关节镜下双排缝合桥有结与无结修复对老年肩袖损伤患者肩关节功能及生活质量的影响

盛 真 肖建军 颜洪波

湖南省永州市第三人民医院骨科 425000

肩袖损伤是临床上常见的疾病,其发病率与年龄密切相关,也是影响老年人群健康、生活质量的重要因素[1]。关节镜手术是临床治疗肩袖损伤的主要手段,治疗效果显著,但是长期应用实践表明术后再撕裂仍有发生。目前临床上普遍认为双排缝合桥较单排更为有效,但是无结和有结修复哪个效果更好目前尚未明确[2],本文旨在探讨关节镜下双排缝合桥有结与无结修复对老年肩袖损伤患者肩关节功能及生活质量的影响,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年3月—2020年3月我院收治的40例肩袖损伤老年患者作为观察对象。纳入标准:(1)年龄60岁以上;(2)经影像学诊断明确为肩袖损伤;(3)关节功能受限及疼痛6个月以上,病程在18个月以下;(4)能够自愿接受手术方式及积极配合随访,意识正常,生命体征平衡,目前尚能够正常工作;(5)签署知情同意书,自愿参与本研究。排除标准:(1)锚钉难以修复患者;(2)关节镜下可见脂肪浸润患者;(3)存在肩部手术史、肩关节前方不稳定患者;(4)手术需要将肱二头肌长头腱切断或固定患者;⑤肩关节骨性关节炎、风湿性关节炎患者;(5)血管神经损伤患者。按顺序数字表法将患者分为A组及B组,各20例,两组基本情况无显著差异(P>0.05),有可比性,见表1。

表1 两组患者基本情况比较

1.2 方法 两组患者均给予关节镜手术,患者入室后取仰卧位,全身麻醉+臂丛神经阻滞,患侧肩向外展60°并前屈25°,进行4kg左右的皮肤牵引,皮肤标记肩峰、锁骨、喙突、手术入路,常规消毒,在肩峰后外侧角下2cm,内侧1cm的位置切开建立手术入路,关节镜从冈下肌和小圆肌之间的软点置入,常规探查肩袖损伤情况,建立外侧入路,刨刀、射频技术清理肩关节,清除病理性滑膜,行肩峰减压术、肩峰成形术,清理肩袖使其新鲜化,抓钳牵拉断端边缘,对断端撕裂的程度及方式进行判断,球头磨钻打磨肱骨大结节皮质,形成新鲜骨床,穿刺针确定锚钉的最佳位置,将1～3枚4.5mm带线锚钉打入到肱骨大结节骨床。A组:采用关节镜下双排缝合桥无结修复,关节镜常规操作后使用蓝色缝合线(1条)、白色缝合线(2条)的2枚内排锚钉从肱骨头关节面外侧缘置入,在距离边缘2cm的位置使用过线器打孔,每个锚钉打2次孔,每个锚钉同一颜色的缝合线穿过肌腱,从外侧切口各锚钉中同一颜色的缝线一段牵出到体外,固定打结并牵出另一端,体外打结固定的缝合线通过锚钉钉孔形成双滑轮牵拉至肩关节内,并在复位良好的肩袖组织上固定,打结器打结并固定最后的牵拉线,剪断多余的缝合线,采用无结固定的方式把锚钉中的另一缝合线置入肌腱上方,形成缝合桥,在大结节外侧固定外排锚钉。B组:采用关节镜下双排缝合桥有结修复,愈合区肋骨边缘拧入内排锚钉,过线器进行肩袖缝合,从肩袖断端近侧穿过至骨床内侧固定,缝合在肩袖表面打结,肱骨大结节外缘下约1mm放置外排锚钉,打结后缝线穿入外排锚钉,交叉并将缝线压入内排,调整缝线距离、松紧度,锁紧外排锚钉,术毕。术后处理:外固定支架固定6周后在康复治疗师的指导下进行康复训练。

