快速康复理念在腰椎间盘突出症患者围术期护理中的应用

林金梅 潘秀丽 王华玉

( 茂名市电白区中医院, 广东 茂名 525400 )

腰椎间盘突出症的发病机制为腰椎间盘受损、纤维环被破坏,导致髓核组织突出,马尾神经根被刺激、压迫,因此产生疼痛等相关症状,诱发了多种综合征。 临床上主要采用非手术方法进行治疗,但严重患者往往需要通过髓核切除手术实施治疗,该术式可有效减轻神经根受压的情况,帮助改善临床症状。 据研究显示[1],在其手术过程中实施康复锻炼,可显著促进患者恢复。 快速康复护理最早由丹麦学者Kehlet 在20 世纪90 年代提出,它在传统护理方法基础上与预防疼痛、麻醉学以及外科手术等新技术结合起来,是一种通过采取有效护理措施减少术中应激反应、术后并发症的护理模式,该护理模式提出时,主要用于预防术中、术后出血,帮助患者在短时间内康复,促进医疗服务的提升。 近年来人们在医疗服务方面的要求逐渐升高,此种护理模式也引发了人们的普遍关注,尤其是在微创外科、骨科取得了一些成绩[2]。 当前,快速康复理念已在各外科领域得到了广泛应用,比如骨科、胸外科、胃肠外科等,涉及到了围术期不同环节,通过其护理后,患者术后康复效果显著提升,术后恢复时间明显缩短。 因此,本研究以我院2019 年3 月-2021 年3 月收治的该类型疾病患者为研究对象,在围术期实施快速康复理念,获得了令人满意的临床疗效。 现在对其护理过程、护理效果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2019 年3 月-2021 年3 月行后路椎板切除加髓核摘除术的50 例腰椎间盘突出症患者作为本研究对象,根据科学分组法(随机数字表法)分为对照组25 例与观察组25 例。 对照组中男13例,女12 例;年龄40 -78 岁,平均年龄为(60.25 ±3.56)岁。 观察组中男14 例,女11 例;年龄42 -77岁,平均年龄为(60.42 ±3.32)岁。 比较2 组患者临床资料,如性别、年龄、手术方案等,均不存在明显差异,P＞0.05,可以用于2 组比较。 (1)纳入标准:根据患者临床症状及影像学检查确诊;患者年龄均在18 岁以上;均对本研究内容知悉,已签署知情同意书。 (2)排除标准:无法耐受手术者;治疗依从性差者;存在严重脏器疾病、精神及认知功能障碍者;腰椎存在破坏性改变者;存在感染性疾病者;临床资料不完整者。

