斑点追踪技术对鉴别诊断缺血性心肌病与扩张型心肌病的长轴应变和同步性的研究探讨

张少芹，王磊磊，黄春燕，韩 超（通信作者）

（烟台市烟台山医院超声科 山东 烟台 264000）

缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，ICM）和扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是临床常见的心脏疾病，两者临床表现相似，以反复心律失常、充血性心衰为主要表现，实验室指标方面缺乏临床特异性，依据实验室辅助检查确诊较难[1]。超声心动图（ultrasound cardiogram，UCG）作为诊断心肌病的常用辅助手段，在ICM和DCM常规测量指标上有交叉雷同之处，且受个人主观性及临床经验的影响，因此，UCG对两者的确诊缺乏客观有力的证据。而斑点追踪技术（speckle tracking echocardiography，STE）克服了UCG的一些局限性，并具有较高的可行性和可重复性，能够早期发现心肌损害，可为传统超声心动图参数提供额外提示预后信息的能力。本研究旨在应用STE测量心肌应变及达峰时间等客观指标，探讨STE在ICM与DCM的鉴别诊断中的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年2月—2021年4月于烟台市烟台山医院心血管内科经临床确诊的36例缺血性心肌病患者（ICM 组）及35例扩张型心肌病患者（DCM组）。缺血性心肌病患者中男25例，女11例，年龄43～67岁，平均年龄（56.5±4.4）岁。扩张型心肌病患者中男26例，女9例，年龄45～72岁，平均年龄（57.5±4.2）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

ICM符合美国心脏病学会和美国心脏协会制定的关于ICM诊断标准[2]。纳入标准：①经冠脉造影证实有明确的冠脉狭窄；②心脏扩大者；③反复心力衰竭患者。排除标准：合并室壁瘤、乳头肌功能不全、室间隔穿孔等冠心病并发症者。

DCM符合制定中华医学会心血管分会发布的中国扩张型心肌病诊断指南[3]。纳入标准：①病因不明所致的心室扩大和心肌收缩力下降；②冠脉造影无明显异常者；③反复心力衰竭患者。排除标准：合并高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病者。

1.2 方法

STI技术测量指标：采用Philips EPIQ7C超声诊断仪，探头为S5-1，连接心电图，嘱患者取左侧卧位，采集受检者心尖四腔心、三腔心以及两腔心切面5个心动周期的动态图像，应用aCMQ选取清晰稳定的图像进行分析，通过软件自动追踪心肌回声斑点，获得牛眼图-计算左室纵向局部心肌应变、整体纵向应变（GLS）、达峰时间标准差（Tls-SD）、达峰时间最大差（Tls-dif），连续测量3次，取平均值。

1.3 观察指标及评定标准

比较两组常规超声心动图参数，常规测量指标：左室舒张末期容积（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、左室收缩末期容积（left ventricular endsystolic volume，LVESV）及每搏输出量（stroke volume，SV）、左室舒张末期前后径（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、E峰至室间隔距离（E-point septal separation，EPSS）；双平面Simpson法测量左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

观察自动分析成功追踪的心肌节段的形变即：左室纵向局部心肌应变、整体纵向应变（GLS）。同时计算出心肌18个节段纵向峰值应变达峰时间的最大差（Tlsdif）及标准差（Tls-SD）作为判断左室长轴收缩不同步指标。所有超声图像分析均由同一人完成。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验；GLS与Tls-SD及Tls-dif相关性采用Pearson相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规超声心动图参数比较

ICM组与DCM组LVEDV、LVESV、SV、LVED、EPSS及LVEF指标的差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 DCM组与ICM组常规超声心动图参数比较（± s）

表1 DCM组与ICM组常规超声心动图参数比较（± s）

组别 例数 LVEDV/mL LVESV/mL SV/mL DCM 组 35 243.32±67.54 183.14±63.56 57.25±13.34 ICM 组 36 232.56±74.23 178.23±70.28 56.78±11.72 t 1.34 0.89 1.67 P 0.42 0.31 0.20组别 例数 LVEDD/mm EPSS/mm LVEF DCM 组 35 70.45±8.67 25.87±4.89 31.08±3.56 ICM 组 36 68.73±7.28 26.95±4.46 29.45±4.65 t 2.06 1.36 2.38 P 0.08 0.19 0.10