1.3 观察指标 (1)修复效果:肩关节功能评估[3]采用美国肩与肘协会评分系统(ASES),分为疼痛与生活功能2个项目,共计100 分,分数越高说明肩关节功能越好。美国加州大学肩关节评分(UCLA)包括疼痛、功能、关节前屈角度、前屈肌力、患者满意度,满分35分,分数越高表示肩关节功能越好;Constant-Murley肩关节功能评分包括力量 25 分,运动范围40分、日常活动20分、疼痛15分、总分100分,得分越高,表明患者的肩关节功能越好。评价分类:轻度撕裂、中度撕裂、重度撕裂、巨大撕裂,评估时间:术前、术后3个月。(2)生活质量:采用健康调查简表(SF-36)评估生活质量,包括躯体功能、躯体角色、疼痛、健康状况、活力、社会功能、情绪角色和心理健康,得分越高,表明生活质量越高,评估时间:术前、术后3个月。(3)并发症:比较术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组患者修复效果比较 术前两组患者UCLA、AESE、Constant-Murley评分无显著差异(P>0.05);术后3个月两组患者UCLA、AESE、Constant-Murley评分均较术前显著提高(P<0.05),但两组轻—中度撕裂患者UCLA、AESE、Constant-Murley评分无显著性差异(P>0.05),A组重—巨大撕裂患者UCLA、AESE、Constant-Murley评分显著高于B组患者,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2～4。

表2 两组术前及术后3个月UCLA评分比较分)

表3 两组术前及术后3个月AESE评分比较分)

表4 两组术前及术后3个月Contant-Murley评分比较分)

2.2 两组患者并发症发生情况比较 A组患者术后并发症发生率显著降低于B组,差异具有统计学意义(χ2=4.210,P=0.001<0.05)。见表5。

表5 两组并发症发生情况比较[n(%)]

2.3 两组患者术前、术后3个月SF-36量表评分比较 两组术前SF-36评分无显著差异(P>0.05);术后3个月A组SF-36评分显著高于B组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组术前、术后3个月SF-36量表评分比较分)

3 讨论

肩袖损伤修复的主要目的是对患者解剖足迹的恢复,以发挥肩袖修复的最大愈合潜力,其治疗关键在于通过最小张力甚至是无张力修复来达到重建解剖足迹的效果。缝合桥技术是由单排缝合以及双排缝合技术演化改进而来,其内置内排锚钉于足印区,同时将外排锚钉固定于皮质骨区,不仅能够增加腱骨之间的接触面积,而且还能够提高抗拔钉效果,内外双排联合作用更符合生物力学要求,让腱骨之间施压均匀,提升抗剪切能力。但有研究[4]认为内排锚钉打结固定位置的组织容易受到线结压迫而导致组织缺血坏死的发生,引起关节僵硬,且在肩袖肌腱以及肌腹间出现移位时候,线结位置的反复摩擦也会引起肩袖再撕裂的风险增加。本文中采用有结修复患者关节僵硬和肩袖再撕裂的总发生率显著高于无结修复患者,与上述研究结果一致。笔者分析认为有结修复主要存在以下缺点:(1)线结对邻近组织具有较高的切割能力,不仅不利于肌腱愈合,还有可能引起新的损伤;(2)线结对局部组织的持续性压迫导致血液灌注减少,不利于术后愈合;(3)肩袖表面线结容易与肩峰产生撞击,导致肩峰下表面骨溶解;(4)不同手术操作医生所打的结具有较大差异性,其极限载荷能力也各不相同,当患者在手术过程中出血量较大影响视野时,打结需要的时间也随之增加;(5)缝合结选用的不可吸收缝线容易向肌腱撕裂的关节一侧迁移,引起慢性炎症,延迟愈合。

当前随着缝线桥固定技术的不断推广及改进,也使得该技术由传统内排锚钉打结修复逐步发展为无结修复技术,本文中采用关节镜下双排缝合桥无结修复的重—巨大撕裂的患者术后3个月 UCLA、ASES、Constant-Murley评分均显著高于有结修复患者,且SF-36量表评分显著提高。说明无结修复老年肩袖损伤及重—巨大撕裂的患者效果更优,其主要是由于双排缝合桥无结修复可完全覆盖足印区,肌腱与足印区的有效接触面积增加,无结操作避免了内排缝线打结对肌腱造成的反复切割,减少了对肩袖组织造成的损伤,有利于维持肩袖血运,且不存在线结与肩峰形成撞击,避免骨溶解的发生,减少了手术操作步骤,降低手术时间及对组织的创伤,减少外科医生的学习曲线[5]。尽管无结修复具有诸多优势,但是在操作过程中也需要注意,无结修复缺少内排线结所产生的初始强度,因此当患者外排钉位置存在局部骨质疏松情况时,容易发生外排钉松动甚至拔除,影响修复效果。针对存在骨质疏松的患者,笔者建议选择2.8mm的开路器对锚钉进行开路,避免损坏外排锚钉周围的骨质,笔者后期也将针对患者年龄、骨密度不同情况与抗拔除性做进一步研究,以提高无结修复的临床应用率。

综上所述,关节镜下双排缝合桥有结与无结修复对老年肩袖损伤患者均有效,但无结修复老年肩袖损伤及重—巨大撕裂的患者效果更优,值得推广。