1.2 方法

患者入院后,对其实施常规术前检查,并对所有患者实施常规疾病健康宣教。 由同一组外科医生实施所有手术操作。 行静脉吸入复合全身麻醉,取患者俯卧位,行后路椎板切除加髓核摘除术。 对照组患者行常规护理。 在以上护理措施基础上落实常规术前宣教,要求患者术前常规禁食12 小时,禁水4小时。 术中注意手术操作要严谨,注意严密止血,必要时可实施自体血回输,手术结束后48 小时拔除引流管,行腰椎X 线正侧位复查,并指导其行术后功能锻炼。 术后14 天拆线,在出院指导时指导其进行下肢肌肉功能锻炼,术后21 天按照患者病情恢复的情况确定何时开始下地活动。 观察组患者行快速康复外科护理。 其内容包括:(1)术前护理。 ①心理护理与健康宣教:术前向患者讲解手术治疗的必要性,为其介绍成功病例以及医院的技术水平,帮助其树立对手术治疗的信心。 为患者普及疾病及手术治疗的有关知识,明确术后用药需注意的问题以及术后功能锻炼中配合技巧等。 详细向患者及家属讲解快速康复理念的实施目的与重要意义,使其更加积极的配合医护人员工作;②术前行腰背肌锻炼,开展术前康复体验活动:入院后,在对患者实施常规护理宣教的同时,为其介绍快速康复理念的相关内容,告知其快速康复护理实施的意义、具体流程,使其了解不同康复阶段的时间和相关方法。 术前指导其进行轴线翻身以及腰背肌锻炼,并开展适应性训练的内容。术前参与康复体验活动后,术后在康复功能训练中适应起来会更加容易;③术前营养、禁食:研究提出,进食固体食物6 小时、液体食物2 小时后,胃部可有效排空。 患者入院前2 天、手术前晚以及术前3 小时饮用高能量水,可有效避免由饥饿、麻醉导致的胰岛素抵抗,确保术后精力充沛,避免在术后出现恶心、呕吐等不良反应。 根据以上内容,严格遵医嘱在术前一晚进流食,术前2 小时给予糖类液体200 -400mL,口服或静滴;④超前镇痛:在疼痛以前实施超前镇痛,可有效阻断伤害性刺激的传入,从而使患者术后疼痛减轻,提升镇痛效果。 腰椎间盘突出症患者多表现为腰痛、马尾神经受压、坐骨神经痛等临床表现。 入院后,可用长海痛尺评估患者疼痛情况,评分如在4 分以上,即可开展超前镇痛。 遵医嘱口服塞来昔布或肌注地佐辛。 (2)术中护理。 ①体温、液体管理:麻醉、外科手术中常见于低体温的情况,一般手术时间在2 小时以上,患者低体温的发生率可高达70%。 低体温是应激反应的主要诱发原因,持续低体温将使患者机体免疫功能降低,进一步增加术后感染的发生率,将对凝血机制造成不良损害。因此,围术期一定要维持正常体温,保持手术室内温度在25℃左右,持续关注患者皮肤保温情况,术中待输入患者体内的液体、冲洗液等可置于恒温箱中加温处理,并且注意严格控制输入液体的速度与量。术后将患者送至病房后,需关注保暖问题,避免出现寒冷感觉;②留置硬膜外导管止痛:患者使用自控静脉镇痛泵(PCA)进行48 小时持续镇痛,泵速2mL/h,药物包含0.9% 氯化钠注射液85mL、舒芬太尼0.05mg 以及10%罗派卡因15mL。 (3)术后护理。①术后常规护理:持续观察患者各项生命体征,观察其下肢感觉恢复与运动情况,观察切口下敷料是否存在渗血,观察渗出液颜色变化情况,观察是否存在脑脊液流出、椎间隙感染以及肺部感染等并发症发生。 术后保持平卧位,术后2 小时实施轴线翻身。快速康复理念下不主张使用引流管,如果有使用需要,需在24 小时以内拔出,如果使用引流管,要注意做好护理工作,如观察是否存在引流管折叠、脱出等问题,并且记录引流液变化情况,观察是否存在活动性出血、脑脊液流出等问题。 快速康复理念下术前不需要进行尿管的放置,手术时间较长,或术中有明显的膀胱充盈情况,可在麻醉状态下进行尿管的放置操作,手术操作完成后即拔除。 ②加强术后疼痛护理:术后应用自控镇痛泵止痛者,48 小时后将镇痛泵拔除,给予醋氯芬酸肠溶片50mg,口服,2 次/d,连续服用5 天。 实施不同模式疼痛控制,以避免由于疼痛而不进行早期功能锻炼的情况发生,短期内即可达到比较理想的锻炼效果。 ③早期活动、康复功能锻炼:手术结束后6 小时即可开始早期功能锻炼,在医护人员或患者家属陪同下,定时开展四肢关节活动,通过按摩肌肉的方式促进血液循环。 术后第1天即开始直腿抬高训练、股四头肌舒缩训练,2 次/min,每次时间在15 -20 分钟,每次锻炼2 -3 次,按照患者耐受度,适当提升抬腿幅度,注意避免出现神经根粘连的问题。 术后第7 天即开始腰背肌锻炼,相继使用5 点支撑和3 点支撑法,3 -4 次/d,每次为50 下,根据患者耐受度情况逐渐增加次数,以促进腰背肌肌力的提升,避免出现肌萎缩现象,提升脊柱稳定性。 按照手术情况,严格遵医嘱明确下床时间。一般而言,术后2 周即可借助支架或床围开始下床活动。 在患者起床时加强指导,注意避免由卧床时间过长而引发肌无力现象,避免出现体位性低血压问题。 具体方法是将支架或腰围系好,将床头适当抬高,用胳膊撑起身体,移动到床边,休息片刻,确保无不适现象发生后,在医护人员或家属帮助下,通过腿部肌肉收缩的方式从坐位转变为站立位,躺下时则依照相反顺序操作。

1.3 观察指标

统计2 组患者的疼痛消失时间与住院时间,对比2 组患者的腰椎疼痛与腰椎功能评分以及腰椎功能障碍指数,比较2 组患者的护理满意度情况。 (1)采用日本骨科学会(JOA)评分对2 组患者腰椎功能进行评估,采用视觉模拟评分法(VAS)对2 组患者腰椎疼痛情况进行评估,采用Oswestry 功能障碍指数(ODI)评估腰椎功能障碍指数。 (2)采用自制量表对2 组患者满意度进行调查。 共分为非常满意、满意与不满意3 个等级,分别为80 分及以上、60 分及以上、60 分以下。 护理满意度=非常满意率+满意率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22. 0 软件实施统计学分析,其中的计量数据以(x±s)表示,采用t 值检验;其中的计数数据以%表示,以x2检验。 以P 值判断是否具有统计学意义,其临界点为0. 05,只要P 值结果在该值以下(不含),即可说明具有显著差异,具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组疼痛消失时间、住院时间比较

观察组疼痛消失时间、住院时间均短于对照组,数据对比差异明显,存在统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组疼痛消失时间、住院时间比较(x ±s,d)

2.2 2 组腰椎功能、疼痛评分与腰椎功能障碍指数比较

护理前,2 组腰椎功能、疼痛评分与腰椎功能障碍指数无显著差异,P＞0.05;护理后,观察组腰椎功能、疼痛评分与腰椎功能障碍指数与对照组差异显著,存在统计学意义,P＜0.05。 见表2。

