何泽云从肺论治慢性肾衰竭经验*

陈 珂，何泽云

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD），是各种原发性或继发性肾脏疾病引起的不可逆性肾脏结构和功能障碍＞3个月，直至功能丧失、结构改变的一组临床综合征[1]。本病起病隐匿，病情复杂，治疗周期长，前期患者可无明显临床症状，终末期称为慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）。中国流行病学资料显示成人CRF发病率为10.8%[2]。现代医学主要以对症治疗、血液透析和腹膜透析治疗为主，给患者及其家庭带来了沉重的经济和身心压力。中医学无慢性肾脏病、慢性肾衰竭等病名的记载，根据临床症状将其归属“虚劳”“水肿”“尿浊”等范畴。现代药理学研究表明，中医药治疗慢性肾衰竭疗效确切，具有毒副反应小、多靶点、多通路等优势[3]，可有效延缓肾功能恶化的进展。

何泽云教授，博士后，博士生导师，医院首届名医，潜心致力于中西医结合治疗慢性肾脏病、经方治疗内科疾病的研究四十余载，学验俱丰。何泽云教授根据古方化裁及临证经验，运用自拟二冬汤以补脾肾，益气阴，为慢性肾脏病的治疗提供了新思路。笔者有幸跟师学习，忝列门墙，受益良多，现将何泽云教授论治慢性肾衰竭经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

古代医家对“虚劳”“水肿”“癃闭”等疾病的辨证论治已有较为明确的认识。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云：“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”何泽云教授熟稔经典，精读古籍，博采众长，其认为CKD属“虚劳”一类，是一种能使身体虚弱的慢性疾患，具有病势缠绵、诸虚不足的特点。《理虚元鉴·虚证有六因》载：“肾劳病因不外有先天、后天两大因素。”慢性肾脏病与先天不足、劳倦过度、房事不节、外邪侵袭、药物损伤或年老肾气自衰等因素密切相关。

1.1 先天不足 《医宗必读·虚劳》曰：“夫人之虚，不属于气，即属于血，五藏六府，莫能外焉。而独举脾肾者，水为万物之源，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生”。肾为先天之本，主贮存、封藏精气，在此基础上主水、主纳气，寓元阴元阳，为生命的本源。肾阳主开，肾阴主阖。如先天禀赋薄弱，肾气不足，膀胱开阖失司，则或见夜尿增多、水肿、少尿甚至无尿等症；肾虚失封，精泄不固，下注膀胱，精微随小便排出而见蛋白尿。

1.2 后天失养 脾为后天之本，主运化水谷、运化水液，主统血。脾通过“升清、散精”作用将水谷精微向上、向外布散，濡养全身，化生气血。《素问·至真要大论篇》言：“诸湿肿满，皆属于脾。”平素饮食不节或外感水湿之邪，损伤脾胃。脾失健运影响水液代谢，津液化生不足则不能濡润机体，出现涎少、唇干、便秘、尿赤等症状；脾失转输，水湿内停，乃成水肿，临床可见小便不利、浮肿、大便稀溏等。若患者先天禀赋不足或后天失养，积劳内伤，肾病久治不愈，则脏腑功能下降；气虚阴阳虚损，湿毒内蕴，溺毒入血，久虚不复而成虚劳。故治疗虚劳疾患时应当重视补益脾肾，巩固先后天之本，使虚损脏器得以恢复。

何泽云教授认为“肾病多虚证”，病机特点为本虚标实，根本在于脾肾亏虚。邪实在于外感风寒、水湿、疫疠之气等外邪以及痰浊、瘀血和浊毒等内生之物。病位源于脾肾，累及五脏，关乎气血阴阳。

2 从肺治肾

2.1 肺肾相生，母子相及 何泽云教授通过多年临证经验证实CKD患者当以补为要，补肾健脾、泄浊解毒为基本治法。同时，虚劳疾患源于肾，涉及肺、脾，但五脏相互资生和制约，随着疾病的进展可损及五脏气血阴阳，故临证时须因人制宜，详辨虚实。《素问·经脉别论篇》载：“饮入于胃，游溢精气……上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”肺居于上焦，五行属金，主气、司呼吸、主宣发肃降和通调水道的生理功能；而肾属水，为主水之脏，位于下焦。肺与肾的关系，生理上主要体现在金水相生、阴阳互资、水液代谢、呼吸运动等方面[4]。病理上则表现为“母病及子”或“子病及母”。肺阴不足，不能下输于肾，则肾阴不能充盈；肾阴为诸阴之本，肾阴匮乏，不能上滋于肺，而使肺阴无法得到滋养。肺肾二脏共主水液代谢，肺宣发肃降而行水，肾气化升降而主水。因肺肾功能失调而致水液代谢障碍出现少尿、水肿者，其本在肾，而其末在肺。

