共享决策下康复训练方案对低粘度骨水泥椎体成形术治疗骨质疏松椎体压缩性骨折术后康复效果的影响

肖 丹

( 井冈山大学附属医院骨科, 江西 吉安 343000 )

在骨质疏松患者中,椎体压缩性骨折是常见的并发症[1],多发于老年人群体,此病致使患者出现慢性下腰痛、腰背部疼痛、身体高度丢失等病症[2],严重影响生活及生存质量。 目前常见的治疗椎体压缩性骨折的方法是进行经皮椎体成形术[3],通过此手术患者的病症得到了有效改善。 术后进行的常规护理与康复训练由于缺少与患者以及家属共同参与决策,导致临床护理水平与患者实际情况吻合度不高、康复效率低的问题。 共享决策康复训练是医生、护士与患者及患者家属一同参与决策制定的康复训练方案,可以为患者带来更加科学契合的护理[4]。 本文主要研究骨质疏松椎体压缩性骨折患者在行低粘度骨水泥椎体成形术后,执行共享决策下康复训练方案对康复效果的影响,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院骨外科2018 年1 月-2020 年1 月收治的符合条件的患者62 例作为研究对象。 将患者根据随机对照法分为对照组和观察组,各31 例。 观察组中男16 例,女15 例;年龄50 -75 岁,平均为(60.5 ±10.5)岁;骨折原因:撞击伤18 例、摔伤5例、扭伤8 例。 对照组中男18 例,女13 例;年龄51 -74 岁,平均为(59.5 ±8.5)岁;骨折原因:撞击伤19例、摔伤6 例、扭伤6 例。 2 组患者一般资料比较差异不显著(P＞0.05)。 本研究经院医学伦理委员会批准。 (1)纳入标准:①符合骨质疏松症的相关诊断标准,经临床症状及体检与影像学检查确诊;②无神经受损病症;③腰背部疼痛明显,视觉模拟疼痛评分(VAS)[5]≥5 分;④无明显手术禁忌证;⑤所有患者及家属对本次研究知情并自愿配合,签署知情同意书。 (2)排除标准:①其他性质椎体疾病;②其他原因导致的继发性骨质疏松症;③脑血管疾病或长期服用激素史;④病理性骨折及凝血功能障碍等。

1.2 方法

对照组给予常规康复训练计划治疗。 包括基础护理、体征监测、阶梯镇痛、常规康复护理等,同时术后3 天在护理人员的帮助下进行适当的运动,术后1周指导患者开始功能康复训练及矫形支具使用方法,根据患者个人耐受情况逐渐增加运动量。 观察组在对照组基础上实施共享决策康复训练计划。 内容包括:(1)成立共享决策小组。 由主治医师、责任组长、患者及1 名家属共同制定决策。 组长为责任护士,所有小组成员均通过康复相关知识培训。 (2)评估患者情况及心理状态。 尤其注意疼痛、精神等情况的评估。 ①镇痛:患者手术前进行首次疼痛评估,让患者共同参与制定镇痛方案,同时采取物理治疗以减轻疼痛,如用药后出现不适,及时更改镇痛方案。 ②营养方案:询问患者饮食习惯,并根据患者血电解质、血常规等结果完成营养评估。 对白蛋白水平较低者,鼓励患者进食高蛋白食物(鸡肉、肉类),必要时输注白蛋白,以纠正低蛋白血症;对经常性便秘者,及时纠正其不良饮食习惯。 ③睡眠管理:尽量给患者营造安静的睡眠环境,按时熄灯,必要时使用如阿普唑仑等药物,保证患者每天有充足的睡眠。④预康复方案:在患者开始康复训练前让患者掌握康复流程及功能锻炼的方法。 将各阶段功能锻炼方法制作成视频和图文并茂的手册,下发给患者,加上护士知识宣教等方式促进患者掌握。 (3)康复方案。①手术当天:患者手术完毕后鼓励患者诉说自己的不适。 告知家属和患者,如果出现心慌、恶心等不适,要及时向医护人员反映;共享决策组长与家属和患者共同商议,告知部分患者术后易出现恶心、呕吐,决定是否应用止吐药物,对出现恶心反应者及时给予止吐药物。 ②术后镇痛:详细说明并指导患者及家属术后镇痛的必要性和方法。 术后采用冰敷镇痛法,将消毒后的毛巾叠成和手术部位大小一致后用水浸湿,以毛巾不滴水为标准,放入冰箱冷冻后将其取出,外面包上一次性治疗巾,置于患者伤口,用粘贴带固定,松紧适宜。 持续使用冷敷疗法,每4 小时换1 次毛巾,持续3 天。 ③康复流程:术后第l 天,小组成员评估患者的精神状态。 询问患者有无不适,在身体条件允许的情况下,可床边站立;术后当天指导患者进行踝、膝部屈伸功能锻炼和肢体的功能锻炼,防止术后并发症的发生;术后第2 天可根据患者实际情况安排患者佩戴腰围下床进行功能训练。 告知患者2 个月内避免弯腰、久坐,避免进行腰部发力的动作。 出院后仍延续性护理指导患者保持专项训练,加强腰背肌功能。 (4)骨质疏松知识指导。 在每天进行抗骨质疏松治疗时,向患者讲解服药的作用以及药物作用原理及效果,强调遵循医嘱按时按量长期服药的重要性,教授怎样预防骨质疏松的相关知识,讲解因骨质疏松而导致骨折的原因,加强病人个人防护意识,树立健康信念。 鼓励患者平日里多补充高钙食品。

