院内血流感染患者病原菌分布研究进展

文晓君　叶满

[ 关键词] 医院感染；血流感染；病原菌分布；耐药性

[ 中图分类号] R969.3 [ 文献标识码] A [ 文章编号] 2095-0616（2023）08-0079-04

院内血流感染是一种医院获得性感染类型，近年来，隨着医院内创伤性诊疗操作的广泛开展，广谱抗生素、激素的滥用，导致院内血流感染的发病率呈现上升趋势[1-2]。由于该类感染病情进展迅速、病死率高，故积极探讨血流感染的主要病原菌分布尤为重要。临床研究表明，院内血流感染的主要致病菌为革兰阴性菌，其次为革兰阳性菌，真菌及其他厌氧菌相对少见[3-4]。但由于人体免疫功能及病原菌入侵途径、种类、毒性强弱不同，导致血流感染患者病情复杂多变，临床诊治难度进一步增加。因此，本研究将详细论述院内血流感染的主要病原菌分布，以期为指导临床医师合理应用抗菌药物，改善患者预后提供参考依据。

1 血流感染研究现状

病原菌侵入血液系统后大量繁殖、生长，诱导大量炎症递质和细胞因子释放，从而引起全身性感染综合征[5]。美国一项回顾性队列分析显示，院内患者血流感染发生率约为5.9%，病死率为15.6%[6]。一项英国血流感染相关研究显示，英国每年因败血症住院人数约为10.0 万，并导致3.7 万人病死，病死率高达37.0%[7]。在我国，一项综合了12 篇文献的荟萃分析研究[8] 显示，重症监护室（intensive careunit，ICU）患者血流感染总体发生率约为20%，其中在感染性休克和医院获得性脓毒症病例中发生率约为40%，血流感染危重症患者总体病死率高达30% 以上。近40 年来，血流感染的病原菌仍以革兰阴性菌为主，其次为革兰阳性菌，还包括一定比例的真菌及其他厌氧菌。但随着耐药菌株的产生，院内血流感染的病原谱已发生较大变化，且不同年龄、性别、病种甚至住院环境等因素均会影响血流感染的病原菌分布及构成。

2 院内血流感染的主要病原菌分布情况

2.1 革兰阴性菌

革兰阴性菌是细菌的一大类，其含有的内毒素结构（脂多糖）稳定且耐热，是革兰阴性菌致病的主要物质[9]。革兰阴性菌是医院内发生感染性疾病的主要致病菌，其中又以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌最为常见。Kolonitsiou 等[10] 对临床表现提示血流感染的患者进行血液培养，结果显示，培养的1732 株病原菌中，革兰阴性菌（52.3%）最常见，其次是革兰阳性菌（39.5%）、真菌（6.6%）和厌氧菌（1.8%）。Surme 等[11] 研究中对552 例血流感染患者进行病原菌血液培养分离，结果显示，分离的403 株革兰阴性菌中，肠杆菌占346 株（86%），包括大肠杆菌197 株，克雷伯氏菌120 株；其中24 株克雷伯氏菌具有碳青霉烯酶活性，耐黏菌素克雷伯菌6 株，而这类患者因耐碳青霉烯类肠杆菌流行，导致患者30 d 的病死率增加至21.5%。我院曾统计14 200 例血培养标本共分离903 株阳性细菌，其中革兰阴性菌636 株，占70.48 ％ ；革兰阳性菌241 株，占26.70 ％ ；真菌25 株，占2.82％。革兰阴性菌也是以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌最为常见，分别为232 株（25.70％）、163 株（18.03％），其次还包括一定比例的鲍曼不动杆菌、铜绿假单泡菌、阴沟肠杆菌等[12]；同时，该项研究中还发现大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对头孢曲松、环丙沙星等抗菌药物的耐药率均>60%，对替加环素、多黏菌素B的敏感性均>90%。

除各种常见的肠杆菌属外，铜绿假单胞菌在革兰阴性菌侵袭血液系统导致的血流感染中较为常见，且对多数主要抗菌药物均高度耐药。如叶满[13] 研究126 例铜绿单胞菌血流感染患者，结果显示，铜绿假单胞菌对头孢他啶耐药率最高，为73.3%（64/126），对阿米卡星的耐药率最低，为21.8%（19/126）。但胡明鹏等[14] 研究纳入重症病房132 例铜绿单胞菌血流感染患者，结果显示，铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率最高，为28.03%（37/132），对阿米卡星的耐药率最低，为3.79%（5/132），患者经系统治疗后，有28 例病情恶化或病死，占比21.21%。由此可见，院内血流感染致病菌属分布较为广泛，菌株也会增加，且不同病区细菌的耐药率也不尽相同。提示临床医生可根据院内感染病原菌的分布特点，加强抗菌药物的管理，以降低革兰阴性菌造成的院内血流感染的发生风险。

