噪声性耳鸣治疗进展

潘晓云,杨 慧 综述 韩 亭 审校

噪声性耳鸣(tinnitus caused by noise, TCN)是由过度噪声暴露引起的内耳毛细胞损伤而产生的耳鸣,常见于特殊职业环境,尤其是军事训练中。职业性噪声引起的噪声性听力损伤是主要的职业病危害之一,是仅次于尘肺病的职业病危害[1]。军事噪声会导致耳聋、耳鸣等疾病的发生,甚至影响心理健康[2],对患者的生活质量有严重影响,并且军事噪声暴露时间越长,听力损失越严重,耳鸣发生率越高。噪声损伤影响部队信息传送,降低作战指挥效能[3],无论在传统战场还是高科技战争中,具备正常听力并保持良好的听觉敏感度,是单兵作战效能正常发挥的关键[4]。近年来,随着我军卫勤保障理念的更新与发展,强体魄、促健康、保打赢的目标日益明确,在军事职业病防控领域,噪声性听力损失的相关问题也受到更多的关注[5]。噪声性耳鸣多以噪声性聋、噪声性听力损失的一种伴随症状被研究,其治疗观察部分列入噪声性聋、噪声性听力损失的研究中,近年噪声性耳鸣才被作为单独疾病进行临床研究。本文主要对噪声性耳鸣的中西医治疗方法进行综述。

1 药物治疗

1.1 局部用药 近年来,对于耳鸣的局部用药研究较多,其用药区域包括鼓室内、耳后筛区、颅息穴等,常用的药物包括糖皮质激素及局部麻醉药利多卡因[6-8]。糖皮质激素已被广泛应用于治疗由免疫介导的内耳损害所致的疾病或综合征[6]。局部用药可以使药物直接作用于内耳,有较好的定位性,全身不良反应少。Joon等[7]观察急性噪声性耳鸣和急性特发性耳鸣患者给予鼓室内地塞米松治疗的远期疗效,发现前者总好转率为25.0%,后者为35.9%,证明鼓室内地塞米松注射可能是噪声创伤所致急性耳鸣的一种有效的治疗选择。利多卡因治疗耳鸣主要通过抑制Na+通道,抑制听觉传导通路中神经元的过度兴奋,阻滞突触间的传递,从而抑制耳鸣。黄艳等[8]观察耳后注射利多卡因治疗耳鸣的临床疗效,结果发现急性耳鸣患者的总有效率(79.31%)明显高于亚急性和慢性耳鸣患者(70.83%、42.86%),且利多卡因的剂量和浓度对治疗效果和疗效的持久性均有影响。

1.2 口服用药 微量元素与耳聋、耳鸣病理机制存在密切联系。锌是体内必需微量元素之一,耳是体内含锌较高的器官,缺锌抑制 Na+/K+-ATP酶活性,改变Na+/K+交换率,影响诱发电位并产生耳鸣。有对比健康者与耳鸣患者血清锌含量研究显示,耳鸣组血清锌[(953.58±105.15)μg/L]含量低于健康对照组[(966.36±130.77)μg/L](P<0.05)[9]。Yeh等[10]评价口服补锌治疗2个月后对噪声性听力损伤相关性耳鸣的有效性,发现患者经锌治疗后耳鸣致残量表(tinnitus handicap inventory, THI)评分明显改善,但该研究并没有观察到客观听力参数的改善。

刘雲等[11]指出红景天能显著缓解脉冲噪声性耳鸣患者的耳鸣症状,同时能显著缓解耳鸣患者的焦虑症状及抑郁症状,其机制为红景天具有抗缺氧、抗氧化、抗焦虑及抗抑郁作用。该研究将290例因脉冲噪声致耳鸣的部队患者随机分为试验组和对照组,每组145例,两组采用相同的常规药物(银杏叶提取物滴剂、复合维生素B片、甲磺酸倍他司汀片),试验组加用诺迪康胶囊(主要成分为红景天),对照组采用安慰剂,连续规律服用3个月。结果显示,试验组用药后1、2、3个月耳鸣治疗有效率(分别为16.6%、69.66%、72.41%)均高于对照组(6.21%、39.31%、42.07%),且耳鸣病程越短,治疗效果越好。

1.3 静脉用药 内耳的循环和解剖特征表明,其血液供应主要来自迷路动脉,后者具有管腔狭小的特点,且分支也多为终末支循环,几乎没有侧支循环,因此,循环效率较低。银杏叶提取物具有改善供血的作用,因此,经常被应用于耳鸣的综合治疗[12]。谭君武和彭洪[13]采用传统方法联合银杏叶注射液治疗爆震性耳聋,结果显示对于耳鸣症状的缓解,联合银杏叶组(78.0%)高于传统治疗组(55.6%)。