1.3 观察指标

观察2 组不同康复训练方案临床效果。 (1)疼痛程度。 使用VAS 对2 组患者进行评分,将痛觉量化为0 -10 之间的数字,数值越高疼痛越严重。 (2)功能障碍。 采用功能障碍指数[6](ODI)评价生活能力,总分45 分。 ODI 评分越低,腰椎功能障碍越轻。(3)骨质疏松知识。 治疗结束时对患者发放自行设计的骨质疏松知识问卷进行调查,将骨质疏松的医学知识、骨密度检测结果、抗骨质疏松的药物、补钙、康复锻炼方法及康复信息的获取情况知晓和不知晓2 种选择,满分100 分,85 分及以上为了解良好,60-84 分为了解一般,低于60 分为了解不足,了解率=了解良好率+了解一般率。 (4)下肢功能活动能力。 使用运动功能评分(Fugl -meyer,FMA)[7]对干预前后患者下肢功能活动度进行比较。 FMA 评测法主要评估内容包括反射活动、正常反射及协调运动等方面,共计34 分,得分越高下肢运动功能恢复越好。 (5)生活能力。 采用Barthel 指数[8]及生活质量指数(QLI)[9]评估,Barthel 指数分数范围0 -100 分,0 -20 分为极严重功能障碍;21 -45 分为严重功能障碍;50 -70 分为中度功能障碍;75 -95 分为轻度功能障碍;100 分为可自理。 患者评分越高说明生活能力越强;生活质量指数总分为0 -10 分,分数越高代表生活质量越理想。 (6)腰痛程度。 采用Fairbank JC“腰痛病情计分表”[10]评估患者腰痛程度,总分50 分,分数越低提示腰痛改善越佳。 (7)伤椎情况。 包括伤椎前缘高度、伤椎后缘高度、伤椎前后缘高度比值,伤椎前后缘高度比值＞90%为正常,采用CT 或MRI 影像学方法测定。 (8)并发症。 观察2 组患者康复训练期间是否出现恶心、呕吐等并发症。(9)骨转化标志物。 在患者骨折后4、8 周采取患者空腹血,采用酶联免疫法(试剂盒来自德国罗氏公司)检测骨转化标志物[骨钙素N 端中分子片段(N-MID)、I 型前胶原氨基端端肽(P1NP)及骨特异碱性磷酸酶(BSAP)]水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0 统计学软件处理数据,计数资料如患者的骨质疏松知识了解程度、并发症等采用(n,%)表示,用x2检验;计量资料如相关评分、指标等采用(x±s)表示,用t检验,等级资料秩和检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者术后疼痛情况、功能障碍比较

