PK-ERBT、TURBT和绿激光膀胱肿瘤整块剜除治疗非肌层浸润性膀胱癌的疗效比较

焦 湘 黄雪强 王文浩

膀胱癌是泌尿系统常见的一种恶性疾病,也是全球最常见的癌症之一,根据肿瘤组织浸润深度分为肌层浸润性膀胱癌和非肌层浸润性膀胱癌[1]。非肌层浸润性膀胱癌约占初诊膀胱癌的75%,其中有20%～30%会发展为肌层浸润性膀胱癌,男性发病率高于女性,发病率和死亡率呈现出增长的趋势,临床表现有无痛血尿、尿频、尿急、尿痛和排尿困难等症状[2]。目前对于非肌层浸润性膀胱癌的治疗方式主要以手术切除为主,传统经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)是治疗非肌层浸润性膀胱癌的首选方式,但术后肿瘤复发率较高[3]。近年来,等离子能量平台、激光能量平台在膀胱肿瘤整块切除方面的应用逐渐广泛,本研究旨在探讨等离子平台、激光平台治疗及传统手术治疗非肌层浸润性膀胱癌的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取我院2019年3月至2021年6月收治的104例非肌层浸润性膀胱癌患者作为研究对象,按照手术方法不同分为PK-ERBT组(35例)、TURBT组(34例)和GLEBT组(35例)。PK-ERBT组男性18例,女性17例,年龄52～63岁,平均年龄(57.12±2.23)岁;体重57～66 kg,平均体重(62.54±2.56)kg;肿瘤直径0.3～5.8 cm,平均直径(2.63±0.65)cm。TURBT组男性16例,女性18例;年龄53～65岁,平均年龄(58.21±2.64)岁;体重58～70 kg,平均体重(64.31±3.12)kg;肿瘤直径0.5～6.0 cm,平均肿瘤直径(2.60±0.67)cm。GLEBT组男性16例,女性19例;年龄52～60岁,平均年龄(56.36±2.18)岁;体重57～68 kg,平均体重(62.14±3.19)kg;肿瘤直径0.4～5.9 cm,平均肿瘤直径(2.62±0.64)cm。3组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:①经膀胱镜检查、病理学组织活检确诊为非肌层浸润性膀胱癌,且符合《膀胱癌临床诊断与治疗指南》[4]中相关诊断标准;②无认知障碍;③无精神障碍疾病者;④可正常交流者。排除标准:①肿瘤复发患者;②凝血功能障碍者;③先天性心脏病;④躯体有明显生理疾病者。

1.2 手术方法

3组患者均采取截石位,常规全身麻醉,先用膀胱镜观察,确定肿瘤的大小、位置和数目。(1)PK-ERBT组:采用奥林巴斯等离子电切镜系统,调节电切功率为180 W,电凝功率为110 W。在距离肿瘤基底部0.5～1.0 cm处做出环形标记,采用“电切”和镜鞘钝性剥离的方式将肿瘤组织分离,直到肿瘤组织被完整切除,过程中应注意保持肿瘤的完整性,肿瘤组织通过冲洗器吸出,若肿瘤组织大于2 cm时,可用电刀环钩出。(2)TURBT组使用常规电切镜,凝固和切割功率分别设置为70 W和120 W,将肿瘤分块切割,直到肌层,切割位置距离肿瘤位置约1 cm,手术完成后,用膀胱镜冲洗器将肿块冲出。采用0.9%生理盐水冲洗膀胱,直到血尿消失。(3)GLEBT组:由北京Realton公司生产的非接触性绿激光。汽化切割功率40～60 W,电凝功率为20 W。根据肿瘤位置选择光线。将肿瘤周围2 cm正常黏膜给予汽化,标记剜除的部分,沿肿瘤基底部逐渐汽化完整剜除肿瘤,继续汽化直至深基层呈现网格状结构,保护输尿管,操作结束后取肿瘤基底部活检,是否存在肿瘤组织残留。

所有患者术后24 h均给予吉西他滨2 g灌注,每周灌注1次,连续灌注2个月后,改为1个月灌注1次,连续灌注1年。每3个月到院定期复查一次。

1.3 观察指标

(1)记录3组患者手术所需时间、术后住院天数和术后导尿管留置天数。(2)在3组患者术后1年进行膀胱镜活检,检测样本组织中P53蛋白、ki-67 蛋白表达情况。(3)统计3组患者术后1年出现的相关并发症,包括术后出血、膀胱穿孔和尿道损伤等。(4)比较3组患者术后1年出现的原位复发情况和异位复发情况。

所有患者均进行1年的随访,失访率为0.00%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 3组患者围术期相关指标比较

3组围术期相关指标比较,差异有统计学意义(P<0.05)。GLEBT组与PK-ERBT组手术时间比较,无统计学意义(P>0.05);GLEBT组、PK-ERBT组手术时间、导尿管留置时间、住院天数均少于TURBT组(P<0.05);GLEBT组导尿管留置时间、住院天数少于PK-ERBT组(P<0.05),见表1。

