瑞芬太尼联合右美托咪定在非体外循环冠脉搭桥术中的应用效果及对心肌功能的影响*

王俊伟，郑孝振

1.郑州市第七人民医院麻醉科，河南 郑州 450000 2.河南大学第一附属医院麻醉科，河南 开封 467000

冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）已成为世界性公共卫生难题，动脉狭闭、栓塞导致的心脏供血不足是其主要病因，冠脉搭桥术（CABG）是目前临床治疗CAD 的最有效术式之一，大部分患者经治疗后可获得良好预后［1］。非体外循环CABG 具有血管损伤小、术后恢复快的优势，但由于非体外循环CABG手术时间较长，患者可因心脏搬动而出现心率失常等心血管事件［2］。右美托咪定对维持患者血液流动力学的稳定具有较好的效果，而瑞芬太尼麻醉作用迅速，可短时间内使患者达到脑血平衡状态，对维持患者术中循环稳定均具有积极作用［3］。目前临床关于瑞芬太尼联合右美托咪定在非体外循环CABG手术中应用的研究鲜有，本研究基于此展开分析，探讨瑞芬太尼联合右美托咪定对非体外循环CABG手术患者心肌功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析选取2020年1月—2021年4月郑州市第七人民医院收治的106 例非体外循环CABG 手术患者作为研究对象，根据用药方案不同分为研究组（n=54）与对照组（n=52）。对照组：男30 例，女22 例；年龄51～76 岁，平均年龄（61.49±4.32）岁；纽约心脏病学会（NYHA）心功 能 分 级［4］为Ⅲ级37 例（71.15%）、Ⅳ级15 例（28.85%）；体质量指数（BMI）18～33 kg/m2，平均BMI（23.19±3.62）kg/m2；合并高血脂9例（17.31%）、慢性肾病4 例（7.69%）、糖尿病3 例（5.77%）。研究组：男31例、女23 例；年龄52～73 岁，平均年龄（61.52±4.60）岁；NYHA 分级为Ⅲ级38 例（70.37%）、Ⅳ级16 例（29.63%）；BMI 20～33 kg/m2，平均BMI（22.43±3.87）kg/m2；合并高血脂10 例（18.52%）、慢性肾病5 例（9.26%）、糖尿病2 例（3.70%）。两组一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究获得医院医学伦理委员会批准。纳入标准：（1）符合《冠心病合理用药指南》［5］中CAD 诊断标准；（2）于我院接受CABG手术；（3）临床资料完整；（4）自愿参与研究。排除标准：（1）不满足CABG 手术指征；（2）严重水电解质紊乱；（3）凝血功能异常；（4）合并其他脏器功能损伤；（5）存在严重意识障碍。

1.2 方法

两组患者均接受相同方案非体外循环CABG手术治疗行常规全麻。术前2 h，给予美托洛尔缓释片50 mg，地西泮10 mg，地尔硫卓片30 mg，术前30 min，给予吗啡10 mg 皮下注射。而后进入诱导麻醉阶段，依托咪酯（国药准字：H20020511；厂家：江苏恩华药业股份有限公司；规格为10 mL：20 mg）0.2 mg/kg、咪达唑仑（国药准字：H20143222；厂家：江苏恩华药业；规格为10 mL∶50 mg）0.05 mg/kg、顺阿曲库铵（国药准字：H20090202；厂家：浙江仙琚制药；规格为5 mg）0.2 mg/kg、舒芬太尼（国药准字：H20054171；厂家：宜昌人福药业；规格为1 mL∶50 μg）2～6 μg/kg。对照组术中麻醉维持先采用负荷剂量右美托咪定（国药准字：H20110097；厂家：四川国瑞药业；规格为2 mL∶200 μg）1 μg/（kg·10 min），而后调整至维持剂量0.5 μg/（kg·h）。研究组在此基础上联用瑞芬太尼（国药准字：H20030197；厂家：宜昌人福药业；规格为1 000 μg）0.4 μg/（kg·h）进行麻醉维持，两组患者均给药至手术结束。

1.3 观察指标

血液动力学指标：对两组患者麻醉诱导前（T0）、麻醉维持后1 min（T1）、麻醉维持后30 min（T2）以及术后即刻（T3）的收缩压（SBP）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、舒张压（DBP）、血氧饱和度（SaO2）。心功能指标：患者术前1d与术后1月采用酶联免疫吸附试验检测心肌肌钙蛋白I（cTnI），采用Mindray公司DC-N3S型多普勒彩色超声诊断仪检测左室射血分数（LVEF），采用Zoncare公司iE90型心电图机检测心率（HR）；本研究最终随访日期截至2021年5月。术后并发症：对比两组术后1个月心律失常、冠脉穿孔、心肌梗死、冠脉痉挛等并发症；总并发症=各并发症之和。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中血液动力学指标情况

T0时，两组患者的HR、SBP、DBP、MAP、SaO2差异均无统计学意义（P＞0.05）；T1时，研究组MAP、SaO2高于对照组（P＜0.05），HR、SBP、DBP差异无统计学意义（P＞0.05）；T2 时，研究组HR、SBP、MAP、SaO2高于对照组（P＜0.05），而DBP 差异无统计学意义（P＞0.05）；T3 时，研究组HR、DBP、MAP、SaO2高于对照组（P＜0.05），而SBP差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者术中血液动力学指标情况（±s）

表1 两组患者术中血液动力学指标情况（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。a表示与本组T0时相比，P＜0.05。