治疗前2 组患者VAS、ODI 评分均无统计学意义(P＞0.05);术后24 小时、7 天2 组患者VAS 评分均降低,且观察组评分低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05);出院时及术后3 个月时2 组患者的ODI 评分均降低,且观察组评分低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组患者术后VAS、ODI 评分比较(±s,分)

表1 2 组患者术后VAS、ODI 评分比较(±s,分)

注:*表示与术前比较P ＜0.05。

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2.2 2 组患者骨质疏松知识了解程度比较

治疗结束后对患者进行骨质疏松保健知识问卷调查,观察组了解率为96.77%,高于对照组的80.65%(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组患者骨质疏松知识了解程度比较(n,%)

2.3 2 组患者下肢功能活动度比较

2 组患者干预前反射活动、屈肌共同运动、联合共同运动、分离运动及协调运动评分比较差异无统计学意义(P＞0.05);干预后2 组患者反射活动、屈肌共同运动、联合共同运动、分离运动及协调运动评分均有所上升,且观察组优于对照组,比较差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组患者下肢功能活动度比较(±s,分)

表3 2 组患者下肢功能活动度比较(±s,分)

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续表3 2 组患者下肢功能活动度比较(±s,分)

续表3 2 组患者下肢功能活动度比较(±s,分)

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2.4 2 组患者生活能力比较

2 组患者干预前QLI 及Barthel 指数评分比较差异无统计学意义(P＞0.05);干预后2 组患者QLI 及Barthel 指数评分均有所改善,且观察组优于对照组,比较差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组患者生活能力比较(±s,分)

表4 2 组患者生活能力比较(±s,分)

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2.5 2 组患者腰痛程度及伤椎情况比较

2 组患者干预前Fairbank JC 评分、伤椎前缘高度、伤椎后缘高度及伤椎前后缘高度比值比较差异无统计学意义(P＞0.05);干预后观察组Fairbank JC评分低于对照组,伤椎前缘高度及伤椎前后缘高度比值优于对照组,比较差异有统计学意义(P＜0.05);干预后2 组伤椎后缘高度比较差异无统计学意义(P＞0.05)。 见表5。

表5 2 组患者腰痛程度及伤椎情况比较(±s)

表5 2 组患者腰痛程度及伤椎情况比较(±s)

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2.6 2 组患者并发症比较

对照组出现恶心2 例,呕吐1 例,一过性低血压1 例;观察组疼痛复发1 例,恶心1 例。 2 组患者并发症发生率之间比较差异无统计学意义(x2=0.738;P=0.390)。

2.7 2 组患者骨转化标记物水平比较

2 组患者骨折后4 周BSAP、N-MID、P1NP 水平比较差异有统计学意义,观察组高于对照组(P＞0.05);2 组患者骨折后8 周BSAP、N-MID、P1NP 水平均有所上升,观察组高于对照组,比较差异有统计学意义(P＞0.05)。 见表6。

表6 2 组患者骨转化标记物水平比较(±s)

表6 2 组患者骨转化标记物水平比较(±s)

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3 讨论

研究认为,目前WHO 所大力鼓励的医患在决策的各个阶段都保持互动的决策模式,循证了护理实践,值得进行推行[11]。 国内的诸多研究也证明,患者参与决策应用于心血管疾病领域的治疗中也取得良好的效果[12]。 由此,本研究将共享决策思路运用于因骨质疏松椎体压缩性骨折进行低粘度骨水泥椎体成形术的患者术后的康复训练计划中。