表2 2 组腰椎功能、疼痛评分与腰椎功能障碍指数比较(±s)

表2 2 组腰椎功能、疼痛评分与腰椎功能障碍指数比较(±s)

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2.3 2 组护理满意度比较

观察组护理满意度为96.0%,明显高于对照组的72.0%,数据对比差异明显,存在统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组护理满意度比较(n,%,n=25)

3 讨论

腰椎间盘突出症在临床上比较常见,为腰腿痛的常见原因之一,年龄段人群均可能发生该病,以中年患者居多,对患者的正常生活、劳动造成了严重影响,目前其发病率正呈现出上升趋势[3]。 目前该病主要采用微创椎间盘切除术进行治疗,据研究显示,在该病患者中,约有10% -20%的患者需要接受手术治疗,临床实践证明,与传统开放手术相比,该术式可达到更好的治疗效果,并且可以体现出微创、术后疼痛程度轻、容易恢复等优点,因此采用微创手术治疗腰椎间盘突出症已成为现代脊柱外科的主要治疗方向[4-6]。

快速康复理念是目前护理领域新出现的一种护理理念,目前已被公认为可以有效缩短术后康复时间的一种护理方法,目前已在很多疾病的临床护理中得到了成功应用,越来越体现了它的可行性、优越性[7-8]。 该护理理念下患者个体情况受到人们的重视,护理过程中坚持以患者为中心,充分体现了人文关怀的特征,在手术之前为患者提供一系列人性化护理服务,比如健康教育、心理疏导、叮嘱患者禁食等,通过这些护理后患者的应激反应明显减少,手术依从性明显提升。 同时手术过程中关注对患者的保暖护理,可更好的维持其处于较好的凝血功能状态中。 术后则从早期功能锻炼、饮食等多方面着手,促进患者术后康复[9-12]。 目前,快速康复理念已在骨科诸多疾病的临床治疗中成功应用,充分体现了它的优越性与可行性。 从本研究的应用情况来看,患者术后各项功能恢复情况直接影响着临床疗效,所以术前需加强健康教育,以帮助患者了解功能锻炼相关内容,使其在短时间内适应医院环境,明确手术步骤与术后康复过程,以提升其术后康复效果。 同时在术前患者需饮用高能量葡萄糖水,以缓解其饥渴、焦虑情绪,降低低血糖、胰岛素抵抗发生率。 超前镇痛、术后预防疼痛给药,可以使患者处在一种无痛的状态,这样各项护理措施的执行将会更为顺利,从而提升其护理满意度。术中、术后保暖,可以减少术后感染发生率,同时降低分解代谢,提升患者舒适度。 在早期将引流管、尿管拔除,可显著减轻患者不适感,减少感染发生率。 另外,实施早期功能锻炼,可有效避免肺部感染、下肢深静脉血栓发生率,并且促进腰椎功能恢复。 本研究中从我院患者中选取腰椎间盘突出症患者50 例,将其分成对照组与观察组各25 例后,对对照组患者实施围术期护理,对观察组患者实施快速康复护理,研究结果显示,对比2 组患者的疼痛消失时间、住院时间,观察组均明显短于对照组,2 组差异显著,P＜0.05;护理前,对比2 组腰椎功能评分、腰椎疼痛评分与腰椎功能障碍指数,观察组与对照组差异不显著,P＞0.05,护理后,观察组腰椎功能评分明显高于对照组,腰椎疼痛评分明显低于对照组,腰椎功能障碍指数明显低于对照组,2组差异显著,P＜0.05;观察组护理满意度为96.0%(24/25),明显高于对照组的72.0% (18/25),差异显著,P＜0.05。 以上结果说明,快速康复护理的实施,可以显著缓解患者由神经压迫引发的功能障碍,同时有利于缩短其术后恢复时间,可促进其患者满意度的提升。 分析该结果出现的原因,本研究之中把该护理理念与腰椎间盘突出症围术期护理融合起来,首先就骨科患者而言,其术后功能恢复情况将直接影响其临床疗效,所以术前健康宣教之中着重强调功能训练指导的有关内容,可以帮助患者尽快适应医院环境,了解手术治疗、术后康复的过程,从而提升其术后康复水平;由于对患者实行超前镇痛,针对术后疼痛情况给予预防性给药,手术过程中患者处于无痛状态,各项治疗与护理措施得到了顺利落实,极大地提升了患者的满意度;术中保暖、体温控制,可以显著减少术中出血、术后心脏并发症与感染等发生,极大地提升了患者的舒适度;另外,还主张实施早期功能锻炼,通过早期功能锻炼的实施,可以有效预防肺部感染、下肢深静脉血栓等发生,可促进腰椎功能尽快恢复,缩短住院时间。

综上所述,在围术期针对腰椎间盘突出症患者实施快速康复外科理念,可获得比较好的护理效果,有利于其术后恢复,建议推广应用。