巴曲酶是蛇毒毒液提取精制的丝氨酸蛋白酶单成分制剂,可分解纤维蛋白原,促进组织型酶原激活物(t-PA)的释放,增强纤溶系统活性,降低血黏稠度,降低外周血管阻力,溶解内耳微小血栓,增加灌注量,改善内耳缺氧缺血状态,减轻水肿,保护血管内皮细胞,从而修复内耳损伤,并有一定的清除自由基和神经保护作用[14]。高陈恺等[15]研究巴曲酶治疗噪声性耳鸣的疗效,选取71例患者分为巴曲酶组与对照组,巴曲酶组在对照组常规治疗方案基础上静脉滴入巴曲酶注射液,巴曲酶组听力有效率(84.2%)高于对照组(60.6%),巴曲酶组患者耳鸣治疗有效率(80.8%)高于对照组(52.2%),差异有统计学意义。指出巴曲酶组可以改善耳鸣及听力,但耳闷、头痛症状缓解方面两组无统计学差异。

治疗噪声性耳鸣无论西药或中药提取物,用药机制多为改善供血、缓解缺血缺氧、抗炎、减轻细胞水肿,目前试验观察多采取综合治疗,研究结果多突出单药的增效作用,对于单药疗效还有待进一步研究。

2 高压氧治疗

高压氧治疗能提高血氧张力和氧含量,使氧从毛细血管弥散到毛细胞的速度和量成倍提高;对内耳的迷路动脉有扩张作用,使内耳的血供增多;可改善局部缺氧状态,降低毛血管壁的通透性,打断缺氧与水肿的恶性循环。

樊春月等[16]采用随机对照试验,将153例噪声性听力损失患者随机分为高压氧治疗组、高压氧治疗组(在高压舱内吸入常氧-N2混合气的试验对照组)和常规对照组(不采用高压氧治疗) 。研究结果显示,高压氧治疗组听阈改善、耳鸣、听力下降缓解的总有效率分别为33.3% 和84.2%、77.8%,总体治疗有效率为90.2%,上述指标均高于其他两组,提示高压氧治疗噪声性听力损失有一定的效果,其中对耳鸣的缓解也有一定疗效。

其他研究多以高压氧联合治疗、综合治疗为研究方法,如针刺联合高压氧[17]、药物联合高压氧[18]、综合治疗[19]等,结果也均显示,高压氧综合治疗能有效缓解噪声所致的耳鸣症状。

李巍等[18]选取以耳鸣为第一主诉的耳鸣患者为研究对象,对照组采取单纯药物治疗的方式,试验组患者在对照组基础上加用高压氧治疗,试验组治疗1个月后耳鸣时间[(1.06±0.06)min]和耳鸣次数[(2.16±0.62)次],较治疗前[(5.23±1.99)min,(8.21±2.06)次]均有明显改善,且好于对照组[(2.17±0.61)min,(4.26±1.02)次],差异均有统计学意义,指出采用高压氧联合药物治疗的方式能够显著缓解并发于慢性噪声性听力损伤的耳鸣患者的临床症状。张平[19]分析噪声性耳聋患者高压氧综合治疗的疗效及预后,结果显示,综合治疗组治疗后耳鸣患者的比例(18.52%)比对照组(46.30%)低,且纯音听阈值[(41.52±8.41)dB]较对照组[(52.76±10.24)dB]有所改善,指出高压氧综合治疗能有效提高噪声性耳聋的疗效,改善听力功能,并且可缓解耳鸣等伴随症状,预后良好。

3 声治疗

3.1 声掩蔽治疗 声掩蔽治疗主要通过抑制病变以上的听觉中枢神经通路,从而减轻或抑制对耳鸣的感受,使患者摆脱由耳鸣声引起的烦扰和压抑情绪,并没有使耳鸣本身消失,只是暂时消除了大脑对它的感知。陈红胜等[20]观察耳鸣掩蔽疗法在早期噪声性听力损失伴耳鸣患者中的掩蔽效果,对68例早期噪声性听力损失伴耳鸣患者进行常规听力学检查和耳鸣检测,所有患者掩蔽治疗6个月后有效率达83.8%,其中3例耳鸣完全消失,说明早期噪声性听力损失伴耳鸣患者的掩蔽治疗效果显著。徐克慧[21]采用在常规药物治疗方式上加用掩蔽治疗,结果表明掩蔽治疗能够缓解噪声性耳鸣患者的耳鸣症状,疗效肯定。

