药师参与门诊对儿童喘息性支气管炎的治疗效果

梅 昕,白 玫,彭小丹,周育宏

喘息性支气管炎是儿童最为常见的呼吸道症状之一,与成人相比,婴幼儿时期呼吸系统发育不完善,黏膜纤毛清除能力差,气道管腔狭小,肺弹力组织发育较差,在疾病状态下,气道易塌陷,同时黏膜充血、水肿,气道平滑肌收缩,易发生喘息性支气管炎。有研究表明, 34%的儿童在3岁之前出现过至少1次喘息性支气管炎, 50%儿童在6岁前会发生喘息性支气管炎[1]。喘息性支气管炎多由病毒感染诱发,呼吸道合胞病毒是最常见的诱因[2],人偏肺病毒、冠状病毒、人博卡病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒感染也可诱发喘息性支气管炎[3]。喘息性支气管炎的易感性和复发性是困扰众多家长的现实问题,且反复发作与支气管哮喘有较高的相关性[4],严重影响疾病预后及进展。我院药师门诊成立8年以来,通过多渠道参与临床治疗工作,为合理用药发挥了积极作用[5]。本研究探讨药师参与门诊对儿童喘息性支气管炎的治疗效果,以期为儿童慢性呼吸道疾病的综合干预提供新的思路。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2020-01至2021-12在我院就诊的200例喘息性支气管炎患儿,随机分为干预组和对照组,每组100例。纳入标准:(1)符合《指南》[1]中小儿喘息性支气管炎的诊断标准;(2)年龄<12岁;(3)在我院治疗并接受全程随访的患儿。排除标准:(1)有支气管哮喘或咳嗽变异性哮喘病史;(2)合并肝肾功能不全或恶性肿瘤、内分泌系统疾病;(3)合并其他部位感染或重症肺炎或肺部手术病史;(4)对本研究所涉及的药物过敏。其中,干预组男49例,女51例,年龄5个月～7岁,平均(2.44±1.15)岁,病程1～11 d,平均(4.75±2.33)d。对照组男52例,女48例,年龄4个月～8岁,平均(2.51±1.74)岁,病程1～12 d,平均(4.53±2.54)d。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有患儿家属均签署知情同意书,本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 干预组 (1)药学评估及药物使用:先由药师门诊进行药学评估,药师根据指南意见[6],评估患儿是否需要入院给予氧疗或输液,尽可能避免不必要的住院治疗;由于喘息性支气管炎大多由呼吸道病毒感染诱发,缺乏有效的抗病毒治疗药物,治疗方法主要是对症支持[3];少部分喘息性支气管炎由肺炎支原体引起,细菌感染少见。因此,仔细甄别感染源,避免滥用抗生素是制定治疗方案的关键;根据患儿喘息程度及家长的需求,个体化制定吸入治疗方案,对于首次发作且症状轻微,喘鸣音或哮鸣音不明显的患儿主要以护理为主,喘息症状明显的患儿在家庭护理的基础上,按需使用支气管舒张剂如沙丁胺醇或特布他林[7],根据支气管舒张剂的治疗效果,给予单次给药,或每日给药2～4次,疗程不超过2周;对于反复发作的喘息性支气管炎,根据GINA指南中的哮喘预测方法[8]进行评估后,同时给糖皮质激素吸入治疗,必要时疗程4～8周[9]。(2)用药教育:药师根据相关指南建议给予家长充分的个体化用药教育[10],时长为30 min,解释喘息性疾病的发病诱因,病理生理基础知识,与过敏性疾病的相关性,治疗的基本原则,以及每个推荐药物的作用,如吸入剂的使用意义,疗程的重要性,同时讲解止咳、化痰、复方感冒药等在呼吸道感染治疗中的非必要原因[11],精简治疗药物。详细讲解家庭护理方式,如维持空气温度(50%～60%)、改变睡眠体位、强化补液、生理盐水湿化气道或海盐水洗鼻、1岁以上儿童可食用蜂蜜等。对于有过敏性基础疾病或哮喘评估风险高的患儿家长,要充分解释日常疾病控制要点,以及预后需要观察喘息是否复发,提高治疗的依从性。指导吸入装置的使用方法,根据患儿的配合程度选择合适的吸入剂型,婴儿通常选择雾化吸入,>2岁的幼儿尽可能使用压力定量型吸入气雾剂加储雾罐吸入,>6岁患儿可采用气雾剂或干粉吸入剂[1]。

