关节镜辅助下微创经皮钢板内固定治疗开放性胫骨平台骨折患者的临床价值研究

李聪鹏，张小婷，乔志刚，付 雷

1.许昌市立医院脊柱外科，河南 许昌 461000；2.许昌市立医院康复医学科，河南 许昌 461000

开放性胫骨平台骨折在临床较为常见。直接暴力（撞击、重物打击、踢伤等）及间接暴力（高处坠落、滑伤跌倒等）均会导致胫骨平台发生骨折，据相关研究统计，胫骨平台骨折占全身骨折的15%左右［1～2］。由于开放性胫骨平台骨折多合并韧带、半月板损伤，加上胫骨供血较差，且软组织覆盖少，损伤后伤口愈合慢，严重影响患者工作及日常生活［3］。治疗开放性胫骨平台骨折的方案较多，但每种治疗方案各具其优点，至今尚无明确定论。因此，如何选择有效、安全的手术方案是临床医师治疗开放性胫骨平台骨折患者的一大难题。传统切开复位内固定术治疗开放性胫骨平台骨折已获得一定疗效，但患者在术后出现感染、骨折畸形愈合等并发症的风险较高［4］。近年来，随着微创手术的发展，有较多文献报道关节镜辅助下微创经皮钢板内固定治疗开放性胫骨平台骨折，安全性高，可有效降低患者术后并发症发生率，更有利于促进患者康复［5］。本研究旨在对比传统切开复位内固定术及关节镜辅助下微创经皮钢板内固定术对开放性胫骨平台骨折患者的应用价值，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月—2019年1月许昌市立医院收治的92例胫骨平台骨折患者作为研究对象，根据治疗方法不同分为观察组（44例，予以关节镜辅助下微创经皮钢板内固定术治疗）和对照组（48例，予以传统切开复位内固定术治疗）。观察组男24例，女20例；年龄24～76岁，平均年龄（42.54±6.47）岁；骨折原因：车祸29 例，高处坠落10例，摔伤5 例；患侧：左侧21 例，右侧23 例。对照组男23 例，女25 例；年龄27～77 岁，平均年龄（42.64±6.53）岁；骨折原因：车祸30例，高处坠落11例，摔伤7例；患侧：左侧23 例，右侧25 例。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。纳入标准：（1）均经X线、CT检查确诊为开放性胫骨平台骨折，符合中华创伤骨科杂志编辑委员会制定的《胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识》中的相关诊断标准［4］。（2）均为初次确诊的胫骨平台骨折，无既往手术史。排除标准：（1）治疗依从性不佳。（2）合并严重血管及神经损伤。（3）有凝血功能障碍。（4）有精神疾病。

1.2 方法

两组患者入院后进行相关检查并给予常规治疗，包括固定伤肢、口服止痛药物、甘露醇静点脱水、局部冰敷消肿等。

对照组予以传统切开复位内固定术治疗，具体手术方法：患者取仰卧位，采用连续硬膜外麻醉，于患者的膝关节前外侧或前内侧作一个15～18 cm 切口，逐层分离皮下、筋膜直至骨面，切开关节囊，清理游离骨折碎片，清理完后直视下进行复位，随后通过钢板螺钉实施内固定，对于存在平台塌陷者进行植骨复位，最后进行有效固定及引流。观察组予以关节镜辅助下微创经皮钢板内固定术治疗，麻醉方式同对照组。于患者膝关节前外侧作一个8～11 cm切口，置入关节镜，探查患者骨折具体情况，将关节腔内积血、骨折碎片清理干净，随后灌洗关节腔。行有效复位及部分切除处理，对有需要者进行植骨处理，复位满意后采用克氏针固定，随后沿着预先制好的隧道置入锁定加压钢板，以螺钉固定，随后采用相同规格的另一块钢板在皮肤外侧定位钉孔位置，作一小切口置入3～5枚螺钉用于固定。两组患者术后膝关节均伸直位，使用大棉垫加压包扎，视个人具体情况决定是否给予石膏或支具外固定，同时给予常规药物预防感染及止血等措施。

