急诊闭合复位PFNA 内固定手术应用于治疗高龄股骨粗隆间骨折的价值观察

董建国 郭志涛

( 天津西青医院急诊外科, 天津 300380 )

股骨粗隆间骨折是一种常见的骨折类型,老年人群是该类骨折发生的高危人群。 作为一种囊外骨折,该部位血运良好,且对股骨头血运无严重影响,因此股骨头坏死、骨折不愈合情况较为少见[1]。 在以往的治疗中,常采取保守治疗方案,例如皮牵引或骨牵引等,但在长期卧床期间,可能引起一系列并发症,例如坠积性肺炎、深静脉血栓、关节僵直等,致残率较高,尤其是高龄患者,一旦出现严重并发症,则可能威胁其生命[2-3]。 因此,一般建议对无手术禁忌证的患者,尽早选择合适的手术方案治疗。 股骨近端髓内钉(Proximal femoral intramedullary nail ,PFNA)就是一种常用的内固定技术[4]。 因此,本文将选取股骨粗隆间骨折的高龄老人患者,对其应用闭合复位+PFNA 内固定治疗,分析其治疗价值,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2020 年2 月-2022 年2 月治疗的44 例股骨粗隆间骨折的高龄患者。 根据手术方案不同,将其分为2 组。 观察组22 例,其中,男性10 例,女性12例;年龄75-90 岁,平均为(82.02 ±4.02)岁;体质量指数18.5-27.2 kg/m2,平均为(21.92±2.02)kg/m2;Evans 分型:Ⅰ型6 例,Ⅱ型7 例,Ⅲ型9 例。 对照组22例,其中,男性9 例,女性13 例;年龄75 -89 岁,平均为(81.98±3.78)岁;体质量指数18.6 -27.1 kg/m2,平均为(21.88±1.89)kg/m2;Evans 分型:Ⅰ型4 例,Ⅱ型8 例,Ⅲ型10 例。 2 组上述资料无明显差异(P＞0.05)。 (1)纳入标准:确诊为股骨粗隆间骨折;新鲜骨折;年龄≥75 岁;术前髋关节功能正常,活动能力较好;对本次研究知情同意。 (2)排除标准:不耐受麻醉或手术患者;病理性骨折、陈旧性骨折患者;主要脏器严重功能障碍或衰竭患者;严重骨质疏松、内固定物松动风险较高患者等。

1.2 方法

对照组治疗方案为动力髋螺钉(Dynamic Hip Screw, DHS)治疗。 具体方法:采取仰卧位,麻醉方案为腰硬联合麻醉,在髋部外侧作适当大小切口,约10 cm 左右,逐层切开组织,提起髋外侧肌,对骨折部位进行复位,随后在小粗隆间下方位置插入导针,在C 臂机透视下,确认其进入正确位置,将DHS 拧入,固定后拧入钉帽,将插入的导针撤出,完成手术。 观察组治疗方案为闭合复位+PFNA 治疗。 具体方法:体位、麻醉方案同对照组,在C 臂机辅助下,对骨折部位进行闭合复位。 在大粗隆上作适当切口,长度约为3 -5 cm,分离各层组织,进行开髓处理。 将导针插入,进行扩髓操作,随后将PFNA 主钉植入,使用瞄准器,确认股骨头颈部位,取2 枚导针打入。 拍摄正位、侧位透视片,检查其位置,2 枚导针应分别在颈下1/3 与中1/2 的部位,确认无误后,使用髓内钉进行锁定,随后将瞄准器拆除,仔细清理术区。 根据患者情况,常规留置引流管,完成手术。 2 组患者术后处理方案相同,均进行抗感染、止痛等治疗。

1.3 观察指标

观察2 组手术指标、治疗效果及并发症。 (1)手术指标比较。 测量切口长度,统计出血量,记录并统计手术操作及下床活动时间。 (2)治疗效果比较。应用髋关节功能量表(Harris)、Barthel 指数评价,比较2 组的髋关节功能恢复情况、生活能力恢复情况[5]。 (3)并发症比较。 统计2 组的并发症发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2 组手术指标比较

观察组切口长度较对照组相比更短,且出血量更少,手术及下床活动时间均更短,差异明显(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组手术指标比较(±s)

表1 2 组手术指标比较(±s)