1.2.2 对照组 采用儿科门诊常规治疗方案,药师不参与治疗方案的制定、用药监护及教育。

1.3 观察指标 观察两组患儿治疗后临床症状的缓解时间,同时对比住院率、抗菌药物使用率、治疗费用差异。治疗前及喘息、咳嗽症状完全消失后使用肺功能仪(德国耶格,MasterScreen PFT System)检测患儿第1秒用力呼气量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量与用力肺活量比值(FEV1/FVC)。随访就诊后1年内复发情况,对比两组患儿1年内再次发作喘息次数和住院次数。

2 结 果

2.1 临床症状缓解时间 治疗后,干预组症状缓解时间为(39.90±8.76)h,明显短于对照组的(61.55±11.66)h,两组对比,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 肺功能情况 治疗前两组患儿平均FEV1/FVC小于92%预计值,同时FVC>80%预计值,FEV1>80%预计值,提示喘息性支气管炎患儿表现出轻度阻塞性通气功能障碍,但尚未达到哮喘的诊断标准[12]。干预组和对照组分别完成肺功能检测65例和56例。与治疗前比较,两组治疗后FEV1%及FEV1/FVC均明显好转,差异有统计学意义(P<0.05),FVC基本无变化。与对照组相比,干预组治疗后FEV1/FVC上升明显,差异有统计学意义(P<0.05,表1)。

表1 两组喘息性支气管炎患儿治疗前后肺功能对比

2.3 治疗及预后情况对比 干预组有85例(85.0%)接受了吸入剂治疗,构成比明显高于对照组(72例,72.0%),差异有统计学意义(P<0.05);干预组住院例数(11例,11.0%)、使用抗菌药物例数(19例,19.0%)的构成比明显低于对照组[分别为39例(39.0%)、67例(67.0%)]),差异有统计学意义(P<0.05)。干预组治疗费用平均(174.47±125.43)元,明显少于对照组的(353.57±312.52)元,差异有统计学意义(P<0.05)。随访1年结果显示,干预组再发喘息23例,再发喘息率为23.0%,住院5例,住院率为5.0%,干预组再发喘息率和住院率均低于对照组[(分别为49例(49.0%)及24例(24.0%)],差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 不良反应 对照组共6例(6.0%)发生不良反应,其中2例出现抗菌药物过敏反应,2例口服中成药出现胃肠道症状,2例雾化过程中出现面色潮红,手脚震颤症状。干预组仅有1例(1.0%)在雾化过程中出现不良反应,两组不良反应发生率对比差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

近年来,儿童喘息性疾病逐年高发,国内也有相关研究为儿童喘息性支气管炎的治疗提供了新的思路[13, 14],但如何按照循证医学的原则对其进行个体化治疗、全方面用药监护、家庭护理及随访,国内尚无报道。