1.3 观察指标

（1）对比两组患者围手术期相关指标，包括：切口长度、手术时间、术后引流量、住院时间、愈合时间。（2）采用骨折Neer评分法［5］对两组患者治疗6个月后膝关节功能进行评估。该评分主要从疼痛（35 分）、功能（30分）、活动度（25 分）和解剖位置（10 分）方面进行评估，总分为0～100分，分为优秀（90～100分）、良好（80～89分）和可（70～79分）、差（70分以下）。优良率=（优秀+良好）例数/ 总例数×100%。（3）分别于术前、术后1 d、3 d采集患者清晨空腹静脉血5 mL，3 000 r/min 离心10 min，取上清液保存于-20 ℃冰箱中待测，采用酶联免疫吸附法检测患者超氧化物歧化酶（superoxide dis⁃mutase，SOD）、皮质醇（cortisol，Cor）、总抗氧化能力（total antioxidant capacity，TAC)，试剂盒均来源于深圳晶美生物工程有限公司，严格遵守试剂盒说明进行操作。（4）对两组患者随访1年（随访方式：门诊复查或电话随访），随访截至2021 年1 月，对比两组患者膝关节活动度，了解不同治疗方法的患者术后并发症发生情况。（5）比较两组患者术后3 d、术后12个月胫骨平台后倾角（poste⁃rior tilt angle of tibial plateau，PA）、内翻角（tilt angle of the tibial plateau，TPA）、股 胫 角（femorotibia angle，FrA）、膝关节间隙宽度等影像学指标改善情况［6］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标情况

观察组患者切口长度、手术时间、住院时间、愈合时间均明显短于对照组，术后引流量明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者围手术期指标情况（±s）

表1 两组患者围手术期指标情况（±s）

组别对照组（n=48）观察组（n=44）t值P值切口长度（cm）13.24±1.35 7.12±1.21 22.819＜0.05手术时间（min）120.65±10.65 77.54±9.20 20.689＜0.05术后引流量（mL）174.25±12.21 122.42±8.56 23.375＜0.05住院时间（d）14.78±3.54 12.01±2.87 4.100＜0.05愈合时间（周）16.32±2.51 12.40±2.04 8.175＜0.05

2.2 两组患者治疗后膝关节功能情况

观察组优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗后膝关节功能情况 例（%）

2.3 两组患者术前术后应激指标水平情况

术前，两组患者SOD、Cor、TAC 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d 及术后3 d，观察组SOD、Cor、TAC 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术前术后应激指标水平情况（±s）

表3 两组患者术前术后应激指标水平情况（±s）

a 表示与术前比较，P＜0.05；b 表示与术后1 d 比较，P＜0.05；c表示与对照组比较，P＜0.05。

组别对照组（n=48）术前术后1 d术后3 d观察组（n=44）术前术后1 d术后3 d SOD（μ/mL）Cor（ng/mL）TAC（μ/mL）74.58±6.45 69.14±5.68a 60.65±5.36ab 233.45±27.65 311.25±29.35a 247.98±24.32ab 13.45±1.82 10.65±1.57a 7.54±1.43ab 13.34±1.80 8.54±1.46ac 5.48±1.22abc 73.56±6.33 62.14±5.56ac 52.65±5.11abc 231.47±27.04 288.45±26.65ac 210.78±23.41abc

2.4 两组患者治疗后关节活动度情况

观察组伸膝最大角度及屈膝最大角度均显著大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗后关节活动度情况（±s）°

表4 两组患者治疗后关节活动度情况（±s）°

组别对照组（n=48）观察组（n=44）t值P值伸膝最大角度-0.54±0.11-0.62±0.15 2.934＜0.05屈膝最大角度115.24±6.88 129.65±7.25 9.781＜0.05

