老年髋部疾病患者出院计划关键任务的临床干预及效果评价

李真 崔莉莉 楚悦琪 真启云

(江苏大学附属人民医院,江苏 镇江 212001)

髋部疾病可引起髋部疼痛、活动受限,降低患者的生存质量。人工髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)是治疗老年髋部疾病终末期病变最有效的手术方式之一。术后可早期下地行走,改善关节功能,缓解疼痛,提高患者生活质量[1]。随着加速康复外科的发展,THA患者术后的住院时间已从以往的4～12 d降至现在的2～4 d[2],平均住院日缩短导致患者出院时尚未做好充分准备[3],出院后仍有较大的关节康复和专科护理需求。为此,本研究参照“2019版中国老年护理联盟老年患者出院准备服务专家共识”[4],结合江苏省护理学会“延续护理工作实践(骨科篇)”[5]的思路和实践,依据出院准备服务的概念、主要原则、意义、内容及实施过程5个部分的推荐意见,制订老年髋部疾病患者出院准备服务方案,确保患者在照护的环境转换中得到完整且持续性的照顾[6],提升自护能力和康复效果,提高髋关节置换术老年患者出院准备度,促进髋关节功能康复,降低再入院率,亦可节约医疗资源[7-8]。老年髋部疾病患者出院准备服务方案实施后,取得满意效果,现报告如下

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1月-2021年12月我院收治的99例老年髋部疾病患者为研究对象。纳入标准:(1)年龄 65～85岁。(2)意识清醒。(3)首次髋关节置换术后。(4)知情同意,能接受疾病管理,配合问卷调查。排除标准:(1)有明显认知和语言功能障碍。(2)身体活动受限不能配合本研究。(3)合并严重肝肾或心脑重要器官疾病者。(4)存在失随访情况。(5)翻修手术者。本研究已通过医院伦理委员会批准,入组患者均自愿参加并签署知情同意书。按时间先后将2020年1-12月收治的49例老年髋部疾病患者作为对照组,2021年1-12月收治的50例老年髋部疾病患者作为观察组,2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组髋部疾病患者一般资料比较

1.2方法 2组髋部疾病患者均在同一医疗组下进行手术治疗,手术均采用人工全髋关节置换术、人工股骨头置换术。

1.2.1对照组 实施常规护理。包括入院宣教(环境、安全、病房制度等);按外科护理常规及髋关节术后护理常规进行围术期护理;出院前由责任护士对患者及家属进行出院指导,嘱其随时反馈髋关节康复情况,并于术后1个月、3个月来门诊随访。

1.2.2观察组 在常规护理的基础上,实施老年髋部疾病患者出院准备服务关键任务干预策略,具体如下。

1.2.2.1成立出院准备服务干预管理小组 团队成员包括护理管理专家1名,手术组医生3名、护理研究生2名,康复师1名,省级骨科专科护士2名。干预前,护理管理专家、主任医师和康复师分别对小组成员进行培训,培训次数为2次,每次培训1 h。培训内容包括髋关节置换术相关知识、康复护理技能、沟通技巧、量表填写方法等,小组成员考核合格后开展本研究。

1.2.2.2入院及术前干预措施 (1)将患者及主要照顾者纳入居家护理训练营,每次培训0.5 h,内容包括术后日常基本生活需求方面指导:助行设备的选择、如厕训练、练习行走、卧位指导等。(2)规范髋关节术后防脱位行为,进行乘车指导、取拾物指导、穿衣裤鞋袜鼓励使用长柄钩和穿袜器、性生活指导、体育活动指导。(3)调研居家环境,开展居家安全环境讲座,推送标准居家环境图片、参观科室标准病房,患者及主要照顾者自我评估环境中存在的不安全因素,初步实施居家改造计划。

