乳腺癌术后PMPS发生情况及影响因素分析

景晓杰 姜文翰 刘志敏 周 峰 魏路宽

乳腺癌是常见的恶性肿瘤,在我国女性群体中发病率较高,同时致死率也较高[1-2]。乳腺癌治疗最主要的方式是通过手术将病灶部位切除,改良根治术和保乳术是乳腺癌治疗最常见的手术方式,具有病灶清除率高,癌细胞侵入性降低,复发率低的优势[3]。术后疼痛综合征(PMPS)[4-5]则是乳腺癌术后最常见的并发症,主要是指术后腋窝、胸壁、手臂等部位出现超过3个月以上的疼痛,甚至可持续多年,疼痛程度为中度及以上,发病率可达70%。于乳腺癌手术患者,术后PMPS的发生不仅直接影响术后康复及生活质量,也不利于后续治疗方案的开展,同时也给患者带来巨大的经济负担。临床对于PMPS的发病机制尚未明确,多数认为是由于肋间臂神经损伤而引发周围神经病变导致[6]。PMPS的治疗手段目前尚不能统一,药物类包括局部麻醉药、抗抑郁药物等,非药物治疗法包括冰敷、按摩、针刺、热疗等物理手段,但治疗效果并不理想。手术引起的创伤、术后放疗及化疗造成的损伤以及患者心理状态均可能与PMPS的发生有关。因而寻找影响PMPS的危险因素,并做出早期预防及治疗在缓解PMPS具有重大意义。因此,本研究对乳腺癌术后PMPS发生情况调查并分析其影响因素,以减轻乳腺患者术后疼痛。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2022年1月在本院行乳腺癌手术治疗的180例患者临床资料。纳入标准:参照标准[7],并根据患者临床症状、彩超、病理检查结果,确定为乳腺癌患者;年龄不限;无手术禁忌症患者并行手术治疗患者;无其他恶性肿瘤患者。排除标准:严重的肝、肾损伤及代谢功能障碍患者;其他原因导致的疼痛患者;临床资料不完整患者。按术后是否发生PMPS分为观察组(发生PMPS)与对照组(未发生PMPS)。

1.2 方法

查阅随访资料,记录术后PMPS发生率及发生PMPS患者疼痛部位和疼痛性质;通过查阅患者病历资料、电话随访和门诊复查随访等方式,收集并对比两组患者临床相关资料及病情、治疗情况,其中临床资料包括年龄、焦虑、抑郁情况、身体质量指数(BMI);病情、治疗情况包括肿瘤部位、手术方式、手术过程中是否进行腋窝淋巴结清扫,术后是否进行化疗或(和)放疗治疗手段。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 乳腺癌术后PMPS发生情况

乳腺癌术后发生PMPS的患者有38例,发生率为21.11%,以患侧腋窝疼痛(55.26%)最常见,其次是患侧胸壁疼痛(23.68%),且疼痛以麻木为主(42.11%),其次是灼烧感(23.68%),见表1。

表1 乳腺癌术后PMPS发生情况

2.2 两组临床相关资料比较

两组临床相关资料比较,BMI、文化程度、婚姻状况、手术方式、术后化疗差异均无统计学意义(P>0.05),而两组患者年龄、焦虑抑郁发生率、肿瘤部位、腋窝淋巴结清扫、术后放疗比率差异均有统计学意义(P<0.05),观察组年龄小于对照组(P<0.05),观察组焦虑抑郁发生率、肿瘤位于上象限、腋窝淋巴结清扫、术后进行放疗的比率均高于对照组(P<0.05),见表2。

2.3 多因素Logistic逐步回归分析

多因素Logistic逐步回归分析,结果显示:年龄(连续变量)、腋窝淋巴结清扫(是=1;否=0)、肿瘤部位(下象限=1、上象限=2)、术后放疗(是=1;否=0)是影响乳腺癌术后PMPS发生的危险因素(P<0.05),见表3。