2.5 两组患者并发症发生情况

观察组术后并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者术后并发症发生情况 例（%）

2.6 两组患者术后3 d、术后12个月影像学指标改善情况

术后3 d，两组患者影像学指标（TPA、PA、FTA、膝关节间隙宽度）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12个月与术后3 d比较，观察组膝关节间隙宽度明显大于对照组（P＜0.05），但TPA、PA、FTA无明显变化，差 异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 两组患者术后3 d、术后12个月影像学指标改善情况（±s）

表6 两组患者术后3 d、术后12个月影像学指标改善情况（±s）

组别对照组（n=48）观察组（n=44）t值P值TPA（°）术后3 d 5.29±1.80 5.25±1.75 0.108 0.914术后12个月5.11±1.70 5.10±1.72 0.028 0.978 PA（°）术后3 d 9.75±1.47 9.79±1.52 0.127 0.900术后12个月9.59±1.43 9.53±1.56 0.192 0.848 FTA（°）术后3 d 177.95±2.45 177.88±2.33 0.100 0.889术后12个月179.45±2.69 180.17±2.73 1.273 0.206膝关节间隙宽度（mm）术后3 d 9.35±1.73 9.24±1.60 0.316 0.753术后12个月4.21±0.43 6.12±0.57 18.238＜0.05

3 讨论

开放性胫骨平台骨折为临床多发骨折类型，随着经济的发展，机动车量的增多，开放性胫骨平台骨折发生率呈不断上升趋势。由于胫骨平台解剖结构复杂，易被腓骨遮挡，临床复位较困难［7］。既往采用的传统切开复位内固定手术，虽可达到精准复位关节面及放置内固定物的目的，但术中创面大，对软组织剥离范围广，患者预后不理想［8-9］。因此，寻找一种新的治疗疗效高、创面小的手术方案，是临床手术医师关注的热点。

本研究结果显示，观察组患者切口长度、手术时间、住院时间、愈合时间均明显短于对照组，术后引流量明显少于对照组，观察组优良率明显高于对照组，这与Mehrkens 等［10］报道结果一致。开放性胫骨平台骨折常合并神经、血管、软组织损伤，临床以恢复关节面平整、韧带完整、恢复膝关节功能作为治疗开放性胫骨平台骨折患者的主要目的［11～12］。而传统切开复位内固定手术会大面积切开患者局部皮肤组织，并广泛比例软组织，对骨折端损伤较大，导致患者伤口愈合时间、住院时间延长［13-15］。本研究结果提示，行关节镜辅助下微创经皮钢板内固定术治疗的患者应激反应更小，可能与术中创面小，从而减少手术对患者周围组织的创伤，降低关节内外感染的风险有关。Bowles 等［16］报道，传统切开复位内固定手术会影响局部血运，术后发生感染、畸形愈合、膝关节僵硬等并发症的几率较大，这与本研究结果一致。同时，本研究结果显示，观察组伸膝最大角度及屈膝最大角度均显著大于对照组，可见实施关节镜辅助下微创经皮钢板内固定术治疗的患者关节功能恢复情况更好，表明该手术方案更有利于促进患者膝关节功能恢复。本研究结果提示关节镜下手术影像指标较好。也有国外文献［17-19］报道，在关节镜下进行操作，可精准复位，克服开放手术的盲区，定位塌陷骨块，指导螺钉进针，精准解剖复位关节面，内固定复位效果好。但关节镜辅助下微创经皮钢板内固定术存在如下缺点［20］：需进行关节腔探查、韧带半月板损伤修正等操作，因此，对操作人员技术要求高，学习曲线长，且需要关节镜设备等，在基层医院推广受限。

综上所述，关节镜辅助下微创经皮钢板内固定术治疗开放性胫骨平台骨折术后并发症发生率低，安全性高，患者术后膝关节功能恢复快，有利于促进患者康复。