全髋关节置换术治疗中老年创伤性股骨头缺血性坏死患者的临床疗效及安全性评价

张时光

( 鲁西南医院骨科, 山东 阳谷 252300 )

创伤性股骨头缺血性坏死是外部冲击、重大暴力性损伤所导致的一种股骨颈骨折,一旦形成则会切断股骨头处血液供应,致使骨细胞死亡。 早期创伤性股骨头缺血性坏死患者表现为关节疼痛、活动受限,若不及时给予积极治疗,则容易出现股骨头塌陷的情况,大大提高了致残的可能性[1]。 由于大部分的中老年人身体机能随着年纪的增长而呈下降趋势,日常生活中中老年人因摔倒、平地绊倒等现象而产生创伤的概率较大,所以在临床上中老年创伤性股骨头缺血性坏死较为常见[2]。 随着人口老龄化程度不断加深,创伤性股骨头缺血性坏死在中老年人群中发病率逐年提高,引起了大众对该疾病的关注。目前,临床上通常采用全髋关节置换术治疗中老年创伤性股骨头缺血性坏死患者,从相关临床实践与研究数据显示[3],全髋关节置换术具有创伤小、术后并发症少且术后髋关节功能恢复较快的特点,对于该病高发人群,即中老年人群来说负面影响较小,临床力求应用此治疗手段重建股骨血液供应通路、减少骨质细胞坏死、促进患者恢复正常肢体活动状态,同时利用微创优势减轻手术操作对于中老年人群机体功能的损伤。 本文主要分析全髋关节置换术治疗中老年创伤性股骨头缺血性坏死患者的临床疗效及安全性评价,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本次研究的对象是我院2019 年5 月-2021 年5月接受手术治疗的80 例中老年创伤性股骨头缺血性坏死患者,以不同术式分为观察组(全髋关节置换术,40 例)与对照组(闭合复位螺纹钉内固定,40例)。 其中观察组男性28 例,女性12 例;年龄50 -78 岁,平均年龄为(65.85 ±5.11)岁;病程1 -6 个月,平均病程为(3.85 ±1.02)个月;骨头坏死分型:Ⅱ期8 例,Ⅲ期12 例,Ⅳ期20 例;骨折类型:29 例为股骨颈骨折,2 例为原发性髋臼骨折,9 例为髋关节脱位。 对照组男性25 例,女性15 例;年龄52 -80岁,平均年龄为(66.75 ±5.08)岁;病程1 -9 个月,平均病程为(3.88 ±1.04)个月;骨头坏死分型:Ⅱ期10 例,Ⅲ期15 例,Ⅳ期15 例;骨折类型:27 例为股骨颈骨折,3 例为原发性髋臼骨折,10 例为髋关节脱位。 2 组患者的年龄、性别、病程、骨头坏死分型及骨折具体类型的5 组数据均无明显差异,不存在统计学意义(P＞0.05),具有可比性。 (1)纳入标准:①满足《中国成人股骨头坏死临床诊疗指南(2020)》[4]中股骨头缺血性坏死诊断标准,属于髋部外伤所致创伤性股骨头缺血性坏死,经MRI、CT 等影像学检查证实,出现内旋髋关节引发疼痛、局部深压痛、肌肉萎缩等典型症状;②已签署相关的知情书与自愿书;③属于中老年人群,年龄≥45 岁。 (2)排除标准:①认知能力差,无法全程配合研究;②合并心、脑、肝、肾等重要器官严重功能障碍者;③合并椎体压缩性骨折、胫骨平台骨折、跟骨骨折等其他骨折类型者;④髋关节或周围软组织存在感染性疾病、合并全身感染性疾病者。