3.2 习服疗法 习服疗法是一种基于耳鸣神经生理学模型,以减少耳鸣对个体生活影响为目的的适应性疗法。在干预过程中通过不完全掩蔽声音治疗、指导性咨询等手段减少与耳鸣相关的感觉、情绪和行为反应[22]。陈寻等[23]将门诊确诊为噪声性耳鸣的患者随机分为两组,试验组采用习服治疗,对照组给予甲磺酸倍他司汀片口服治疗。两组均在治疗开始后1、2、3个月时进行3次疗效评定。疗效分为完全适应、基本适应、部分适应、未适应(无效)。结果显示,试验组1、2、3个月时总适应率分别为23.2%、62.5%、71.4%,对照组分别为18.5%、57.4%、74.1%,两组比较无统计学差异。说明对噪声性耳鸣患者而言,习服治疗是一种与甲磺酸倍他司汀片口服治疗一样有效,且更安全、经济的治疗方法。

声治疗相对其他治疗安全性更高,治疗过程中患者痛苦较小,相对依从性增高,然而疗程较长,最长至6个月,在治疗过程中需向患者交代疗程配合完成治疗。

4 声频共振治疗仪治疗

声频共振治疗仪由特殊的耳内声头所产生的特定频率和调制频率的超声波叠加共振,与耳蜗的相对应区域的毛细胞固有频率相吻合, 从而使此区域的毛细胞产生“共振”,从而改变细胞内部结构,提高细胞代谢功能[24],同时能加速改善耳蜗及周围组织的血液循环[25]。声频治疗仪很早就被应用于耳鸣的临床治疗中,刘俊杰等[26]单纯采用声频治疗仪治疗62例耳鸣患者,总有效率为82.26%,痊愈率为45.16%。

杨艳和高秀云[25]探讨声频共振治疗仪在噪声作业工人耳鸣治疗中的应用,选取双耳持续耳鸣2个月以上的噪声作业工人为观察对象,按其听力情况分为3组,A组72耳,为双耳高频平均听阈25～40 dB,语言频率≤25 dB;B组88耳,为双耳高频平均听阈≥40 dB,语言频率≤25 dB;C组14耳,为双耳高频平均听阈≥40 dB,语言频率>25 dB。治疗总有效率为66.08%,且听力损失程度与治疗有效率呈反比。指出声频共振治疗对于噪声性耳鸣有一定疗效,且使用方便、费用低廉,为患者探索出了一条减轻痛苦的路径。

5 针刺治疗

陈志刚等[17]采用缪刺法联合高压氧治疗噪声性耳聋,其中治疗组采用常规针灸与缪刺法治疗,缪刺法是选健侧上肢的关冲与商阳两穴点刺放血,并联合高压氧治疗,对照组采用常规药物联合高压氧治疗。2个疗程后分析两组患者伴随症状的缓解情况及两组患者的临床疗效,结果表明,此方法可有效提高职业噪声性耳聋的疗效,改善听力功能,缓解伴随症状。任停停等[27]研究头针及针刺耳周穴位联合高压氧在特勤人员噪声性耳聋治疗中的效果,与常规药物(甲钴胺片、银杏叶提取物注射液及前列地尔注射液)联合高压氧(对照)组相比,观察组治疗总有效率(90.70%)高于对照组(72.09%)(P<0.05),观察组治疗后耳鸣发生率(18.6%)低于对照组(39.53%) (P<0.001),表明针刺配合高压氧治疗能够缓解耳鸣等伴随症状,改善患者听力功能。

6 评估认知疗法

耳鸣的认知行为疗法是近年耳鸣治疗中出现的新方法,发掘患者不良心理认知,通过心理辅导及认知重建消除不良情绪和行为[28],从而使耳鸣症状减轻、消失,达到缓解病情、提高生活质量的目的。张明洁等[29]研究发现,认知行为联合药物治疗组总有效率(84%)明显高于单纯药物组(62%)。杨美艳等[30]选取就诊于解放军第984医院耳鼻喉科的62例爆震性耳鸣患者作为研究对象,对照组患者给予常规药物治疗,联合治疗组患者给予药物联合评估认知行为疗法治疗,疗程均为1个月。治疗前及疗程结束后,联合治疗组患者的治疗总有效率(83.33%)高于对照组(31.25%),认为评估认知行为疗法能够缓解爆震性耳鸣合并焦虑患者的主观症状,减轻耳鸣对其生活的影响,缓解其负面情绪。此种疗法在研究中同样不作为单独治疗方案,但为临床选择综合治疗提供了一定的依据。

综上所述,关于噪声性耳鸣的研究早期较少,2013年爆震性耳聋作为新增职业病种纳入国家卫生及计划生育委员会公布的《职业病分类与目录》中,此后关于噪声性耳鸣的研究才被重视起来。目前关于噪声性耳鸣的治疗主要提倡早期治疗,预防为主,重视噪声性听力损害,多采取中西医结合治疗,提倡多学科、多方法联合治疗,方案的制定多遵循治疗神经性耳鸣或突发性耳聋耳鸣等相关疾病的治疗方法。既往研究仍存在样本量较小的问题,因此,大样本的噪声性耳鸣的治疗方法研究将是我们下一步研究的重点。