别。其中，使用药物味数排序居前3位的类别依次为清热药、补虚药和化痰止咳平喘药。（见表2）

表2 高频药物功效归类分析（前20 味，甘草除外）

2.3 高频药物四气、五味统计分析将被列为高频药物的20味中药参照《中药学》进行单味中药四气、五味统计，结果见表3。

表3 高频药物四气、五味统计（前20 味，甘草除外）

2.3.1 高频药物四气统计为更直观地反映袁长津教授临床用药的四气特点，采用Excel软件对高频药物进行四气统计的雷达图分析，结果发现药性以寒性最多（349），其次为温性（341）、平性（171）。（见图1）

图1 高频中药四气分布雷达图

2.3.2 高频药物五味统计采用Excel软件对高频药物进行五味统计的雷达图分析，结果药物以苦味最多（555次），其次为辛味（458次）、甘味（247次）、酸味（125次）、咸味（56次）。（见图2）

图2 高频中药五味分布雷达图

2.4 中医证型频数分析本研究收集的100份袁长津教授治疗慢性胃炎的中药处方参照《中医内科学》进行统计，涉及胃脘痛相关的中医证型共7类，其中频数最高的证型为湿热中阻证（31）。（见表4）再采用Excel软件对中医证型进行柱状图分析。（见图3）

表4 中医证型频数分析

2.5 核心药物关联规则分析为进一步探讨药物的组合规律，并将高频药物进行关联规则分析，将高频药物导入SPSS modeler 18.1软件系统，建立关联规则数据流：“源－类型－网络”，以最小规则支持度为44，置信度为97%，最大前项数为3，提升度≥1.5等为条件挖掘常用方剂中潜在的药物组合，得到核心药物组合14个。（见表5）设置最大链接数80，强链接下限40等条件挖掘常用药对组合，进行网络链接关系分析，得到核心药物组合23个。（见表6）并得出网状图，线条越粗则关联性越强。可见柴胡与川芎、柴胡和枳实、柴胡和栀子的关联性最强。（见图4）

图4 核心药物关联规则分析网络图

表5 核心药物关联规则（按支持度排序）

表6 常用中药药对组合

2.6高频药物的聚类分析为进一步挖掘中药之间的配伍关系，采用系统聚类法对20味高频中药（频数≥17）进行聚类分析，并绘制树状图。在标度15～20中对高频中药进行聚类分析，结果得出5个聚类方。C1组：苍术，神曲，栀子，川芎，香附，槟榔，柴胡，枳实；C2组：太子参；C3组：半夏，黄芩，厚朴，黄连，党参；C4组：瓦楞子，蒲公英；C5组：桂枝，黄芪，砂仁，白芍。（见图5）

图5 核心中药聚类分析树状图

3 讨论

慢性胃炎主要归属于中医学“胃脘痛”“痞满”等范畴，脾胃互为表里，同居于中土，一升一降互济，纳运相得，升降相应，运化水谷精微，以资生气血，营养脏腑经络。若饮食不节，劳倦过度，情志失调等，造成中焦气机不利，脾胃升降失调，运化失职，则发为慢性胃炎。袁长津教授治疗慢性胃炎临床经验丰富，故本研究通过数据挖掘和分析，对袁长津教授的用药经验进行全面归纳。

3.1 攻其所得，以通为安袁长津教授认为，人体的疾病及正邪的转换，多由饮食、气血、津液等运化的通滞来决定，通达有序，即化生正气存内；壅滞郁结，则变为宿食、痰浊、瘀血、水饮等病理产物。总的来说，人体全身的代谢循环“通则安和，病即不通”。《汉书·艺文志》曰：“经方者，……以通闭解结，反之于平。”[11]隋末大儒王通言：“药者瀹也”[12]。瀹，疏通、疏导之意，即用药治病的目的在于疏通。可见自古以来，所谓“经方”大多具有“以通为安”的用药特点。“以通为安”的作用主要体现在2个方面，即逐邪外出和调畅脏腑气机。袁长津教授治疗慢性胃炎善用清热、化痰、理气、活血、消食等通利之法，使病邪外出，脏腑气机恢复正常，以达到通闭解结、安和脾胃的目的，总体治法可以概括为“攻其所得，以通为安”。

在袁长津教授治疗慢性胃炎的中药处方中，由中医证型频数分析表可得，居于前三位的中医证型为湿热中阻证、肝气犯胃证和饮食停滞证。此三类病证皆为实证，分别由热郁、湿阻、气滞、食积等病理因素所致，总体病机为胃失和降，不通则痛。从高频药物功效归类表分析，100份处方共涉及89味中药。按照第9版《中药学》将高频药物进行功效归类，位居首位者为清热药（栀子、蒲公英、黄芩、黄连）。清热药具有泻火、解毒、燥湿等功效，可使脾胃郁热得以清解。从高频药物的四气五味统计表分析，袁长津教授治疗慢性胃炎以苦寒类药物居首位，“寒”为中药的性质之一。“寒”性中药的共性作用是“治热”，所谓“治热以寒药”，即能够减轻、消除热证的药物具有寒凉的共同属性。《素问·脏气法时论篇》曰：“脾苦湿，急食苦以燥之；……肺苦气上逆，急食苦以泄之；……肾欲坚，急食苦以坚之”[13]。“苦”能泄、能燥、能坚。苦寒药具有泻热消痞、清热燥湿之功效。此外，按药物功效归类，化痰止咳平喘药（瓦楞子、半夏）、理气药（香附、枳实）、活血化瘀药（川芎）以及消食药（神曲）的出现频数同样排位靠前。

