内镜黏膜下剥离术治疗早期未分化型胃癌的疗效及对凝血-纤溶系统的影响

陈步吉 游旭东 谷嘉华

胃癌发病率在恶性肿瘤中排第五位,而其死亡率高居第三位,研究显示,胃癌患者主要分布于东亚地区,其中我国发病率最高,位于我国恶性肿瘤发病率第二位,死亡率第三位[1]。胃癌好发于40～70岁人群,以男性为主,据统计,我国胃癌男性患者是女性患者的2倍以上。早期胃癌无明显症状,部分患者可出现胀痛及消化不良等症状,易被认为是胃炎而被忽视[2]。随着内镜检查技术的提高,胃癌也可在早期被发现,且手术后5年生存率可达90%～95%[3]。传统胃癌根治术是将肿瘤连同浸润组织一起切除,即切除部分胃,不仅影响胃的正常生理功能,且开腹手术对患者造成创伤较大,不利于患者术后恢复[4]。ESD是近年来提出的一种新型治疗方法,能够在内镜直视下完整切除病灶,广泛应用于早期癌症及黏膜下肿瘤[5]。腹部手术后,凝血-纤溶系统因创伤应激,使用止血药及术后卧床等因素受到影响,严重可出现下肢深静脉血栓,引发肺栓塞等严重并发症[6]。为了明确ESD治疗早期未分化型胃癌的疗效及对凝血-纤溶系统的影响,故展开研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年1月至2020年12月收治79例早期未分化型胃癌患者为研究对象。纳入标准:①符合《NCCN临床实践指南:胃癌2020.V2》[7]中关于早期未分化型胃癌诊断标准;②经检查确诊为早期未分化型胃癌;③未进行治疗。排除标准:①麻醉禁忌症;②凝血功能障碍;③患有严重器质性疾病。按照手术方法不同,将采用ESD治疗的40例患者分为观察组(n=40),将采用胃癌根治术治疗的39例患者分为对照组(n=39)。观察组男性22例,女性18例;年龄49～70岁,平均年龄(61.66±6.25)岁;病变部位:胃窦13例,胃底16例,胃角11例。对照组男性25例,女性14例;年龄48～71岁,平均年龄(63.94±7.34)岁;病变部位:胃窦15例,胃底13例,胃角11例。两组上述一般资料比较无明显差异(P>0.05)。

1.2 方法

观察组行ESD治疗。全身麻醉后采用染色剂对肿瘤进行染色处理,暴露肿瘤边界并定点标记,于病灶周围黏膜下注射琥珀酰明胶+肾上腺素+美兰溶液,待黏膜抬举后沿标记切开病灶外侧黏膜,对切口进行充分止血,采用hook刀进行剥离,术中间断注射,保持病灶隆起,肿瘤完整剥离后立即彻底止血。术后予以抗生素、保护胃黏膜及止血等措施。嘱患者术后禁食1天,可于术后第2天进流食,必要时可复查血常规及生化指标,密切观察患者有无迟发性出血情况。

对照组行胃癌根治术治疗。切除原发肿瘤及受累浸润的胃部组织,肿瘤位于胃中上部可行近端或全胃切除,位于胃下部1/3处行远端切除,切除后根据肿瘤位置进行淋巴清扫。术后注意伤口愈合情况;督促患者养成定时定量,少食多餐的习惯,并以易消化食物为主;预防贫血,多吃鱼肉等高蛋白肉类,严格控制糖及脂肪摄入,并注意细嚼慢咽。

两组患者均随访1年,电话随访或门诊复查。

1.3 观察指标

疗效评判[8]:痊愈:肿瘤完全切除且持续1个月活检阴性;显效:肿瘤缩小>50%且持续1个月活检阴性;有效:肿瘤缩小<50%,持续1个月活检阴性;无效:肿瘤体积无变化。有效率=[(痊愈+显效+有效)/例数]×100%。

