止血带使用与否对全膝关节置换术早期临床疗效的影响分析*

高 速 周 新 刘 彪 彭雪峰 陆 慧 余璐鑫

重庆大学附属江津医院骨科,重庆市 402260

全膝关节置换术(Total knee arthroplasty,TKA)作为终末期膝骨性关节炎的唯一有效治疗方式,在临床得到广泛开展和应用[1]。由于TKA在术中需大量松解膝关节周围软组织及多次截骨,不可避免会导致较多失血,进而影响手术效果[2]。因此,既往为减少术中出血、保持术野清晰及提高操作效率,手术全程常规使用止血带便成为广大关节外科医师的共识[3]。但长期临床实践发现,过度使用止血带会在术后带来一系列问题,如异常疼痛、麻木、肿胀、僵硬、静脉血栓形成及伤口愈合不良等[4]。故近年来关于止血带的实际应用价值饱受争议,甚至有学者提出了不使用止血带的观点,颠覆了传统观念[5-6]。本研究即从止血带的使用问题着手,分析比较不同方案究竟对TKA的早期疗效影响如何,以期为临床治疗选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)参照骨关节炎诊疗指南(2018 年版)明确诊断为膝关节骨性关节炎者[7];(2)经严格保守治疗无效,严重影响日常生活;(3)行单侧、初次TKA;(4)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级为Ⅰ、Ⅱ级。排除标准:(1)其他需行TKA的疾病(如类风湿性膝关节炎、膝关节肿瘤等);(2)膝关节内外翻畸形>15°或合并关节强直、骨缺损者;(3)膝关节置换术后翻修;(4)术前下肢彩超提示有静脉血栓;(5)局部或全身有明确感染病灶者。根据上述纳入与排除标准,2018年1月—2021年7月共入选98例患者。根据手术全程是否使用止血带将其分为无止血带组(观察组)和止血带组(对照组),各49例,排除失访患者,最终观察组46例、对照组44例纳入研究。两组患者年龄、性别、体质指数(BMI)、病程、骨关节炎Kellgren-Lawrence(K-L)分级、手术侧别等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。所有患者对治疗方案充分知情,并签署手术同意书。该临床研究的实施符合《赫尔辛基宣言》,且通过本院医学伦理委员会审核批准。

表1 术前两组患者一般线性资料比较

1.2 方法 手术均由同一主刀医生及其团队配合完成。对照组于患侧大腿根部放置气囊式止血带(切皮前抬高患肢至60°左右,驱血带驱血后止血带充气,伤口缝合完毕且加压包扎后放气)。除对照组全程使用止血带外,其余手术过程两组完全相同。麻醉方式均选择全麻+股神经阻滞,仰卧位,取标准膝前正中切口,通过髌旁内侧支持带入路显露,按照TKA标准操作流程进行截骨和假体装配,髌骨不予置换。后方关节囊、腘窝和关节腔周围软组织处局部浸润注射“鸡尾酒”。截骨面裸露的松质骨用骨蜡封闭,常规放置引流管;深筋膜采用2号双向倒刺线连续紧密缝合,可吸收线间断缝合皮下和皮肤。两组术后均采用相同的预防感染、止血、镇痛、抗凝及康复训练方案。引流管常规在48h之内拔出。复查X片确认假体位置满意即可开始鼓励患者下地逐渐负重行走,同时积极行膝关节屈伸及股四头肌收缩功能锻炼。出院前常规行下肢血管彩超检查,以明确是否有静脉血栓形成;出院指征:伤口敷料干燥无渗血、复查相关炎症指标正常、在助行器辅助下独自活动无不适、膝关节屈曲达90°。出院后定期通过微信、电话及门诊复查等方式进行随访。

1.3 观察指标 记录两组手术时间、术中出血量、术后引流量、输血率(术后血红蛋白<70g/L时予以输血,当复查血红蛋白>80g/L时停止输血)、住院天数及围手术期并发症发生情况。分别采用视觉模拟评分(VAS)和美国膝关节协会评分(KSS)进行术后疼痛和功能评估,VAS总分0～10分,疼痛程度与评分正相关; KSS总分0～100分,分值越高提示患者膝关节功能越好。观察术后患肢肿胀程度及膝关节屈伸活动范围(ROM),肿胀程度以术后小腿周径增加率表示,增加率=(术后周径-术前周径)/术前周径×100%;ROM采用量角器沿股骨及胫骨纵轴测量,正常膝关节屈伸活动范围是屈120°～150°、伸-10°～-5°。于术前及术后3d 测定清晨空腹静脉血Hb、HCT、CRP、IL-6、CK水平。

2 结果

2.1 两组一般临床指标比较 观察组术中出血量高于对照组,术后引流量低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),而两组输血率、手术时间、住院天数比较无统计学差异(P>0.05),见表2。

表2 两组一般临床指标比较

2.2 膝关节疼痛评估 观察组术后3d、5d的VAS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);但术后7d、1个月及6个月时的疼痛VAS评分组间比较无明显差异(P>0.05),见表3。

表3 两组术后VAS评分比较分)

2.3 两组术后KSS功能评分、膝关节活动范围(ROM)及小腿周径增加率比较 观察组术后1周的KSS功能评分高于对照组(P<0.05),而术后1个月及术后6个月两组比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组术后1d、3d、7d的ROM大于对照组、小腿周径增加率小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),但术后10d两组ROM、小腿周径增加率比较无统计学差异(P>0.05),见表4。