1.2 方法

对照组给予闭合复位螺纹钉内固定术治疗。 首先,入院术前给患者采用适宜的手法进行闭合复位,并通过X 线对复位情况进行检查,若整复满意,则择期行内固定治疗。 手术流程:患者取仰卧位。 (1)对手术部位行常规消毒与铺巾,腋下及患肢行牵引,取气管插管全麻。 (2)X 线透视下在大粗隆处做2 -7 cm 的切口,并将大粗隆以及股骨上端显露出来。 接着,于股骨干外侧皮质处确定进针正确位置,并用3.5 mm 钻头钻孔,钻入导针。 (3)在X 线透视引导下拧入与导针在骨内长度相同的螺纹钉,确认置钉满意后完成消毒与缝合,常规置管引流。 术后给予1-2 天的抗生素抗感染治疗,待患者术后引流量≤50mL 时拔除引流管。 观察组采用全髋关节置换术。(1)给患者进行气管插管全麻,保持健侧卧位开展手术。 (2)手术入路方向为髋关节后侧位入路,沿切口线逐层切开患者体表皮肤以及皮下筋膜,钝性分离臀大肌纤维及周围软组织,以充分暴露股外侧肌、臀大肌组织。 轻度内旋髋关节,将转子间短外旋肌以及臀中肌止点后半侧组织切断。 上述肌群切断后,使患者的关节囊完全暴露出来,并将部分关节囊切除,让患者髋臼后壁组织以及股骨头露出,对髋臼底部及邻近区域的增生组织予以清除,注意保留股骨距1.5 cm 股骨颈截骨。 确认术区无残留增生组织、对髋臼切面进行止血处理后,X 线透视下观察术区是否合并骨质疏松、髋臼缺损等情况,合理选择生物型、骨水泥假体确保复位满意。 评估骨质情况后,适当打磨髋臼,期间使用卡尺测量股骨头及股骨颈直径,根据患者外倾角度、前倾角度以及股骨直径等数据合理选择假体尺寸。 对需行骨水泥置入者使用臼杯对假体进行加压,臼杯外展40°、前倾10°左右进行压迫,等待骨水泥假体固化,注意清除渗出的骨水泥。 确定假体尺寸后,使用髓腔钻对股骨端进行扩髓处理,扩髓满意后使用生理盐水冲洗残余骨髓组织并止血,置入髋臼假体,确保假体柄横截面直径与股骨颈横断面长径保持一致,促进患者术后维持人工股骨头10° -15°前倾角。 期间通过被动屈伸试验评估置换术后患者髋关节稳定性、活动度是否有所改善,确认复位满意。 (3)使用生理盐水冲洗创面以清理残余的血丝、分泌物,完成缝合切口、消毒等程序,常规引流,结束手术。 术后给予1 -2 天的抗生素抗感染治疗,待患者术后引流量≤50mL 时拔除引流管。 术后对2 组患者均进行为期3 个月的随访,以评估其术后疼痛感、肢体功能恢复情况、预后质量等。

1.3 观察指标

观察2 组不同术式临床疗效及安全性。 (1)对比2 组术中出血量。 采用纱布透血称重法测量术中出血量,首先对固定规格(32cm × 20cm,36cm ×36cm)的纱布重量进行测量,后再计算总共浸血的纱布总重量,术中出血量=浸血纱布总重量-初始纱布总重量。 (2)采用髋关节功能评分(Harris 评分)来检测2 组患者在手术治疗前1 天与术后3 个月的髋关节功能。 Harris 评分主要从疼痛(分值范围0 -44 分)、功能(分值范围0 -47 分)、畸形程度(分值范围0 -4 分)、关节活动度(分值范围0 -5 分)共4个方面进行分析。 4 个维度得分之和为总评分,总评分分值范围为0 -100 分,髋关节功能优良为90 分以上,较好为80 -89 分,尚可为70 -79 分, ＜70 分为差[5]。 (3)对比2 组手术前1 天、术后3 个月的改良Barthel 指数评定量表评分(MBI)以评估其生活质量改善情况[6]。 MBI 考察个人独立完成床椅转移、上下楼梯等活动的能力,百分制计分,分数越高表示个体活动能力越强。 (4)将2 组患者术后3 个月随访期间的并发症总发生率进行比较。 常见的并发症有下肢静脉栓塞、髋关节脱位、关节松动、肺栓塞[7]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0 统计学软件分析数据,用均数±标准差(x±s)表示符合正态分布的计量资料,采用t进行检验,同组手术前后对比数据采用配对t检验;采用率(%)表示计数资料,采用x2检验。 若P＜0.05,则为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者术中出血量比较

观察组术中出血量为(178.93 ±21.30)mL,低于对照组的(197.05 ±23.19)mL,差异有统计学意义(t=3.594;P=0.001)。

2.3 2 组患者手术前后Harris 评分比较

术前,2 组Harris 评分差异无统计学意义(P＞0.05);经不同手术治疗后3 个月,2 组Harris 评分中行走、疼痛等维度评分均高于术前,且观察组的Harris 各维度评分及总评分均高于对照组,2 组数据差异明显,具有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组患者手术前后Harris 评分比较(±s,分,n=40)