1.2.2.3术后至出院前干预措施 (1)居家生活场景训练。场景一:睡姿-翻身-坐起;场景二:床上穿衣-穿袜、穿鞋-下床;场景三:助行设备使用-步态-上床。鼓励同伴教育,对理解力差、不能下床者、高龄老年患者采用床边一对一指导,采取图片、视频播放,实现反复观看和学习。每次培训0.5 h。(2)护士对家庭环境改善情况评价。采用微信视频,确认环境改造结果符合防跌倒标准。对于家庭系统缺乏支持的患者,提供家庭随访和现场的落实指导。(3)提供科普深静脉血栓(deep vein throm bosis,DVT)图册和视频,配合讲座,教会患者自我识别DVT,及有无自发性出血。

1.2.2.4出院日干预措施 (1)评估居家环境改造效果,护士结合家属提供的图片和微信视频,持续性提供居家环境实施改进建议。(2)教会患者搜索我院“互联网医院”小程序,可平台观看由护士团队精心制作的骨关节康复视频。(3)为提高服药依从性,建议购买服药提醒器,具备服药提醒、剂量准确、少依靠照顾者等优点,保证服药科学准确。

1.2.2.5延续护理干预措施 通过患者家属/陪护微信群,分享髋关节康复科普手册电子版,并以视频连线方式持续指导,继续使用互联网+护理科普学习平台,提高患者居家生活能力。

1.3评价指标

1.3.1髋关节功能评估 2组髋部疾病患者分别于术前、术后1个月、术后3个月应用Harris 髋关节功能评估法(harris hip score,HHS)进行髋关节功能评分,HHS主要包括 4 个维度,即疼痛(44 分)、功能(47 分)、畸形(4 分)、关节活动程度(5 分),总分为100 分。得分越高,功能障碍越少。得分90～100 分,为表现优异;80～89分为较好,70～79 分为一般,<70分为差[9]。量表的 Cronbach′s α系数为 0.874 和0.869[10]。

1.3.2疼痛评分 2组患者分别于术前、出院时、术后1个月应用视觉疼痛模拟评分(visual analogue scale,VAS) 进行疼痛强度评估。该量表有10个评估标准,分别以0～10的数字表示,分数越高,疼痛程度越重,0分为无痛,1～3 分为轻度疼痛;4～6 分为中度疼痛;7～9 分为重度疼痛,10分为剧痛。

1.3.3首次下地时间及术后第3天行走的最远距离 记录2组患者首次下地活动时间及术后第3天行走的最远距离。

1.3.4术后行走辅助 对比2组患者术后1个月、3个月独立行走,行走需助行器、需要他人辅助等情况。

1.3.5术后脱位和DVT发生情况 统计2组患者术后脱位、DVT发生情况。

2 结果

2.12组患者不同时间点HHS评分比较 见表2。

2.22组患者不同时间点VAS评分比较 见表3。

2.32组患者首次下地时间及术后第3天行走的最远距离比较 见表4。

表4 2组患者首次下地时间及术后第3天行走的最远距离比较

2.42组患者术后行走辅助情况比较 见表5。

表5 2组患者术后行走辅助情况比较 [例(百分率,%)]

2.52组患者术后脱位和DVT发生情况比较 见表6。

表6 2组患者术后脱位和DVT发生情况比较 [例(百分率,%)]

3 讨论

3.1出院准备服务干预方案从患者居家日常活动需求角度,提高患者居家生活能力 老年髋部疾病患者存在康复慢、病程长、治愈难现状[11],实施老年髋部疾病患者出院准备服务关键任务干预策略后,观察组首次下地活动时间为术后(1．64±0．72)d,短于对照组(2.53±0．96)d,术后第3天行走的最远距离为(89.02±17.96)m长于对照组(68.96±16.43)m,2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。术后1个月、3个月HHS评分和术后1月VAS评分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后行走辅助1个月内数据统计差异无统计学意义,分析原因可能与样本量少,观察时间短有关。术后患者髋关节屈曲、外展等主动活动范围较术前明显增加,在居家生活中的起居、生活方式和行为习惯中,涉及到很多与髋关节有关活动,不恰当的活动都影响髋关节康复。本研究在住院期间,结合老年患者日常生活需求较高的方面[12]如起床、穿衣、卧位、洗澡、出行、上下楼梯、平地行走等给予集中培训和行为规范。出院后,以患者家属/陪护微信群为连接,予持续指导和评估,提高患者居家生活能力。较对照组患者,能有效提高患者早期及远期髋关节功能。