表1 3组患者围术期相关指标比较

2.2 3组患者术后1年肿瘤预后标志物表达情况比较

3组术后1年肿瘤预后标志物表达情况比较,差异有统计学意义(P<0.05)。PK-ERBT组、GLEBT组P53蛋白、ki-67 蛋白阳性率比较,差异无统计学意义(P>0.05),但PK-ERBT组、GLEBT组P53蛋白、ki-67 蛋白阳性率均低于TURBT组(P<0.05),见表2。

2.3 3组患者并发症发生率比较

3组并发症发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。PK-ERBT组、GLEBT组并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),但PK-ERBT组、GLEBT组并发症发生率均低于TURBT组(P<0.05),见表3。

2.4 3组患者术后1年复发率比较

3组患者术后1年复发率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。PK-ERBT组、GLEBT组复发率均低于TURBT组(P<0.05),但PK-ERBT组、GLEBT组复发率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表2 3组患者术后1年肿瘤预后标志物表达情况比较(例,%)

表3 3组患者并发症发生率比较(例,%)

表4 3组患者术后1年复发率比较(例,%)

3 讨论

非肌层浸润性膀胱癌又称为浅表性膀胱癌,临床上主要采取两种手术治疗方式,一种是膀胱全切,另外一种是保留膀胱[5]。根据每个人的体质、病情程度和癌细胞是否有扩散,采取相对应的措施[6]。TURBT既是膀胱癌主要的诊断方式和治疗手段,也是目前诊断非肌层浸润性膀胱癌的金标准。但手术本身也有不可避免的缺陷,首先,TURBT切除肿瘤组织都以零碎的方式切除,可能造成肿瘤细胞转移、残留和种植,违背了一贯外科手术切除肿瘤的理论。其次,切碎的标本也使得病理医生难以辨认,影响后期治疗方案及预后[7-8]。为克服TURBT的缺陷,提高治疗效果,膀胱肿瘤整块切除术被逐渐应用于临床。为选择最优非肌层浸润性膀胱癌治疗方式,本研究重点分析PK-ERBT、TURBT、GLEBT在非肌层浸润性膀胱癌中的疗效。

本研究中结果显示,GLEBT组、PK-ERBT组手术时间少于TURBT组(P<0.05),说明FGLEBT、PK-ERBT治疗非非肌层浸润性膀胱癌能有效缩短手术所需时间。激光是目前治疗非肌层浸润性膀胱癌一种新技术,具有出血少、安全性高和并发症发生率低等优势,现已被应用于非肌层浸润性膀胱癌的临床治疗中。绿激光是波长1064 nm的钕激光,通过KPT/LBO晶体转换成的532 nm的激光,在波长的光谱中可见光谱为绿色,故称为绿激光,其具有较好的血红蛋白亲和性,止血效果较明显,无需反复寻找出血点进行止血,缩短了手术时间,同时直接从底部剜除肿瘤组织,节省切除组织时间。PK-ERBT技术采用环状电极间断“电切”的方式进行锐性和钝性结合分离肿瘤基底部肌层组织,有效控制了肿瘤底部的血供,减少了出血,缩短了止血时间,进而减少了手术时间。GLEBT组导尿管留置时间、住院天数均少于PK-ERBT组、TURBT组,主要归于TURBT术后膀胱内微小出血灶存在较多,导致术后尿中含有较多红细胞,延长了导管留置时间,增加了住院时间。冯志刚等[9]学者表明,浅表性膀胱肿瘤采用绿激光整块剜除治疗疗效确切、安全,与本研究结果相似。

P53蛋白、Ki-67蛋白与非肌层浸润性膀胱癌预后密切相关,是反映预后的重要标志物。P53蛋白是抑癌基因,既往有研究显示[10],P53蛋白在肺腺癌组织中阳性表达提示预后不良,具有重要参考价值。Ki-67蛋白表达强度与膀胱癌病理分级与分期密切相关,即阳性强度越大,病理分级和临床分期越高[11]。本次研究就3组患者预后肿瘤标志物检测结果差异进行分析,K-ERBT组、GLEBT组P53蛋白、ki-67 蛋白阳性率比较,差异无意义(P>0.05),但PK-ERBT组、GLEBT组两组P53蛋白、ki-67 蛋白阳性率均低于TURBT组(P<0.05),与王天喜等[12]研究结果相似。GLEBT较TURBT而言,对改善非肌层浸润性膀胱癌患者预后效果具有积极意义。另外,本研究通过统计发现,相较于TURBT而言,PK-ERBT组、GLEBT组术后并发症、随访期间肿瘤复发率也相对较低。GLEBT的优势日渐明确,其所需麻醉少,不会对局部组织神经造成损伤,避免膀胱穿孔等并发症,加上不会对肿瘤瘤体产生挤压,避免了肿瘤细胞散播的可能,理论上减少了肿瘤的复发。PK-ERBT组精准切除肿瘤组织,减少电切频率,减少了损伤血管的概率,使得膀胱穿孔及出血的概率降低。杨长庆等[13]研究结果与本研究结果相似。

综上所述,治疗非肌层浸润性膀胱癌患者,采用GLEBT相比PK-ERBT、TURBT具有更高的安全性,有望成为治疗该病的推荐手术方式。