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2.2 2 组治疗效果比较

治疗后,观察组患者Harris 评分较对照组更高,且Barthel 指数也更高,差异明显(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组治疗效果比较(±s,分,n=22)

表2 2 组治疗效果比较(±s,分,n=22)

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2.3 2 组并发症情况比较

观察组并发症发生率为9.09%,较对照组的36.36%相比,差异明显(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组并发症情况比较(n,%)

3 讨论

高龄老人多伴有骨质疏松,因此是股骨粗隆间骨折的高发人群。 近年来,随着老龄化进程的加深,股骨粗隆间骨折的患病率也显著升高。 从骨折部位上看,该类骨折主要发生在股骨颈基底与小粗隆水平之间,也被称为“股骨转子间骨折”。 由于其骨折位置在关节囊外,临床主要表现为肿胀、疼痛、瘀斑等症状,对患者活动能力限制较大。 且研究发现,髋部骨折发生率、粉碎程度、稳定性均与患者年龄密切相关,外伤、骨质疏松是导致患者发生股骨粗隆间骨折的主要原因,而高龄人群由于骨量丢失,多伴有骨质疏松,因此更容易出现骨折,且患者多为粉碎性骨折,治疗难度较大。 正常情况下,随着年龄的增长,成骨细胞减少,而相反破骨细胞增加,导致破骨细胞高于成骨细胞,出现骨量丢失。 同时,随着年龄的增长,人体骨小梁结构也会发生改变,且可能出现自发性微骨折,导致骨内微结构变化,骨骼强度下降,即使是轻微暴力打击,也可能引起骨折。 在临床治疗方面,由于患者年龄较高,且多伴有内科疾病,非手术牵引治疗虽然能够避免手术创伤,但卧床时间较长,不仅可能导致原有疾病加重,还可能引起一系列并发症,例如肺部感染、泌尿系感染、压疮、心肺功能衰竭、下肢静脉血栓等,病死率可达到20%。 近年来,随着生物力学研究的深入,内固定技术快速发展,新材料出现,手术技术及水平提高,手术效果及安全性有了显著提升,已经成为该类骨折治疗的手术方案[6]。 且研究认为,尽早、积极开展手术治疗,改善其关节功能,缩短其卧床时间,配合早期康复锻炼,可获得较好的预后[7]。 因此,对于无明显手术禁忌证、可耐受手术的患者,建议在积极控制基础疾病的基础上,尽早进行内固定手术治疗。

