中药封包联合通络解痉汤对脑卒中后痉挛性偏瘫患者FAC分级、肌张力及凝血的影响

江颖子，程红亮，卜 云，朱超林，吴志媛，柳 刚

（安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061）

脑卒中致残率高[1]。痉挛性偏瘫是脑卒中患者较多见的残障表现，救治不及时、不当可导致患侧肢体肌肉萎缩、关节挛缩等，降低生存质量[2]。迄今为止，现代医学在治疗脑卒中后痉挛性偏瘫（spastic paralysis after stroke，SPAS）方面尚未研制出特效药物，常综合运用物理疗法、服用抗痉挛药物等，整体疗效局限[3]。纵观中、西医治疗SPAS，可以发现中医学显示出经济、有效、方便等多重优势。部分医学研究者提出，将不同中医特色疗法联合用于SPAS，可促进疗效显著提升[4-5]。临床上能用于治疗SPAS的中医特色疗法繁多，例如内服中药、热熨法等，均取得不俗效果。中药封包隶属传统医学中的“热熨法”，为“内病外治”之术，视病情与诊断结果合理选用药物、辅料，予加热处理（患者可耐受的温度），精准敷于患处、目标腧穴，集药物与热疗双重刺激，可活血、通络等[6]。通络解痉汤由钩藤、全蝎等多味中药配伍而成，能活血滋阴、镇痉通络、息风舒筋，有效缓解疼痛、痉挛[7]。笔者侧重分析中药封包联合通络解痉汤治疗SPAS的有效性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 参考《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[8]中“脑卒中”的诊断标准，包括脑梗死（诊断要点：头颅CT/MRI证实脑部存在相应梗死灶、急性发病的局灶性神经功能缺失等）与脑出血（诊断要点：头颅CT/MRI显示脑内出血病灶、突发局灶性神经功能缺失等）。中医辨证分型属于“气虚血瘀证”。主症：半身不遂，口舌歪斜，不语，感觉减退；次症：面色白光白，气短，乏力，自汗出；舌脉象：舌质暗淡，舌苔白腻或可见齿痕，脉沉细。

1.2 纳入标准（1）符合“脑卒中”[8]诊断标准；（2）改良Ashworth痉挛分级（modified Ashworth scale，MAS）[9]评定偏瘫侧肢体肌张力≥Ⅰ级且≤Ⅲ级，Brunnstrom分期处于Ⅲ期～Ⅳ期；（3）意识清醒；（4）知情同意。

1.3 排除标准 （1）妊娠期女性、哺乳期女性；（2）正在服用骨骼肌松弛效果的药物；（3）恶性肿瘤；（4）患精神疾病；（5）存在中药封包治疗、通络解痉汤治疗禁忌；（6）重要器官（肝、肾等）功能障碍；（7）既往有运动系统疾病史；（8）既往有其他神经系统病史。

1.4 研究对象 本研究经医院伦理委员会批准，伦理批号：191115。选择2020年1月至2021年12月本院收治的100例SPAS患者，按随机数字表法分对照组和治疗组，每组50例。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 予神经内科常规处理与基础康复训练，持续8周。（1）神经内科常规处理：依据《中国脑血管病防治指南》[10]。（2）基础康复训练：依据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》[11]，包括解除诱因、体位摆放、物理治疗（运动疗法40 min/次，1次/d）。

1.5.2 治疗组 在对照组基础上予中药封包联合通络解痉汤治疗，持续8周。（1）中药封包：将我院自制内含艾叶、防风、当归、桂枝、红花、鸡血藤、木瓜、路路通、羌活、赤芍、虎杖、吴茱萸、威灵仙等中药的舒筋活络袋，放在冷水中浸泡1 h，放进蒸箱（购自广州白云永力设备厂）内，接通电源，温度设置到100 ℃，蒸40 min，使药包充分蒸透，温度冷却至45 ℃，将药包放进大小合适的专用包布中，协助患者取合适体位，暴露痉挛性偏瘫侧肢体，患肢下铺一次性中单，药包置于患处，上肢敷于手阳明大肠经循经路线，下肢敷于足阳明胃经循经路线，将一次性中单包裹好患肢和封包，温度范围38～43 ℃，1次/d，每次20～30 min。（2）通络解痉汤：全蝎3 g，制穿山甲6 g，木瓜10 g，焦生地黄、钩藤、乌梢蛇、地龙各12 g，当归、白芍、天麻各15 g，伸筋草20 g，怀牛膝、酒桑枝各30 g。加适量水，煎熬，取汁200 mL，早晚各1次，100 mL/次。