3.2出院准备服务干预方案从居家环境安全、自我护理角度,降低术后并发症发生率 本研究中观察组术后3个月内未发生假体脱位,未发生跌倒情况,仅发生1例下肢DVT,未发生自发性出血现象,对照组有2例发生下肢DVT,2组数据差异无统计学意义,分析其原因可能与样本量少有关,另外在围术期和术后,注重血栓三级预防措施的落实,2020年本院骨科术后血栓发生率为4.83%。有研究[13-14]显示,髋关节置换术后假体脱位发生率0.2%～10.0%,是翻修手术最主要原因,预防跌倒是老年人预防假体脱位有效方法之一。有多项研究表明,65岁以上老年人51%的跌倒[15]与环境因素有关,因居家环境安全导致跌倒占比28%[16]。跌倒致髋部骨折占比27.9%[17],且老年人跌倒的地方一半以上在室内[18-19]。观察组在住院期间对卧室、浴室和厨房[20]易发生跌倒的地方开展相关安全讲座,提升患者及主要照顾者居家环境意识,与患者一起制定居家改造计划。观察组15例老年患者小区老旧,浴室、卫生间存在安全隐患,受经济条件影响改造相对困难,采用更改家具摆放位置布局方式,扩大活动范围,去除途中障碍物、增设夜灯,增添安全警示标志优化居住环境。文献[13]报道:THA术后DVT形成发生率13.48%～20.26 %。THA术后并发DVT的独立危险因素包括年龄、制动、合并糖尿病等[21],本研究的对象是发生DVT高危人群,预防是最主要的方式。患者术后长期服用抗凝血药物,但也易引发如消化道、皮肤黏膜自发性出血,关节腔血肿等,为预防DVT发生,指导患者学会观察与判断自发性出血十分必要[22]。

3.3出院准备服务干预方案从老年骨病人群特点角度,促进髋关节术后康复 老年患者一体多病[23],服药种类多。据统计,服用3种以上药物的老年人跌倒率占比 38.23%[24];老年骨质疏松人群1年内有跌倒史的占比 39.5%[25]。观察组有27例患者服药种类多余3种以上,且是骨质疏松高发人群,因此,针对居家后服多种药物,重点关注提升用药依从性。在加速康复外科背景下,THA患者术后关节功能恢复较佳状态的时间约6-12个月,有超过60%的THA患者出院后3个月内需要医护人员的指导[26]。但目前我国老年患者术后的康复护理处于起始阶段,康复过程在社区、医院、家庭之间缺乏良好的对接[27]。针对老年患者记忆力、理解力差、行动不便等特点,将有居家护理高需求患者与照顾者纳入居家护理训练营,用同伴教育和一对一指导相结合的方式进行指导,关注居家生活对髋关节康复的影响。老年THA术后通常需要专人照顾,但照顾者经常更换,交待的康复注意事项不能有效遵守,因此,借助我院“互联网+护理”科普平台[28]和微信群,反复观看关节康复视频,可实现关节康复指导的规范性、延续性,不受时间、地点、人物限制。

综上所述,基于老年髋部疾病患者出院高需求护理问题,实施出院计划关键任务干预策略,提供患者出院准备服务,对影响髋关节功能恢复的现存问题,从髋关节功能康复护理角度,综合利用医疗资源设计出院计划,实施日常生活能力、药物使用管理、预防自发性出血、康复功能锻炼、生活方式管理、居家护理需求六项关键任务干预,患者关节功能改善显著。指导临床精准识别高风险、高需求人群,全面制定从入院、住院、出院、院后康复专科性护理计划,提升个案管理内涵,提供更加全程、全方位护理,提高护理品质。