在手术方案选择方面,目前主要可分为2 类,1类即DHS 为代表的髓外固定法,该类固定属于偏心固定,更适合稳定型骨折,生物力学刚度相对较差,而高龄老人由于骨质松脆,一旦发生骨折多为不稳定型骨折,因此DHS 具有一定局限性[8]。 同时,在应用髓外固定时,分离组织范围较大,手术创伤较大,而高龄老人身体素质较差,手术、疼痛耐受力较低,因此在选择手术方案时,应尽量选择微创方案,降低手术创伤[9-10]。 以往有研究指出,股骨粗隆间骨折的高龄患者DHS 治疗具有较高的失败率,可达到28%[11]。 而PFNA 则属于中心固定的髓内固定法,是一种股骨近端内固定系统,可利用螺旋刀片、锤击法达到内固定效果,且操作简单,固定效果良好,能够有效减少骨质丢失,降低术中出血量,减少术后并发症的发生。 与髓外固定相比,PFNA 固定方法更贴合生物负重力线[12]。 同时,PFNA 结合了股骨近端髓内钉、Gamma 钉的优势,可降低股骨距区压应力,减少骨折端的张应力、压应力,且螺旋刀片锁定技术的应用,还能够获得良好的锚合力,可发挥骨质填压效应,不仅对股骨头血运无明显影响,同时可填压疏松骨质,增加骨质密度,对骨质把持力良好,固定稳定性较好[13-14]。 从PFNA 的设计上看,不仅具有特殊的弹性尖端,同时还设计有凹槽,因此不会出现应力集中在远端局部的情况,而随着远端锁钉、主钉尾端距离的增加,还能够将股骨干的应力进行分散,从而减少股骨干骨折的发生。 此外,PFNA 为微创术式,与DHS 相比,其手术创伤更轻,尤其适合高龄老人,且患者术后能够早期下地负重,进行康复活动,可改善其预后[15]。 在本次研究中,观察组切口长度较对照组相比更短,且出血量更少,手术及下床活动时间均更短,差异明显(P＜0.05);治疗后,观察组患者Harris 评分较对照组更高,且Barthel 指数也更高,差异明显(P＜0.05);观察组并发症发生率为9.09%,较对照组的36.36%相比,差异明显(P＜0.05)。 也证实了与DHS 相比,对高龄老人开展闭合复位+PFNA 治疗的有效性、安全性更佳。 从以往的临床治疗及相关研究结果可见,在PFNA 操作时,若操作不当,极易引起相关并发症或PFNA 治疗失败。 其中,术中股深动脉损伤、股骨近端爆裂骨折、股骨前壁穿破等是常见的术中并发症,主要与操作失误、暴力敲击、转速过高、推进过快等有关,若出现股深动脉损伤,应及时缝合破裂血管;而为预防股骨近端爆裂骨折,需要操作时缓慢推进,防止骨块分离;而为减少股骨前壁穿破,操作时需要注意股骨前弓。 螺旋刀片向内穿透、向外侧切出或髋内翻畸形、骨折不愈合等并发症在术后较为常见,分析其原因,螺旋刀片向内穿透主要是由于内侧壁支撑不足,入钉点偏外,大转子可能存在不完全骨折,需要对骨折部位进行解剖复位,恢复其内侧壁完整。 而刀片向外侧切出主要与尖顶距过短有关,操作时应注意测量TAD 值,增加其把持力。 骨折不愈合、髋内翻畸形主要与入钉点、复位不正确,内侧壁支撑不足有关,一般需要2 次手术治疗。 可见熟练手术操作、把握技术要点非常重要。 总结PFNA 手术操作要点如下:在开展PFNA 术式时,应确保主钉开口准确,植入主钉前,应充分扩髓,避免造成骨折块移位,同时应确保螺旋刀片长度合适,避免术后刀片移位。 总结本次研究体会,为保证PFNA 治疗效果,在术中植入PFNA 时,需要使用牵引床复位,患肢维持内收10° -15°,内旋约为10°,一般认为,大部分患者在该状态下均可取得较为满意的复位效果,更容易插入主钉。 同时,应仔细确认主钉开口,应位于大粗隆顶点1/3 及2/3 处,偏内前部位,避免螺旋刀片偏心移位、骨折偏移。 在置入主钉前,应确保充分扩髓,在插入主钉时应尽量徒手操作,禁止暴力锤击。 由于骨折端可能存在间隙,且螺旋刀片可能向内侧移动,因此螺旋刀片不应过长,尖钉距约为20 mm。 由于患者年龄较高,可能存在多种基础疾病,麻醉与手术风险均较高,因此应加强围术期管理,术前进行充分评估,例如,对于存在心血管疾病的患者,一般认为近3 个月有心肌梗死病史患者不适合开展手术,对合并冠心病患者,应进行扩冠治疗;对高血压患者,需要进行降压治疗;对肺功能下降人群,应鼓励患者多咳痰,进行深呼吸,维持气道通畅,术后注意预防控制感染。 同时,为促进其术后肢体功能恢复,早期功能锻炼非常重要,早期康复锻炼、尽早离床,不仅能够促进其功能恢复,还能够预防褥疮、肺部感染、下肢DVT 等发生。 股骨头切割、髋内翻是PFNA 术后常见的并发症,为减少其发生,应尽量确保刀片一次性置入成功,复位效果良好,置钉位置正确。 有研究指出,经内固定手术治疗后,患者1 年内死亡率仍然较高,约为16.0%。 也有研究显示,较正常人群相比,女性髋部骨折术后患者1 年死亡率可增加1 倍。分析患者死亡的危险因素,发现入院时贫血状态、BMI 过低或过高、高龄骨质疏松均会增加患者死亡率。 有调查显示,65 岁以上的高龄患者发生骨质疏松性骨折后1 年内再次骨折率约为46%。 由此可见,除早期功能锻炼外,还需要对患者进行抗骨质疏松治疗,改善其营养状态,做好BMI 管理,对改善患者预后具有重要意义。

综上所述,对高龄患者应用闭合复位+PFNA 治疗可获得更好的治疗效果,可降低手术创伤,促进其功能恢复,减少并发症发生,具有较高的治疗价值。