在袁长津教授治疗慢性胃炎的高频药物中，苍术、神曲、栀子、川芎、香附五味药的组合具有强关联性，此组合即为金元医家朱丹溪的名方越鞠丸。《丹溪心法》言：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，传化失常。六郁之病见矣。”[14]其中，六郁分别指：气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁。原书中朱丹溪明言“凡郁皆在中焦”，并指出“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”[15]。若中焦气机不畅，则出现食少纳呆、胃脘嘈杂、反酸烧心、大便秘结等脾胃系症状。治疗时原书载：“苍术、抚芎开提其气以升之。”[16]苍术辛苦温，川芎辛温，两者合用有辛开苦降之意。方中香附辛散，栀子苦寒，则辛开苦降理中焦之郁之旨更明朗。临床上，袁长津教授喜用越鞠丸调畅中焦气机，疏解一身之郁闭，从而达到改善食少纳呆、胃脘疼痛等症状的目的。若兼有烧心反酸者，其常再加以蒲公英、瓦楞子这一药对加强清热降逆之功效。

3.2 健运脾胃，以和为贵袁长津教授认为，中医之谓“和”，有广义、狭义之分。中医论病，无外阴阳失衡、脏腑失调、营卫失和、气血失和、正邪交争、虚实夹杂等，其汗、吐、下、和、温、清、消、补诸法，皆以达到“阴平阳秘”“人即安和”为目的，即所谓“和其不和者也”，故诸法诸方皆可称之“和”。宋代太医局编著的成药处方大典即名之为《太平惠民和剂局方》，此即广义之“和”；狭义之“和”，指中医治疗“八法”的和法、和方。古今对和法的概念虽然并不统一，但各家的和法、和方都主要源于对张仲景治法的认识和方剂的归类。《方剂学》教材将小柴胡汤、四逆散、半夏泻心汤作为和法三型的代表方，分别起和解少阳、调和肝脾、调和寒热之用。

在笔者收集的100份处方中，柴胡的使用频率高达74.0%，位居高频药物之首。袁长津教授常以柴胡为君药，取小柴胡汤中柴胡、黄芩、半夏之三药配伍治疗慢性胃炎，其疗效显著。柴胡性味辛苦寒，能透泄少阳之邪，并能疏泄气机之郁滞；黄芩苦寒，清泄少阳半里之热；柴胡之升散，得黄芩之降泄，两者配伍，是和解少阳的基本结构[17-18]；胆气犯胃，胃失和降，故佐以半夏和胃降逆。三药合用，共奏和解少阳、健运脾胃之功。小柴胡汤在治疗反流性食管炎、慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、肠易激综合征等消化系统疾病方面疗效显著[19-20]。核心药物关联规则网络图分析显示，柴胡、枳实、白芍三味中药之间互相存在较强的关联性。三者再伍以调和诸药之甘草，即可组成张仲景调和肝脾之代表方四逆散。张仲景在《金匮要略》一书中，开宗明义宣谓：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”[21]。四逆散中之主药柴胡能疏肝解郁，配甘草则能升发脾气（即清阳之气），伍枳实又能通降胃气。《神农本草经》谓柴胡“去肠胃中结气，饮食积聚……推陈致新。”[22]同时，芍药配甘草，能柔肝健脾，四药配合，则肝邪得解，脾胃得和，中阳升发而“四逆”可除。正是由于本方具“和脾胃，疏肝郁”的功能，故袁长津教授多以四逆散为治疗由“肝气郁结、中焦失和”所致的胸胁疼痛、嗳气纳差、腹胀便溏或便结等症的主方。

由聚类分析树状图可得，C3组药物半夏、黄芩、黄连、党参出自张仲景寒热平调之泻心汤类方。《伤寒论》157条云：“伤寒汗出解之后胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”[23]此“胃中不和”，是指脾胃升清降浊的功能失调，应为此类方证的主要病机。方中以黄连、黄芩、半夏之苦辛以清降胃热，而黄芩、黄连之苦寒配半夏之辛温，更能分解中焦之寒热，以人参、甘草之甘温升健脾阳。因而脾胃健运，升降有序，寒热和解，故呕、噫、利、痞诸症自消。

3.3 调和阴阳，以人为本袁长津教授认为，人体健康与否，非阴阳的盛衰，而是阴阳调和与相对平衡。人体的健康是“正气存内”及“阴平阳秘”的和谐状态；生病则是“正邪交争”及“阴阳失调”的异变状态。《黄帝内经》曰：“生之本，本于阴阳”。“精、气、神”，是人体生命的标志。《黄帝内经》称“阴平阳秘，精神乃治”。反之则或病或亡，即所谓“阴阳离决，精气乃绝”，阴阳互动平衡与否，是决定精气神存亡的根本。故中医治病的重要目标，即调和阴阳而致平衡。《黄帝内经》谓：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。

由聚类分析树状图可得，C5组药物桂枝、黄芪、砂仁、白芍中，有三味药出自《金匮要略》之黄芪建中汤。原文载：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”[24]黄芪建中汤由小建中汤加黄芪化裁而来，具有温中补气、和里缓急的功效。加入味甘性温之黄芪，可增强益气建中之效，使得阳生阴长，脾胃虚损自可除[25-26]；而桂枝通阳化气，芍药益阴养阴，两药相用以调和阴阳。袁长津教授常将此三药合用以调和阴阳、温中健脾。