2.2 Tls-SD和Tls-dif及节段峰值应变和总应变比较

DCM组的Tls-SD和Tls-dif分别为（67.32±23.59） ms、（164.22±50.77）ms，而DCM组的Tls-SD和Tls-dif分别为（46.11±16.57）ms、（111.52±17.76）ms，两组间Tls-SD和Tls-dif的差异均有统计学意义（P＜0.05）；ICM组局部峰值应变两腔GLS、三腔GLS、四腔GLS及总应变GLS高于DCM组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 DCM组与ICM组之间局部峰值应变与整体应变GLS、Tls-SD、Tls-dif比较（± s）

表2 DCM组与ICM组之间局部峰值应变与整体应变GLS、Tls-SD、Tls-dif比较（± s）

组别 例数 两腔GLS 三腔GLS 四腔GLS DCM 组 35 -10.95±2.72 -11.65±3.56 -9.98±1.04 ICM 组 36 -8.34±1.23 -9.78±1.08 -7.04±1.72 t 4.56 3.89 2.67 P 0.02 0.01 0.04

表2 （续）

2.3 GLS与Tls-SD及Tls-dif相关性

GLS与Tls-SD及Tls-dif均呈负相关（P＜0.00）：GLS与Tls-SD（r=-0.805）、GLS与Tls-dif（r=-0.872），两者的相关性分析见图1、图2。

图1 GLS与Tls-SD相关性分析

图2 GLS与Tls-dif相关性分析

3 讨论

心肌的功能状态与心肌本身的机械指标-应变、应变率及是否同步收缩密切相关。STE技术具有组织实时追踪心肌组织且无依赖性，能定量各节段及整体心肌的收缩变形程度，同时客观记录心肌收缩起点和达到峰值的时间，能够多参数、多角度来评价心肌的功能状态[4]。Woo等[5]发现根据心肌的峰值应变可以较好地预测心肌活性。2015年版ASE[6]中提出GLS具有测值稳定、重复性好等优点。康文慧等[7]研究发现不同病因导致的心力衰竭患者的心肌同步性，发现心肌收缩不同步差异越大，则对心脏的功能影响越大，患者的心功能恶化程度越高。本研究旨在应用指南推荐的心肌应变指标-GLS，通过测量GLS及局部心肌应变、Tls-SD及Tls-dif对ICM与DCM进行对比分析，从中寻找出二者的差异，为临床治疗提供客观依据。

本研究发现ICM与DCM的GLS及局部峰值应变均显著低于诊断标准，但ICM部分节段峰值应变值及GLS上较DCM组减低更为显著，差异有统计学意义，考虑ICM是由于冠状动脉多支病变，梗死心肌与缺血心肌、抑顿心肌与存活心肌并存，从而峰值应变也变化显著。而DCM组峰值应变差异性较小，这与孙琳等[8]研究结果一致，考虑DCM心肌广泛受损，心肌普遍松弛，而应变值均衡下降。在心室整体同步上研究发现：ICM与DCM均出现左室收缩不同步现象，这与国内外研究结果一致[9]，但ICM但在收缩不同步上差异性更大，表现为达峰时间紊乱，局部达峰时间、整体达峰时间与DCM均明显差别，这与王冬沫等[10]研究结果一致，考虑因ICM受累的心肌节段中缺血心肌、坏死心肌、瘢痕心肌并存。缺血节段表现运动延迟较轻，达峰时间相对延后。坏死与瘢痕心肌则表现为运动延迟较重，达峰时间差距显著。DCM各节段达峰时间的离散度小，牛眼图上各节段达峰时间虽不一致，但相差范围不大，颜色较均匀。

Tls-SD及Tls-dif与GLS相关性研究发现，两者与GLS均呈负相关，且相关性良好，因此在ICM与DCM鉴别诊断上，局部与整体应变与Tls-SD及Tlsdif可提供更客观、更准确的诊断依据，STE技术有望与其他评价心肌功能的技术相互补充。但STE技术对操作者要求较高,且图像要求清晰。本研究选取病例数较少，且不同厂家的仪器所测量的GLS结果也存在差异，有望将STE技术分析软件统一且进一步加大样本量，为临床提供更加操作简便、客观准确的超声参数。