本研究采用诊断-用药-随访的综合干预模式,共同参与喘息性支气管炎患儿全程管理,取得了良好成效。本研究结果发现,治疗后,干预组喘息缓解时间显著短于对照组[(39.90±8.76)hvs.(61.55±11.66)h], FEV1/FVC改善情况优对照组[(94.52±1.75)%vs.(85.84±4.73)%],差异均有统计学意义(P<0.05)。干预组与对照组比较,住院率、抗菌药物使用率、治疗费用、1年内再次发作喘息次数及住院次数差异均有统计学意义。我院儿科临床药师长期在儿科临床实践,参与药学查房、会诊、用药干预及监护,通过床旁教育、药师门诊、互联网咨询与随访,和患者建立起充分信任的医患关系,在合理用药方面取得了良好的成效[15]。联合门诊的优势在于能发挥不同专业特长,形成多学科优势,共同参与对患者的治疗过程,国内已有多种形式的探索,如药师与医师、医师与护师等模式,取得了良好的疾病控制效果[16-18]。我院组建了药师与医师的联合门诊,在本研究中,医师负责明确诊断及入组前的知情同意,并提供免费的肺功能检查,药师利用独立的诊室,有充分的时间对患儿家长做好病因、治疗、用药及家庭护理的解释工作。以维持空气湿度为例,需要告知家长,患儿呼吸道感染期间最佳的空气湿度为50%～60%,过低的空气湿度易引发气道干燥,加重气道高反应,过高的湿度又会滋生尘螨及霉菌。加湿器应尽量选择上加水式,便于每日换水清洁,应选择纯净水或过滤水,不得使用自来水或矿泉水,以免雾滴中的杂质提升室内空气PM2.5水平,继而增加对气道的刺激,同时加湿器中不得添加任何芳香精油或消毒剂,不建议加湿器每天24 h使用,应定时开窗通风,保证室内空气循环。

喘息性支气管炎在2岁以内儿童首次发病通常以毛细支气管炎为表现,而此类呼吸道病毒感染缺乏可靠的抗病毒药物,对症支持是首选的治疗方案[6,19,20]。在明确了临床诊断之后,依据循证医学原则提供治疗方案是临床药师的专业特长,能够尽量避免不合理的抗菌药物、输液、及住院治疗,对于减少抗菌药物滥用,降低药物不良反应风险,以及压缩不合理的医疗费用等方面都能发挥积极作用。以抗菌药物使用为例,对于发热在3 d以内或不伴发热,血液检查结果正常(血常规、C反应蛋白、降钙素原检测未提示细菌感染),体格检查无扁桃体化脓或链球菌咽炎等细菌感染表现时,药师的用药建议单均会明确提示不建议使用抗菌药物,如医师有不同看法时,也会立即与药师电话沟通,对具体处方药物进行调整。日常查房与会诊过程中,药师与医师已经建立起氛围融洽和谐的治疗团队,对大部分疾病用药原则已经形成共识,因此用药沟通过程中基本不存在困难与障碍。

目前,虽然一些荟萃分析和系统评价表明支气管舒张剂可改善临床症状评分,但改善幅度较小,效果短暂,并且不影响疾病的结局、住院率、住院时间,所以我院联合门诊对于吸入剂的使用较为谨慎,对于一般情况良好,喘鸣音或哮鸣音偶发,无呼吸急促表现的患儿,建议做好家庭补液,以对症支持为主。对于喘息症状明显的患儿需要及时给予支气管舒张剂,对于反复发作的患儿联合糖皮质激素吸入治疗,而且必要时需适当延长激素吸入的疗程至4～8周。本研究结果发现,干预组患儿的吸入剂使用比例显著高于对照组,而肺功能FEV1/FVC结果明显上升,提示患儿阻塞性肺通气功能障碍得到了更好的缓解,并减少了1年内再发喘息的次数,证明及时、充足、个体化的吸入治疗方案,能够提高儿童喘息性支气管炎的治疗效果,降低再发风险,甚至有可能减少远期进展为哮喘的可能性。

总之,本研究结果发现,通过药师联合门诊的循证干预,可明显提升儿童喘息性支气管炎的治疗效果,降低复发率,减少治疗费用。近年来,药师参与临床治疗工作逐步获得医师、患者和社会的认可,联合门诊的干预模式如何在更多的疾病治疗中发挥作用,药师的职业价值如何在医疗环节中通过项目或计时收费来实现,还有待进一步探索。