3 讨论

乳腺癌是我国常见的恶性肿瘤,主要是由于致癌因子导致乳腺细胞发生癌变,手术治疗可将病灶部位清除,是目前乳腺癌治疗的主要手段,但术后可能并发各种并发症,降低患者术后治疗效果[8-9]。PMPS属于慢性疼痛,是乳腺癌术后并发症之一,主要疼痛部位为腋窝、胸壁、手臂,根据表现可分为四种类型:幻乳型、肋间臂神经痛、继发于神经存在的疼痛、由其他神经损伤而引发的疼痛。最常见的疼痛是由于手术过程中神经损伤导致,尤其是肋间神经。肋间臂神经分布于上臂、胸部上部及腋窝,手术过程中对对患者机体的解剖及牵拉均可导致神经损伤,研究显示术中神经损伤可引起PMPS,且发生率在逐年增高[10-11],目前对于乳腺癌术后PMPS的治疗效果并不理想,因此对导致PMPS的危险因素分析,并根据可能的危险因素做出早期预防及治疗在缓解PMPS具有重要的意义。本研究结果显示PMPS患者为38例,发生率为21.11%,且疼痛部位以患侧腋窝最常见,占55.26%;疼痛性质以麻木为主,占42.11%,这与往期报道[12]结果接近,均提示乳腺癌术后存在较高的PMPS风险,因此对乳腺癌术后PMPS发生的相关因素进行探究十分必要。

表2 两组临床相关资料比较

表3 多因素Logistic逐步回归分析

本研究对观察组与对照组的临床相关资料进行比较,结果显示两组BMI无显著差异,但观察组年龄小于对照组。分析年龄之所以是乳腺癌患者术后PMPS的危险因素,可能与年轻患者较老年患者神经敏感性更高,对神经损伤的感知度更强有关[13],本研究Logistic回归分析也证实了年龄是乳腺癌患者术后PMPS的危险因素之一。本研究对患者焦虑抑郁情况进行统计,结果显示观察组患者患有焦虑及抑郁症的比例显著更高,如柳源等[14]研究显示术前焦虑抑郁是导致乳腺癌患者术后发生PMPS的重要原因,并指出焦虑抑郁可加重机体应激反应,增加并发症的发生风险,但本研究Logistic回归显示焦虑抑郁与乳腺癌术后PMPS无显著关联,考虑本研究为单中心小样本研究,焦虑抑郁与乳腺癌术后PMPS的关系仍有待探究。

本研究还显示,两组手术方式、术后化疗比例差异无统计学意义,但肿瘤部位、是否腋窝淋巴清扫、术后放疗差异均有统计学意义;多因素Logistic回归分析也证实肿瘤部位、腋窝淋巴清扫、术后放疗是影响乳腺癌患者术后发生PMPS的危险因素。分析其原因,肿瘤位于上象限患者较肿瘤位于下象限患者,肿瘤所在部位距离腋窝及上肢较近,术中病灶切除及腋窝淋巴的清扫后,进行加压包扎,引流管放置,限制了手臂的活动,患者术后功能康复锻炼或受力后便可引起疼痛,增加术后PMPS风险[15]。腋窝淋巴清扫用于乳腺癌的精确分期,但腋窝淋巴清扫易导致肋间神经损伤,进而引发腋窝和手臂感觉异常及疼痛。这在范梅林等[16]的报道中也有提及,其指出肋间神经的保留能有效降低乳腺癌术后并发PMPS风险。另分析术后放疗之所以是乳腺癌术后PMPS的危险因素,分析可能与放疗本身会引起患者身体疼痛有关,另放疗时对放疗区域末梢神经造成的不可逆损伤也能增加PMPS发生风险。因此,临床应当重视PMPS的高危因素,针对不可控高危因素要引起重视,积极应对,或能降低乳腺癌术后PMPS发生率及其可能引起的不良预后风险。

综上所述,乳腺癌术后并发PMPS的发生率较高,主要以患侧腋窝疼痛、麻木为主。患者年龄、心理状态、肿瘤位于上象限、术中进行腋窝淋巴清扫、术后进行放疗是术后并发PMPS的独立因素,临床应重视,为患者制定最佳的治疗方案。本研究存在一定的局限性,研究条件限制,样本量少,拟在后续研究中,增加样本量,优化方案,提高结果的可信度,为临床提供治疗依据。