1.6 观察指标

1.6.1 肢体运动功能 治疗前后均进行简式Fugl-Meyer运动功能评分（Fugl-Meyer assessment，FMA）[12]评价，该量表包括上肢33项（最高分66分）与下肢17项（最高分34分），FMA总分100分，得分越高说明肢体运动功能障碍程度越低。由同一位经过专业培训康复治疗师负责评估。

1.6.2 日常生活自理能力 治疗前后均进行巴氏指数（Barthel index，BI）[13]评价，总分0分（日常生活无法自理）～100分（日常生活完全能够自理）。由同一位经过专业培训康复治疗师负责评估。

1.6.3 步行能力 治疗前后均进行Holden功能性步行分级（functional ambulation classification，FAC）[14]评价，分级0～5级，FAC分级越低说明步行能力越差。由同一位经过专业培训康复治疗师负责评估。

1.6.4 肌张力 治疗前后均进行MAS分级，评估患者静息状态下偏瘫侧肘、膝关节被动活动时阻力大小，MAS分级越低说明偏瘫侧肘、膝关节肌张力越正常。由同一位经过专业培训康复治疗师负责评估。

1.6.5 凝血指标 治疗前后均检测凝血指标：（1）活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）；（2）凝血酶原时间（prothrombin time，PT）；（3）凝血酶时间（thrombin time，TT）；（4）纤维蛋白原（fibrinogen，FBG）。

1.7 统计学方法 数据分析使用SPSS 23.0软件。计量资料符合正态分布的，用“均数±标准差”（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用例表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者肢体运动功能比较 两组患者治疗前FMA总分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者FMA总分均高于治疗前（P<0.05），且治疗组高于对照组（P<0.05）。（见表2）

表2 两组患者肢体运动功能比较 （±s，分）

表2 两组患者肢体运动功能比较 （±s，分）

组别 例数 治疗前 治疗后 t P对照组 50 68.01±10.93 76.21±8.46 4.195 0.000治疗组 50 67.24±10.45 80.73±7.24 7.503 0.000 t 0.360 2.870 P 0.720 0.005

2.3 两组患者日常生活自理能力比较 两组患者治疗前BI总分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者BI总分均高于治疗前（P<0.05），且治疗组高于对照组（P<0.05）。（见表3）

表3 两组患者BI 总分比较 （±s，分）

表3 两组患者BI 总分比较 （±s，分）

组别 例数 治疗前 治疗后 t P对照组 50 38.26±5.02 46.14±8.86 5.472 0.000治疗组 50 40.01±5.24 51.23±7.35 8.789 0.000 t 1.705 3.127 P 0.091 0.002

2.4 两组患者步行能力比较 两组患者治疗前FAC分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者FAC分级均高于治疗前（P<0.05），且治疗组高于对照组（P<0.05）。（见表4）

表4 两组患者FAC 分级比较 （±s，级）

表4 两组患者FAC 分级比较 （±s，级）

组别 例数 治疗前 治疗后 t P对照组 50 1.63±0.52 2.72±0.64 9.347 0.000治疗组 50 1.59±0.48 3.58±0.82 14.810 0.000 t 0.400 5.846 P 0.690 0.000

2.5 两组患者肌张力比较 两组患者治疗前肘关节MAS分级与膝关节MAS分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者肘关节MAS分级与膝关节MAS分级均优于治疗前（P<0.05），且治疗组优于对照组（P<0.05）。（见表5）

表5 两组患者肌张力比较 （例）

2.6 两组患者凝血指标比较 两组患者治疗前PT、APTT、TT、FBG比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者PT、APTT、TT长于治疗前（P<0.05），FBG均短于治疗前（P<0.05），且治疗组PT、APTT、TT均长于对照组（P<0.05），FBG低于对照组（P<0.05）。（见表6）

表6 凝血指标比较 （±s）

表6 凝血指标比较 （±s）

注：与同组治疗前比较，aP<0.05

PT（s） APTT（s） TT（s） FBG（g/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 50 10.08±0.92 11.04±0.63a 24.26±3.02 26.01±2.68a 11.21±2.32 12.05±1.23a 4.23±0.39 3.94±0.43a治疗组 50 10.24±0.83 11.89±0.58a 23.89±2.96 28.64±2.35a 11.06±2.27 13.18±1.01a 4.14±0.35 3.16±0.38a t 0.913 7.019 0.619 5.217 0.327 5.020 1.214 9.611 P 0.363 0.000 0.538 0.000 0.745 0.000 0.227 0.000组别 例数