经皮椎体后凸成形术出血少、患者恢复速度快,患者可在手术后第1 天佩戴支具下床活动[13]。 将共享决策思路运用于此体现在:术后给予患者更契合的护理措施,由医生和护士对患者进行综合评估,并最终由医生护士、患者及患者家属一同确定患者的康复训练方案,患者的配合度高,护理工作更较有效进行,能够促进患者的恢复、减少过多的医疗费用、提高护理质量[14]。 经本文研究,实施共享决策下康复训练方案后,观察组患者术后24 小时、7 天的疼痛评分低于对照组,出院时及术后3 个月的ODI 评分低于对照组。 说明患者进行共享决策康复训练后,护理模式的改善弥补了寻常单一制定的护理模式的缺陷,全面结合患者自身病症制定适合患者的医疗方案,提高了护理效率。 在进行共享决策时,患者也能根据医生的初步诊断增加了自身对疾病的控制感和对自身的信心,了解自身情况,及时向护士反馈术后不适、便于护理工作的及时调整,同时提高了患者执行康复计划的积极主动性,达到有效改善患者术后恢复的目的。 治疗结束后观察组患者对骨质疏松知识的了解程度也明显优于对照组,说明共享决策的执行提高了患者的治疗积极性和配合度,有利于出院后患者的日常康复计划的保持。 本研究发现观察组反射活动、屈肌共同运动、联合共同运动、分离运动及协调运动评分均优于对照组。 说明共享决策下康复训练方案可改善患者肢体功能,与前有研究显示[15],分析原因为共享决策下康复训练方案可在对患者基本情况及心理状态进行评估,根据患者个人情况制定独立性方案,同时在患者个人康复训练方案内容进行讲解,普及训练的知识,告知患者及家属训练的必要性及重要性,使患者自身主动形成锻炼的意识,从而更好地采取早期康复训练。 在手术当天即指导患者进行足部及肢体功能锻炼,可防止出现并发症,同时在住院期间视患者病情选择佩戴腰围下床循序渐进的进行功能锻炼,其次与患者共同商议镇痛方案,值得注意的是在住院期间尽量给患者营造安静的睡眠环境,必要时可采用药物,保证患者每天充足的睡眠,有利于减轻患者自身疼痛感,从而更好的配合锻炼,进而有效改善患者肢体功能。本研究结果还发现,观察组QLI 及Barthel 指数评分均优于对照组。 说明共享决策下康复训练方案可提高患者生活能力,分析原因为共享决策下康复训练方案可促进患者早期进行康复,并根据患者情况修改康复训练的方案,使患者的活动功能循序渐进的恢复,同时在住院期间给予足够的营养的支持,可改善患者躯体活动度,促进患者的恢复。 前研究指出,胸椎或腰椎塌陷会对患者内部器官造成直接影响,可导致肺部、腹腔容积减小,对患者消化功能造成影响,可能引起营养不良,从而使得患者病情恶化或加剧,不利于患者预后[16]。 本次研究结果显示,2 组患者干预后伤椎前缘高度及伤椎前后缘高度比值均有所改善,观察组优于对照组。 说明2 种训练方式均可以改善椎体高度,且观察组优于对照组,说明共享决策下康复训练方案改善椎体高度的效果更好,考虑原因为共享决策下康复训练方案可在患者手术当天鼓励患者反映自身不适情况,并根据病情给予相对应处理措施,同时注意患者情绪及意识,防止患者因手术出现不良情绪,同时可在手术完毕当天指导患者进行踝、膝部屈伸功能锻炼和肢体的功能锻炼,第2 天则是根据患者实际情况佩戴腰围下床进行功能训练,可促进患者躯干活动度、运动速度及肌肉力量的恢复。 出院后对患者仍进行延续性护理指导患者训练,可加强患者腰背肌功能,提高患者活动能力,有助于保持腰椎形态的长期稳定。 2 组患者并发症发生率比较无差异,说明2 种康复训练方式均可减少并发症的发生,具有一定安全性。

综上所述,共享决策下的康复训练方案应用于低粘度骨水泥椎体成形术治疗骨质疏松椎体压缩性骨折术后康复训练,可促进患者肢体活动功能的恢复,改善椎体高度,减轻疼痛,改善患者预后。