2.2 外邪侵袭，肺虚受邪 外邪侵袭亦是诱发或促进CKD进展的危险因素。肺为“华盖”，外合皮毛，开窍于鼻，上通气道，所以外感邪毒，往往首先犯肺。本病在各个阶段均可因感受外邪而引起发热、咳嗽、水肿加剧等症状。风寒外束或风热上扰，致肺气不宣，水道不通，水液不能下输膀胱；肾气受损，水失蒸腾，则泛溢肌肤发为水肿；气虚失摄则见蛋白尿、血尿等症。肺为“娇脏”，不耐寒热，易受邪侵，无论是外感、内伤或其他脏腑疾病多可累及肺脏。若肺气虚损，卫外不固，反复遭受外邪入侵，使肺失通调，又可损伤肾气从而导致病情加重。

何泽云教授主张从肺治肾，且提壶揭盖、宣降肺气为治疗虚劳病的重要补充。当CKD合并外感时，何泽云教授常常先以麻黄、桑叶、荆芥、防风、白茅根等药解表散邪而后扶正固本，稳定期则补益脾肾兼宣肺降气，益气养阴。

2.3 用药特色 何泽云教授认为慢性肾脏病患者在脾肾亏虚的基础上常兼气阴两虚，故辨证论治，巧施方药，自拟二冬汤效果良好。二冬汤出自于《医学心悟》，方药组成为天冬、麦冬、黄芩、花粉、荷叶等，主治上消，渴而多饮；肺热咳嗽，痰少等症[5]。何泽云教授在原方天冬、麦冬滋阴润燥的基础上加用桑叶、蜜枇杷叶等宣肺降气；熟地黄、黄精等补肾填精；山药、谷芽等健脾养胃。诸药合用，共奏益气养阴，调整肺、脾、肾三脏气血阴阳之效[6]。

“丸者缓也”。CKD病情缠绵，治疗非一时一刻之功，不可操之过急。何泽云教授根据临证经验，考虑患者每日服用中药汤剂的不便，故根据自拟二冬汤化裁创制冬肾方，制成粒小色黄、口感清香的丸剂，方便患者服用，尤其适用于慢性肾脏病CKD2～3期的患者。冬肾丸由熟地黄、黄精、麦冬、天冬、山药、谷芽、白茅根等药组成，具有补脾益肾、养阴生津之功。冬肾丸用药精简，疗效平稳且持久。

3 现代相关研究

现代医学认为，CKD的病因主要与慢性肾小球肾炎、糖尿病、高血压、肾小管间质疾病等相关，而上呼吸道感染比如感冒、扁桃体炎、急性咽炎等亦是肾脏病发生发展的重要诱因。感染后，细菌或病毒作为外源性抗原，可刺激机体产生相应抗体，引发一系列免疫反应，导致免疫复合物在肾小球或肾小管沉积，并激活炎症介导系统导致疾病的进展。这与中医学肺为“华盖”，外合皮毛，开窍于鼻、肺肾相生的理论一致[7]。现代药理学研究表明，入肺经、肾经的药大多具有抗炎、抗变态反应、保护肾脏的作用。熟地黄能促进肾上腺皮质合成，抗氧化，促进造血[8]；黄精具有抗炎抑菌、保护肾脏、抑制免疫炎症反应等作用[9]；麦冬可抗氧化，纠正酸中毒，抑制细胞凋亡，增强免疫[10]；天冬可抗炎，抗血栓，增强免疫[11]；山药在改善肾脏缺血、调节酸碱平衡、促进肾脏再生修复方面有一定的作用[12]；白茅根具有利尿止血、护肝等作用，并可改善肾功能[13]。冬肾丸的组成药物现代药理作用明确，其机理可能与提高患者免疫功能、减轻肾脏炎症反应以及改善肾间质纤维化有关。

4 验案举隅

4.1 病案1 患者，女，67岁，2021年6月29日初诊。主诉：发现肾功能异常伴双下肢水肿、腰膝酸软3个月余。患者3个月前出现双下肢反复水肿，伴腰膝酸软，肾功能检查示：肌酐400 μmol/L，未予特殊处理。刻下症见：双下肢中度水肿，腰膝酸软疼痛，纳寐欠佳，夜尿较多，3～4次/晚，大便可。舌红苔黄腻，舌尖少苔，脉滑数。查体：双肺呼吸音较粗，右下肺可闻及少量干性啰音，双下肢中度凹陷性水肿。血常规示：血红蛋白89.00 g/L；尿常规示：尿蛋白（3+），隐血（+）；肾功能示：肌酐432.00 μmol/L，尿酸368.00 μmol/L，尿素氮14.30 mmol/L；肝功能示：白蛋白35 g/L；甲状旁腺激素222 pg/mL。西医诊断：慢性肾功能不全尿毒症期；肾性贫血；继发性甲状旁腺功能亢进症。中医诊断:虚劳；辨证：脾肾亏虚兼气阴两虚。治法：健脾益肾，补气养阴。自拟二冬汤，处方：麦冬10 g，天冬10 g，冬桑叶10 g，蜜枇杷叶10 g，黄精10 g，熟地黄10 g，沙苑子10 g，当归10 g，山药30 g，白茅根30 g，杏仁10 g，薏苡仁10 g，白芷10 g。15剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。嘱患者早餐戒盐，晚餐戒肉，适度运动。