手术情况:比较两组患者手术时间、肿瘤最大径及出血量。

并发症:比较两组患者术后并发症发生情况。发生率=[(腹胀+腹痛+穿孔+出血)/例数]×100%。

凝血四项及纤溶指标:分别于手术前后采集两组患者空腹静脉血2 ml,3000 r/min离心10 min,应用全自动凝血分析仪(H1202,江苏鸿恩医疗)测定凝血四项(PT、APTT、TT、Fib)及D-D、FDP。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组疗效比较

与对照组相比,观察组有效率较高,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组疗效比较(例,%)

2.2 两组手术情况比较

与对照组相比,观察组手术时间及出血量较少,肿瘤直径较大,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组手术情况比较

2.3 两组并发症发生率比较

与对照组相比,观察组并发症发生率较低,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组并发症发生情况比较(例,%)

2.4 两组凝血四项比较

手术后,两组APTT均低于手术前,FIB均高于手术前,且观察组FIB低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组凝血四项比较

2.5 两组纤溶指标比较

手术后,两组D-D及FDP均高于手术前,且对照组高于观察组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组纤溶指标比较

3 讨论

ESD由内镜黏膜下切除术发展而来,因内镜下黏膜切除术无法完整切除较大病灶,易导致病灶残留进而提高复发率,而ESD则改变了这一缺陷,其方式在于将胃肠道病灶与下方正常黏膜下层逐步剥离,以完成对早期胃癌的治愈性切除[9]。与胃癌根治术相比,具有痛苦少、保留完整胃部及病变组织标本的优点,是一种合理且高效的治疗早期胃癌的方法[10]。

早期胃癌可分为分化型及未分化型,未分化型淋巴结转移率较高,若存在病变残留,可行二次ESD治疗或胃切除手术以达到治愈性切除[11]。ESD常见并发症为出血及穿孔,因胃部中上2/3处及近段胃壁较薄弱,操作难度较高,故穿孔常发生于此,但只要操作时仔细谨慎也可避免此类情况发生[12]。日本学者研究显示,ESD完整切除率可达96.7%～98%,治愈性切除率最高可达95%,且术后5年生存率为83.1%～88.1%,证实其治疗效果与胃癌根治术相同,但ESD术后并发症较少且可控,与本研究结果相符[13-14]。但本研究中观察组疗效优于对照组,可能与个体病例及疗效评价标准差异有关。相较于胃癌根治术,ESD无需进行开腹,故手术时间较短且出血量较少,与Watanabe等[15]学者研究相符。

有报道称,胃癌手术可影响凝血-纤溶系统,使机体处于高凝状态,导致血液凝滞损伤血管壁,诱发血栓,据统计,胃癌手术后下肢深静脉血栓发病率为3%～5%,且下肢深静脉血栓早期无明显临床症状,检查时假阳性及假阴性率较高,导致其早期诊断较为困难[16-17]。因下肢深静脉血栓与凝血-纤溶系统密切相关,故本文对两组患者术前及术后凝血-纤溶系统相关指标进行检测,结果显示,手术后,两组APTT均低于手术前,FIB均高于手术前,且观察组FIB低于对照组;两组D-D及FDP均高于手术前,且对照组高于观察组。说明胃癌根治术对凝血-纤溶系统影响较大,APTT下降APTT与下肢静脉血回流减少有关[18]。FIB是机体内主要的凝血因子,其含量升高可导致血液粘稠,形成纤维蛋白附着于血管壁,进而导致血栓形成[19-20]。D-D及FDP为纤溶系统高凝状态特异性分子标志物,该两者升高说明纤溶系统处于继发亢进状态,可引起机体出血,增加血栓发生风险。因胃癌根治术为开腹手术,对机体造成创伤较大,同时机体应激反应较大,进而导致FIB、D-D及FDP升高。

综上所述,ESD治疗早期未分化型胃癌疗效明显,可替代胃癌根治术成为治疗早期未分化型胃癌的首选治疗方法,具有损伤小,无明显并发症等优势,同时对凝血-纤溶系统影响较小。