3 讨 论

SPAS属传统医学中“筋病”“痉证”范畴。SPAS病位在经、筋，其病因病机在于“阴阳失调、筋脉失养”，宜遵循“温阳通脉、活血除痹、益气舒筋”治则。“痉病，伤……身信（伸）而不能曲治之……以熨，熬其举……熨寒，更嚣（熬）盐以熨……熨勿绝。”（《五十二病方》）其为“熨法治疗痉病”的理论支持；《灵枢·经筋篇》同样明确记载“焠针药熨”的方法，由此可见，熨法适用于治疗SPAS。本研究试运用中药封包治疗SPAS，合理选用药物、辅料以活血通络，实现治病目的[15-16]。依据“治痿独取阳明”的理论原则，结合《素问·太阴阳明论篇》曰：“四肢皆禀气于胃……乃得禀也……四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”最终本研究在实施中药封包时选择上肢敷于手阳明大肠经循经路线，下肢敷于足阳明胃经循经路线。《灵枢·经脉》记载：“胃气上注于肺，其悍气上冲头者……入络脑，出顑……合阳明……此胃气别走于阳明者也。”《灵枢·经脉》描述“胃足阳明之脉，起于鼻，交遏中……下循鼻外，入上齿中，还出挟口……却循颐后下廉，出大迎……循发际，至额颅……”，提示阳明胃气循行至脑、入络，故选择下肢敷于足阳明胃经循经路线。手阳明大肠经，隶属于腑，行走于上肢，十二经脉之一，是气血运行的重要通道。其中，合谷、曲池、肩髃等多处穴位能有效治疗上肢麻木、肢体挛痛等。本院自制舒筋活络袋内含艾叶（温经散寒）、防风（解表除湿）、当归（活血通络）、桂枝（散寒止痛）、红花（活血通络）、鸡血藤、木瓜（活血止痛、舒筋活络）、路路通（祛风活络）、羌活（散寒止痛）、赤芍（散瘀止痛）、虎杖（散瘀止痛）、吴茱萸（散寒止痛）、威灵仙（除湿通络）等多味中药，联合使用，能温通经络、活血除滞，效若桴鼓。SPAS的治疗重点在于恢复功能，多数医学研究者认为仅运用某一种中医特色疗法效果有限，宜通过搭配其他中医特色疗法加强疗效。通络解痉汤是治疗中风偏瘫的效验方剂，方简效宏。全蝎镇痉通络、行滞散结，制穿山甲活血祛风、消肿畅络，木瓜除湿舒筋，焦生地黄解热生津，钩藤舒筋祛风，乌梢蛇祛风畅络、通利关节，地龙息风活络，当归活血除痹，白芍养血祛风、镇痉止痛，天麻息风活络、除痹止痉，伸筋草舒筋除痹、消肿活络，怀牛膝强筋壮骨、通畅经络，酒桑枝通利关节。全方配伍精当，能活血滋阴、镇痉通络、息风舒筋。

SPAS患者因脑卒中导致上运动神经元受损，处于肌张力亢奋状态，常伴感觉与运动障碍，生活难以自理，步行能力异常。结合本研究表2～4结果可知，中药封包联合通络解痉汤可促进SPAS患者肢体运动功能、日常生活自理能力、步行能力改善。猜测可能是由于中药封包联合通络解痉汤协同增效，中药封包中的药物成分与通络解痉汤药物组成均能活血通络、强筋健骨，对肢体运动功能、日常生活自理能力、步行能力改善大有裨益。肌张力指静息状态下肌肉的紧张度，是机体进行复杂运动的关键[17]。对SPAS患者而言，其肌张力异常增高，因中枢神经系统受损所致[18]。表5结果显示，中药封包联合通络解痉汤可促进SPAS患者肌张力改善。猜测是由于中药封包联合通络解痉汤在药理、物理（温通效应）的作用下，可扩张局部毛细血管，促进血液循环，能抑制周围神经兴奋，显著降低牵张反射敏感性，最终改善肌张力。表6结果显示，中药封包联合通络解痉汤治疗SPAS可调节凝血指标。动物实验研究[19]表明，当归-红花配伍可改善急性血瘀大鼠的凝血系统。地龙富含多种活性成分，兼具纤溶、抗凝等多种药理作用[20]。提示通络解痉汤能调节凝血指标。中药封包可经皮毛腠理，使药效直达病灶，通过穴位刺激、热敷效应等综合改变血管弹性，促进血液循环，一定程度能改善凝血指标。对SPAS患者而言，除规范康复治疗外，康复护理同样不容忽视，双管齐下见效更快。将不同中医特色护理方法联合使用，内外结合，将极大促进SPAS患者肢体功能改善，应用前景非常广阔，且适合各级医院。

综上所述，中药封包联合通络解痉汤可促进SPAS患者肢体运动功能、日常生活自理能力、步行能力、肌张力改善，且能调节凝血指标。因纳入的SPAS患者数量偏少，加上人力、物力等限制，未能对具体病因予以分组，导致所获结论存在一定局限性。