2诊：2021年7月21日，诉双下肢水肿较前明显减轻，精神状态较前好转，腰膝酸软缓解，仍纳呆，寐好转，夜尿2～3次/晚，大便可。舌红苔白腻，脉滑。血常规示：红细胞2.81×1012/L，血红蛋白86.00 g/L；尿常规示：尿蛋白（±）；肾功能示：肌酐

388.00 μmol/L，尿酸275.00 μmol/L，尿素氮13.0 mmol/L；肝功能示：白蛋白44 g/L。予上方加谷芽10 g，30剂，煎服法同前。

3诊：2021年8月31日，诉最近无感冒，双下肢轻度水肿，右耳鸣，纳寐一般，起夜2次，大便可。舌红苔白腻，脉沉细。尿常规示：尿蛋白（±）；肾功能示：肌酐317.00 μmol/L，尿素氮12.2 mmol/L，尿酸227.00 μmo1/L。予2诊方加木香3 g，30剂，煎服法同前。嘱患者压耳，30下/次，3次/d。

4诊：2021年10月12日，诉期间感冒1次，双下肢水肿已消退，平素精神较差，疲乏无力，纳欠佳，夜寐可，夜尿2次，大便调。舌淡红，苔白有颗粒，脉沉细。尿常规示：尿蛋白（2+），肾功能示肌酐313.00 μmol/L，尿酸281.00 μmo1/L，尿素氮13.88 mmol/L；肝功能、电解质、血脂检查均正常。自拟二冬汤，处方：麦冬10 g，天冬10 g，党参10 g，白术10 g，山药30 g，白茅根30 g，扁豆10 g，薏苡仁10 g，茯苓10 g，甘草5 g，冬桑叶10 g，蜜枇杷叶10 g。20剂，隔天1剂，水煎服，分早晚温服。中成药：冬肾丸/怡肾丸5盒（口服，3 g/次，3次/d），与中药汤剂交替服用。后患者病情平稳，鲜少感冒，规律于何泽云教授门诊复诊，以4诊方为主方加减。

按语：本案患者为老年女性，天癸将竭，肾精匮乏,腰为肾之府，不能得到肾精的濡养，故感腰膝酸软疼痛；精不足则气不化，膀胱失约，故夜尿频多；肺失治节，脾失转输，肾失开阖，则水湿内蕴，双下肢出现水肿；纳寐欠佳，结合其舌脉，可辨证为脾肾亏虚证兼见气阴两虚，故何泽云教授使用自拟二冬汤健脾益肾，利湿泄浊兼益气养阴。方中麦冬、天冬、冬桑叶、蜜枇杷叶、杏仁均入肺经；桑叶宣发肺气；蜜枇杷叶、杏仁通降肺气，宣降相合，通调水道而减轻患者水肿症状。上述药味兼具滋阴润燥之效，起“金水相生”之意。黄精、熟地黄为大补肾阴之品；沙苑子补肾助阳，有阴阳互生之义；山药平补脾、肺、肾之气阴，薏苡仁利水渗湿，两药合用补脾而祛湿、温运脾阳以治疗水湿停聚体内，即“培土制水”；白芷归肺、脾、胃经，祛风燥湿消肿，表里同治，助山药、薏苡仁祛湿；白茅根归肺、胃、膀胱经，性味甘寒，可清热利尿；方中补益之药多滋腻厚味，白茅根在清利小便的同时又体现了攻补兼施、补中有泻之法，调和药性。2诊时患者水肿渐消，腰痛缓解，可见前方奏效，考虑其食欲仍欠佳，予原方加谷芽增强健脾和胃之效。3诊时患者肌酐稳步下降，整体状态明显好转，予以前方加木香行气健脾，一则助谷芽消食和胃，二则协同白茅根防滋腻药物碍胃。4诊时患者诉期间感冒1次，感神疲乏力，故何泽云教授继续以自拟二冬汤为基础方巩固药效，加用党参、白术等药补脾益气，扶正祛邪，方药收效显著。