表1 2 组患者手术前后Harris 评分比较(±s,分,n=40)

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2.3 2 组患者手术前后MBI 评分比较

术前,2 组MBI 评分差异无统计学意义(P＞0.05);经不同手术治疗后3 个月,2 组MBI 评分均高于术前,且观察组的MBI 评分高于对照组,2 组数据差异明显,具有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组患者手术前后MBI 评分比较(±s,分,n=40)

表2 2 组患者手术前后MBI 评分比较(±s,分,n=40)

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2.4 2 组患者术后并发症发生率比较

经不同手术治疗后,观察组术后3 个月内并发症发生率低于对照组,且2 组数据差异明显,具有统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组患者术后并发症发生率比较(n,%,n=40)

3 讨论

临床数据显示[8],创伤性股骨头缺血性坏死在中老年人群中具有较高的发病率。 分析原因在于,中老年人处于骨骼钙质不断流失的阶段,随着其骨骼脆弱的程度不断加深,其在日常出行中发生扭伤、跌倒的可能性会逐渐增大,而髋部外伤一旦形成,则易诱发创伤性股骨头缺血性坏死。 考虑到创伤性股骨头缺血性坏死患者多为骨质大量流失、骨骼脆性较高的人群,目前,在临床上通常使用手术治疗以防患者髋关节骨质损伤受到自身因素影响而进一步加重,医生应按照患者实际病情选择合适的术式,并不断优化手术操作过程,这样能够对提高治疗创伤性股骨头缺血性坏死患者的临床疗效及安全性起到积极作用。