表4 两组术后KSS评分、ROM、小腿周径增加率比较

2.4 两组实验室血液检测指标比较 两组术前Hb、HCT、CRP、IL-6及CK水平比较无统计学差异(P>0.05);两组术后3d Hb、HCT水平比较,差异无统计学意义(P>0.05),但术后3d观察组测得CRP、IL-6、CK水平均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组手术前后Hb、HCT、CRP、IL-6、CK水平比较

2.5 两组术后并发症比较 两组均无重要神经血管损伤、止血带休克、肺栓塞、关节假体松动、垫片脱位等情况发生。观察组术后出现切口愈合不良1例、肌间静脉血栓2例、深静脉血栓1例、肺栓塞1例,并发症发生率为10.87%;对照组术后出现皮肤水泡2例、切口愈合不良1例、肌间静脉血栓3例、深静脉血栓1例、患肢麻木无力1例,并发症发生率为18.18%;组间比较差异无统计学意义(χ2=0.973,P=0.324)。

3 讨论

本研究结果显示,观察组术中出血量明显高于对照组,但术后引流量和对照组相比更低,且两组术后3d Hb和HCT水平、输血率及手术时间均无显著差异(P>0.05)。研究结果表明:术中全程不使用止血带并不会增加TKA手术时间和围手术期出血。汪萧和等[8]结果与本研究一致。分析原因可能为:(1)随着TKA手术技术日趋成熟、止血手段不断进步及止血材料广泛应用,术中并不会因止血操作而浪费更多的时间或增加更多的出血;(2)由于无止血带组的术中出血可被及时发现并得到相应处理,术后切口引流量较止血带组更少。虽然本研究未将隐性失血纳入,可能会导致总失血量的估算出现偏差,但先前已有众多文献报道止血带组的隐性失血量较无止血带组更高[9-10]。推测原因为释放止血带后快速反应性充血和纤溶活性增加会导致截骨面的松质骨持续渗血[11]。因此,在显性出血量相当的情况下,本研究有理由认为术中应用止血带并不能显著减少TKA的总失血量。该结论打破了人们对既往止血带优势的固有印象,为后期逐步放弃使用止血带提供了有力的证据支撑。

疼痛是TKA术后常见合并症。有研究发现TKA术后骨科医生开具止痛药的处方量超过34%[12]。鉴于阿片类药物处方率如此之高,探索更优化的手术技术以尽量减轻术后疼痛和阿片类药物的使用需求至关重要。Kheir 等[3]对203例初次单侧TKA进行了回顾性分析,发现在女性中使用止血带行TKA的患者术后疼痛和阿片类药物消耗量大于未使用止血带的患者。Huang 等[13]亦发现全程使用止血带行TKA的患者术后膝关节疼痛时间更长,且关节活动范围较不使用止血带的患者更差。本研究结果显示,观察组术后3d、5d的VAS评分均低于对照组(P<0.05),而其余随访时间点比较无显著差异;表明无止血带组在术后早期的疼痛缓解更快,这和Ajnin等[14]的研究结论吻合。因此,本研究认为应用止血带可能是导致TKA术后早期疼痛更重的主要原因。随着时间推移,两组VAS评分逐渐下降且组间比较无统计学差异,说明术中是否使用止血带对术后远期疼痛并无影响。

TKA的另一手术目的即是尽快改善膝关节功能、提升患者生存质量。Fan等[15]发现,止血带在TKA术中的使用,会增加患肢术后肿胀和疼痛概率,研究认为除了止血带的直接机械性压迫会引起肌肉神经损伤外,下肢组织细胞出现的缺血再灌注损伤可能是引起TKA术后肿痛更为重要的机制。TKA术中应用止血带造成的缺血被认为是人体缺血/再灌注损伤的经典模型,其不仅会改变局部缺血组织的结构和功能,还可导致远隔器官(肺、心、肝)损伤[16]。应用止血带后,组织因缺血缺氧导致体内氧自由基生成与清除的动态平衡被打破,过量集聚的氧自由基会造成广泛的组织损伤,引起局部肿痛[17]。本研究结果显示,观察组术后1d、3d、7d的ROM、小腿周径增加率及术后1周的KSS功能评分均优于对照组,术后3d测得静脉血CRP、IL-6、CK水平较对照组低,差异有统计学意义(P<0.05);表明无止血带组术后早期的膝关节屈伸活动范围更大、患肢肿胀程度更轻、机体炎症因子释放更少、膝关节功能改善更快。因此,本研究认为缺血/再灌注损伤引起的炎症反应可能加重TKA术后肢体疼痛和肿胀的推测是合理的,不使用止血带更有利于帮助患者实现术后早期功能恢复,更符合当前提倡的加速康复外科理念。

关于止血带是否会引起术后更高的并发症发生率向来都是一个极具争议的话题,部分学者认为两者之间有明确相关性。Xie 等[18]对14项随机对照试验进行荟萃分析后认为,止血带在全膝关节置换术中的应用可能会增加术后下肢深静脉血栓形成的风险;Tie等[19]发现止血带在术中使用时间越长,术后伤口并发症发生率就越高;然而在此次研究中,两组术后并发症发生率比较无显著性差异(χ2=0.973,P=0.324),研究结果和之前文献报道有所不同。当然,这可能跟本研究样本数量较少、统计学上评估并发症能力不足有关,但从另一个角度也说明随着手术操作技术的进步和围手术期的科学管理,是否使用止血带对术后并发症的影响正变得越来越小。

综上所述,TKA术中用或不用止血带均可获得满意的临床疗效,但全程不用止血带更有利于患者术后早期功能恢复,患者治疗满意度更高;本文病例数量有限,随访时间较短,尚需多中心大样本前瞻性随机对照研究来证实,故本研究结果仅作参考,具体操作时要结合相关临床指标、患者体质状况和术者自身经验来决定是否在TKA中应用止血带。