4.2 病案2 患者，女，35岁，2021年8月10日初诊。主诉：发现肾功能异常2年余，双下肢水肿伴乏力半个月。患者诉2年余前体检时发现肌酐升高至200 μmol/L左右，未予以重视，未系统诊治。半个月前无明显诱因发现双下肢水肿明显、全身乏力，日渐加重，遂来诊。刻下症见：双下肢中度水肿，精神状态较差，神疲乏力，偶有咳嗽，少痰，腰部疼痛，时有胸闷气促，活动后加重，头晕耳鸣，月经期间尤为明显，纳寐欠佳，小便量可，大便1次/d。舌胖大，苔白腻，脉沉细，舌下络脉无迂曲。血压：158/109 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），双下肢中度水肿。血常规检查示：血红蛋白110.00 g/L，血小板268.00×109/L；尿常规检查示：尿蛋白（3+）；肾功能检查示：肌酐474.00 μmol/L，尿素氮24.50 mmol/L，尿酸430.00 μmol/L；肝功能检查示：白蛋白31 g/L；电解质全套检查示：血钙1.32 mmo1/L，无机磷：2.36 mmol/L。西医诊断:慢性肾功能不全尿毒症期；肾性高血压；肾性贫血；高尿酸血症。中医诊断:虚劳；辨证：气阴两虚。治以益气养阴，健脾补肾。自拟二冬汤，处方：麦冬10 g，天冬10 g，黄精10 g，熟地黄10 g，山药30 g，白茅根30 g，谷芽10 g，杏仁10 g，薏苡仁10 g，冬桑叶10 g，枇杷叶10 g，人中黄5 g。15剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。中成药：怡肾丸6瓶，口服，3 g/次，3次/d。

2诊：2021年8月24日，诉双下肢水肿较前减轻，精神状态好转，活动后稍感神疲乏力，已无咳嗽咳痰，腰部疼痛减轻，仍时有胸闷气促，活动后加重，夜间感头晕耳鸣，纳寐好转，小便量可，大便2次/d。舌淡红，苔薄白腻，脉沉细。血压：135/96 mm Hg，双下肢轻度水肿。复查血常规示：血红蛋白118.00g/L，血小板321×109/L；尿常规示：尿蛋白（2+）；肾功能示：肌酐:426.00 μmol/L，尿素氮24.80 mmol/L，尿酸411.00 μmol/L；肝功能示：白蛋白33 g/L。予上方人中黄增至10 g，加续断10 g，沙苑子10 g。20剂，煎服法同前。中成药：冬肾丸5瓶，口服，3 g/次，3次/d。后规律于何泽云教授门诊就诊，以2诊方随证加减，患者现病情稳定，精神状态良好，纳寐可，随访中。

按语：“虚劳”又称“虚损”，是以五脏虚证、气血阴阳亏虚为主要临床表现的多种慢性虚弱性疾病的总称。何泽云教授认为虚劳多发生于禀赋薄弱、后天失养，有外感之因加持更会加重其进展。本病多以虚证为主，患者以水肿为主症，伴有精神状态较差，神疲乏力，结合患者舌脉象可辨证为气阴两虚证，兼见腰部疼痛，头晕耳鸣，纳差等脾肾亏虚之象。《素问·三部九侯论篇》曰：“虚则补之”。针对本案患者，何泽云教授选用二冬汤化裁治疗。方中天冬、麦冬养阴清肺，生津润燥，为君药；配合冬桑叶宣发肺气，蜜枇杷叶、杏仁通降肺气，止咳，并有助于加强二冬滋阴润肺之功。全方有宣有降，使全身气机通畅，水液、精微正常代谢与布散。肺属金，肾属水，金为水之母，肺阴充足则下输于肾，使肾阴充盛，而又能上滋于肺，故有“肺肾同源”之说。山药、白茅根为何泽云教授临床常用药对，山药益气养阴、补脾益肾，白茅根清热利尿；薏苡仁健脾利水渗湿，使水湿有处可去而水肿自消。患者兼具脾肾亏虚之象，加熟地黄大补肾阴兼具固精缩尿，同时减轻患者蛋白尿水平[14]，共为佐药。人中黄清热解毒，以达补肾泄浊、攻补兼施之效，促进体内浊毒排出体外而降低肌酐等体内毒素而为使药[15]。2诊时患者症状较前明显好转，予以原方加续断、沙苑子加强补肾之力。

5 结 语

慢性肾衰竭患者均存在不同程度的水液代谢障碍[16]。《景岳全书·肿胀》曰：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”从脾肾论治慢性肾衰竭的医家数见不鲜，而常常未能兼顾补益肺阴、宣降肺气。何泽云教授临证时主张“提壶揭盖”、从肺治肾，多法合用，自拟二冬汤屡获良效，在补益脾肾的基础之上通过天冬、麦冬、熟地黄等滋养肺肾之阴，两脏同补。另外，杏仁、蜜枇杷叶、桑叶可调节肺的宣发肃降功能从而推动水液的输布和排泄，统筹兼顾，故临床效果显著。