2.2 革兰阳性菌

革兰阳性菌是一种特殊的致病菌，其分布较为广泛，一般包括葡萄球菌、粪肠球菌、链球菌等。与其他环境相比，医院内工作人员及患者携带葡萄球菌病原菌概率更高，血流感染及其耐药现象也更为严重。以金黄色葡萄球菌为例，其导致的血流感染一直是临床医生面临的难点和挑战，部分患者因菌血症反复发作使血流感染的复杂性增加，抗感染治疗难度更大，而叶满[13] 研究表明革兰阳性球菌耐药率中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistantstaphylococcus aureus，MRSA）44 株（49.44％），葡萄球菌对青霉素、复方新诺明、庆大霉素和红霉素耐药率均超过50％，而对米诺环素、夫西地酸、奎奴普汀/ 达福普汀的耐药率低于15.00％，未发现万古霉素、替考拉宁耐药株，由此可见抢救危重患者这些抗菌药物仍可作为经验用药的首选；粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁100％敏感，依然是临床治疗肠球菌的首选药物；肺炎链球菌对青霉素、复方新诺明、红霉素耐药率为80.00％。Alberto 等[15] 对意大利医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）的金黄色葡萄球菌流行率及耐药性分析，结果显示，333 株HAP 分离株中，金黄色葡萄球菌居第三位（18.6%），MRSA 占40.3%。甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌对头孢噻吩的敏感性为100% 和95.5%，对红霉素的敏感性为78.4% 和94.6%，对左氧氟沙星的敏感性为36.4% 和12.1%，且获得性耐药和毒力基因在大多数病例中呈克隆分布。提示金黄色葡萄球菌是引起意大利HAP 的重要病原菌，头孢菌素对HAP 中分离的金黄色葡萄球菌具有良好的体外活性。上述研究表明，临床针对阳性菌引起的血流感染需结合患者药敏试验结果，合理选择抗菌药物，才能获得更为理想的抗感染治疗效果。

2.3 厌氧菌

厌氧菌是一种在无氧条件下生长的病原菌，广泛定植于人体口腔、皮肤、上呼吸道内，且多為内源性感染。温海楠等[16] 对河北省74 所医院血流感染厌氧菌分布情况进行调查，结果显示，分离的54 株血流感染厌氧菌中，以脆弱拟杆菌、卵形拟杆菌和棒状双歧杆菌等较常见；且厌氧菌分布具有明显的年龄及科室分布特征，其中年龄分布主要集中在60 ～ 79 岁，科室分布以重症医学科、肿瘤科和普外科最常见。熊燕等[17] 研究发现，脓胸、阑尾穿孔等患者发生厌氧菌血流感染的风险较其他患者更高，且厌氧菌血流感染病原菌主要是产气荚膜杆菌、脆弱拟杆菌、聚合梭杆菌。考虑主要原因是，脆弱拟杆菌包含过氧化氢酶、凝固酶等多种酶，当机体免疫功能持续下降或深部组织损伤时，更容易成为条件致病菌，故其引起血流感染风险高[18-19]。因厌氧菌生长速度缓慢、早期检出时间较其他病原菌更长，从而增加了厌氧菌导致血流感染的诊治难度。统计资料显示，厌氧菌引起的血流感染病死率高达27% ～ 40%，且治疗越晚病死风险也越高[20]。美国国家疾病预防与控制中心也将厌氧菌列为三大威胁病原菌之一。由此可见，针对血流感染患者应及早明确病原菌感染情况，若存在厌氧菌感染，应加强抗菌药物的管理。

2.4 真菌

目前，除新型隐球菌外，临床已发现300 多种可致病性真菌，其中以念珠菌常见。近年来，随着广谱抗生素、激素的应用、侵入性检查以及免疫抑制宿主的增多，真菌血流感染的发生率呈现增长趋势，已成为院内血流感染的主要致病菌属之一，尤以白念珠菌多见[21-23]。也有相关研究证实，真菌血流感染属于深部真菌病，其血培养真菌分离率及分布存在时间、地区差异。如余小丽等[24-25] 研究均表明，真菌血流感染病原菌分布中以白念珠菌最为常见，其次为近平滑念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌，且重症医学科、血液科为其主要感染科室。目前，由于真菌血流感染无特异性临床症状和体征，极易出现早期误诊、误治的情况，因而进一步增加了真菌血流感染的诊治难度。抗真菌药物具有疗效确切、耐药率低的特点。因此，临床中针对早期血流感染患者，在经验性用药治疗的前提下，需明确感染的真菌菌种，从而提高抗真菌治疗效果，改善患者预后。

3 小结

血流感染是一种常见的医院感染类型，因其病原菌种类多，感染表现多，菌株耐药机制复杂，一直是临床医生关注的重点及难点。近年来，院内血流感染的发生率、病死率均呈现上升趋势。因此，早期明确血流感染患者主要病原菌感染类型，掌握病原菌耐药情况，是指导临床医生设计针对性抗感染治疗方案，降低院内血流感染病死率，改善患者预后的关键所在。