组别研究组（n=54）T0 T1 T2 T3对照组（n=52）T0 T1 T2 T3 t/P 两组T0时相比值t/P 两组T1时相比值t/P 两组T2时相比值t/P 两组T3时相比值HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）MAP（mmHg）SaO2（%）72.88±6.25 71.65±5.24 69.52±6.27a 74.58±5.24a 156.47±8.02 152.33±6.77a 146.33±5.67a 147.68±6.37a 77.48±5.23 76.43±3.24 73.22±5.34a 75.62±4.37 97.40±3.15 99.35±10.62 98.12±7.69 98.05±7.76 95.81±9.88 90.50±10.21a 93.52±8.96a 94.16±7.69 72.43±6.47 70.54±3.65a 66.43±5.29a 71.48±5.26 0.364/0.716 1.261/0.210 2.737/0.007 3.039/0.003 155.43±7.69 151.02±6.54a 143.77±3.57a 145.32±4.67a 0.681/0.497 1.013/0.314 3.462/0.001 1.311/0.232 77.26±5.44 74.23±4.37a 71.48±5.21a 73.44±3.64a 0.498/0.685 1.121/0.297 1.697/0.093 2.785/0.006 97.55±3.22 87.45±4.80a 89.38±4.62a 95.52±3.76a 0.182/0.856 5.527/＜0.001 7.059/＜0.001 2.123/0.036 95.76±10.05 83.45±9.68a 84.13±8.25a 91.13±7.24a 0.020/0.984 2.875/0.006 5.607/＜0.001 2.087/0.039

2.2 两组患者手术前后心功能指标情况

术前1 d，两组患者cTnI、LVEF、HR 差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 月，研究组cTnI、HR 低于对照组，LVEF高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后心功能指标情况（±s）

表2 两组患者手术前后心功能指标情况（±s）

a表示与本组术前1 d相比，P＜0.05。

组别研究组（n=54）对照组（n=52）t 值P值cTnI(ng/mL)术前1 d 1.13±0.02 1.12±0.03 1.528 0.132术后1个月2.45±0.22a 3.52±0.56a 9.861＜0.001 LVEF（%）术前1 d 33.29±5.59 33.51±6.71 0.270 0.787术后1个月63.61±4.96a 58.29±4.63a 4.450＜0.001 HR（次/min）术前1 d 114.22±11.11 113.88±10.98 0.234 0.815术后1个月73.32±8.65a 79.66±10.23a 5.159 0.001

2.3 两组患者术后1个月并发症发生情况

两组患者术后总并发症发生率（5.56% Vs 13.46%）差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后1个月并发症发生情况 例(%)

3 讨论

CABG是临床治疗CAD的主要术式，通过桥接血管可有效改善CAD患者心肌缺血症状，但由于该术式需要对患者主要血管进行手术操作，因此循环方法的选择对于患者术中循环稳定性、术后恢复效果及并发症率均具有重要影响［6］。体外循环停搏CABG术式主要利用心肺循环机代替患者心脏停搏期间的生理功能，但易增加患者循环系统负担，增加循环不稳发生风险，其中尤已存在严重心功能异常的高危CAD患者风险更甚。随着临床外科技术的不断发展，非体外循环不停搏的CABG术式逐渐应用于临床CAD治疗中，该术式手术过程中患者心脏仍能保持正常生理性搏动，因此具有比停搏式循环辅助方法更加稳定的血液动力学，可减轻CAD患者围术期的心脏负担，其对提高高危CAD患者心肌再血管化率的优势明显［7］。右美托咪定作为临床常用麻醉维持药物，其麻醉迅速且麻醉效果稳定，对患者循环功能具有良好保护作用；而瑞芬太尼具有良好镇痛效果，与右美托咪定联用可进一步降低长时间手术操作对患者血液动力学、心肌功能的影响［8］。故本研究探讨瑞芬太尼联合右美托咪定对非体外循环CABG手术患者心肌功能的影响。

本研究结果显示，麻醉前时两组HR、SBP、SaO2、DBP、MAP 差异均无统计学意义，而，麻醉维持后1 min两组各指标均有所变化，但麻醉维持后1 min、30 min、术后即刻研究组各指标变化幅度均低于对照组，与高峰等［9］的研究基本一致，表明瑞芬太尼联合右美托咪定进行非体外循环CABG 术中麻醉维持具有更稳定的血液动力学。分析其原因，这一方面是由于瑞芬太尼相较于其他芬太尼类麻醉药剂具有更快的吸收速度，可使患者较快达到理想麻醉状态，缩短患者达到脑血平衡状态的时间［10］。另一方面则是因为右美托咪定是一种具有高效性、高选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，可以作用于人体神经中枢以及外周的特异性肾上腺素受体，从而抑制人体交感神经系统活性，维持患者术中循环稳定性［11］。本研究结果还显示，术后1个月研究组cTnI、HR低于对照组，而LVEF高于对照组，与徐一刚等［12］的研究对应，提示瑞芬太尼联合右美托咪定进行非体外循环CABG术中麻醉维持可提高术后患者心肌功能的恢复。这是由于非体外循环CABG手术患者心肌功能的损伤主要受手术过程中循环功能稳定性的影响，而瑞芬太尼可在约1 min 左右即使患者达到脑血平衡，为手术非体外循环CABG手术创造了良好的循环条件，联用右美托咪定进行麻醉维持则进一步提高了患者血液动力学稳定性，减轻了手术对患者心肌的损伤。

综上所述，非体外循环CABG术中采用瑞芬太尼联合右美托咪定进行麻醉维持的效果良好确切，可有效维持患者术中循环稳定性，提高患者术后心肌功能恢复效果，且安全性较高。