在临床上,闭合复位螺纹钉内固定术常用于治疗创伤性股骨头缺血性坏死的患者。 临床应用该术式虽然能够有效改善了患者股骨头缺血性坏死症状以及髋关节伤痛的情况,但是该术式下的操作创伤面积较大,若操作期间因分泌物、血块残留而引发感染,则会导致金属内固定物与放置区域之间连接不良,进而对骨折和伤口的愈合起到阻碍作用,具有较大的风险性,不利于患者早日康复。 全髋关节置换术改善了闭合复位螺纹钉内固定易出现感染、愈合缓慢等操作方面的不足,根据相关研究数据与实际操作显示[9],该术式能够提高治疗创伤性股骨头缺血性坏死患者的效果,且减少患者在术后出现并发症,其手术安全性在一定程度上得到保障。 2 组术中出血量,观察组术中出血量低于对照组,不同术式治疗3 个月后,观察组Harris 评分为(85.74 ±10.15)分,高于对照组的(78.12 ±10.28)分,且其评分具有统计学意义(P＜0.05),与孙书明[10]研究结果相近,该研究数据显示,采取全髋关节置换术的患者术后Harris 总评分为(81.32 ±4.56)分,高于闭合复位螺纹钉内固定术治疗者的(70.21 ±3.24)分。 说明采用全髋关节置换术治疗的出血风险较低,该术式治疗后的创伤性股骨头缺血性坏死患者髋关节功能恢复速度较快,而合理控制术中出血风险对于患者髋关节活动功能的恢复、术后疼痛的减轻产生了积极的影响。 部分患者出现创伤性股骨头缺血性坏死的原因是股骨颈骨折,而股骨头是髋关节结构中的重要组成部分,对股骨颈骨折进行针对性的治疗,是恢复患者髋关节功能的关键。 为了促使髋关节功能快速恢复,在临床上治疗股骨骨折时,引入了全髋关节置换术。 全髋关节置换术中能够清除局部坏死髋关节骨组织及分泌物,并通过置入人造假体为患者髋关节提供额外的支撑,常用的置入材料是高分子聚乙烯髋臼,其弹性模量与人的皮质骨最为接近,患者原本的髋臼与置入的髋关节假体相互契合,具有较优的生物相容性,故能够在置入假体后与残存的髋关节骨骼形成良好的融合,确保术后患者开展康复锻炼时不易受到人为植入物干扰。 此外,术中在X线透视下对髋臼、股骨骨折端及其他手术区域内的缺血性坏死组织予以清除,能够消除潜在的骨质损伤因素,防止骨骼结构内坏死组织引发局部感染,促进术后髋关节恢复正常的血液循环,从而对术后关节功能恢复、邻近软组织损伤的修复起到积极影响。本次所采用的2 种治疗方式虽然均能够对创伤性股骨头缺血性坏死患者无法自行修复的组织进行人为干预,为局部塌陷骨组织加入人造支撑设备以维持正常的骨骼间力学结构,但与常规闭合复位螺纹钉内固定治疗相比,全髋关节置换术中切口直径较小,术中对骨组织造成的侵入性损伤较少,有利于控制术中出血风险。 全髋关节置换术中将置入材料代替原本受损的髋关节,较能减轻患者术后下肢生理性疼痛。 同时,在安置假体后配合被动屈伸活动来确认复位效果,可降低患者术后因复位不良、植入体错位而引发局部关节畸形的可能性,术中组织剥离面积相对较小,对于降低术后组织疼痛有积极作用[11]。 在应用全髋关节置换术为局部塌陷组织提供人造支撑作用后,在术中根据患者骨质缺失、关节移位程度等数据进行合理的扩髓处理,能够确保打入的骨水泥组织符合患者复位需求,从而为术后Harris 评分的提升奠定良好基础。 除了促进目标区域关节功能恢复以外,术后的预后质量、并发症控制效果同样是检验手术效能的重要内容。 本研究显示,观察组生活质量改善情况优于对照组,观察组的术后并发症发生率为7.50%, 低于对照组的37.50%,且其数据具有统计学意义(P＜0.05)。 该结果与徐勤海[12]对全髋关节置换术治疗创伤性股骨头缺血性坏死的临床效果观察的结果相似,该研究数据显示,采取闭合复位螺丝纹钉内固定治疗的患者术后3 个月内并发症总发生率为19.04%,高于全髋关节置换术治疗的7.14%。 说明采用全髋关节置换术治疗在提升治疗安全性、改善预后等方面的作用较显著。 股骨头骨折与一般骨折存在区别:(1)患者的年纪均在50 岁以上;(2)患者在股骨骨折时,供血容易受到阻断,骨折处较难愈合,出现股骨缺血性坏死的现象;(3)患者骨折处具有较强的剪应力,骨折复位的难度较大。 临床在采用闭合复位螺纹钉内固定时,往往未能够综合考量患者在内固定术方面的适应证,忽视了患者骨折区域剪应力、骨折区域骨骼与周围组织的解剖结构关系,术中置入螺钉这一操作虽能够对髋关节错位状态予以纠正,但螺钉固定同时也会增大关节端受到的压力,进而导致患者出现髋关节脱位、关节松动等术后并发症,对术后生活质量产生不利影响[13]。 全髋关节置换术中能够在X 线透视下对患者骨质情况、髋臼缺失程度、股骨头直径等关键数据进行评估和测量,以患者的实际病情选择适合的置入假体,根据患者术后关节复位、骨骼愈合的需求来合理选择生物型或骨水泥假体,代替患者受损的髋关节,具有较高的契合度与针对性,确保部分骨质脆性较高的患者经假体植入获得较强的支撑力,避免术后假体与原本的骨骼结构结合不良而引发髋关节脱位、关节松动等并发症。同时,在清除髋臼部位增生骨质及残留分泌物后置入合适材质、尺寸的假体,能够使患者术侧髋臼处的承受能力得以提升,减少了术后可能出现的并发症,促进假体与髋臼形成良好融合,防止术后出现2 次损伤。 术后并发症控制效果的提升对于患者预后有着积极影响,患者术后日常活动时不易受到术后髋关节愈合不良、植入体错位等不良情况影响,且能够利用与生物相容性良好的复位设备的支撑作用,积极开展术后髋关节训练,逐渐恢复正常骨质结构。

综上所述,全髋关节置换术具有快速恢复髋关节功能以及术后并发症少的特点,相对于闭合复位螺纹钉内固定疗法来说,全髋关节置换术不仅能够提高临床治疗效果,而且在一定程度上提高了手术治疗的安全性,对于患者术后髋关节活动功能的恢复及生活质量的提升均有积极影响,更加适用于针对骨质流失严重的中老年创伤性股骨头缺血性坏死的治疗。 然而本文研究的样本量小,后续在治疗中老年创伤性股骨头缺血性坏死患者中,仍需要根据患者的实际病情选择最佳术式。