冠心病病人血糖变异性与疾病严重程度及预后的相关性分析

刘 静,常 璠,常凤霞,纪荣祖

冠心病是一种常见的心血管疾病,其发病率较高,严重影响病人的生活质量及危害病人的生命安全[1]。高脂饮食、高血压等均会引起机体血管内膜损伤、脂质代谢紊乱,形成粥样斑块,造成冠状动脉狭窄,最终导致冠心病[2]。血糖代谢是机体维持内环境稳态的重要条件,其水平异常会损害机体组织功能[3]。相关研究发现,在临床基本资料无统计学意义的病人中,即使平均血糖水平相同,病人的预后也存在很大差异,说明可能存在影响病人预后的其他独立危险因素[4]。随着对血糖的深入研究,血糖变异性受到越来越多的关注。临床研究发现,由于血糖变异会使机体内环境紊乱,造成机体氧化应激反应和炎症反应损伤,其可有效预测胰腺炎、脓毒症等疾病病人的预后[5]。但对冠心病病人血糖变异性与疾病严重程度和临床预后的研究较少,故无法根据其评估冠心病病人的预后效果。本研究分析血糖变异性与冠心病严重程度及预后的相关性,旨在为临床提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年3月—2019年10月青海省西宁市第三人民医院收治的冠心病病人159例作为研究对象。根据《中国血糖监测临床应用指南(2021年版)》确定血糖值标准差(standard deviation of blood glucose value,GluSD)[6],以1.4 mmol/L作为血糖变异性正常参考值,将159例冠心病病人分为血糖变异组(GluSD≥1.4 mmol/L,83例)和非血糖变异组(GluSD<1.4 mmol/L,76例);血糖变异组按GluSD水平分为低分位组(GluSD 1.40～1.87 mmol/L,27例)、中分位组(GluSD 1.88～2.32 mmol/L,29例)及高分位组(GluSD 2.33～2.87 mmol/L,27例)。本研究经医院伦理委员会批准,病人及家属自愿签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:糖尿病诊断参照《2016年ADA糖尿病医学诊疗标准解读》[7];冠心病诊断参照《2012年ESC急性ST段抬高性心肌梗死治疗指南》[8];入院前未接受相关治疗者;接受冠状动脉造影及24 h动态心电图确诊为冠心病者;临床症状表现为胸痛、胸闷。排除标准:肝、肾功能不全者;心房颤动、预激综合征等各种原因引起的心律失常;起搏器植入者;急性心肌梗死、心肌炎者。

1.3 研究方法

1.3.1 临床资料的收集 采集病人性别、年龄、体质指数(body mass index,BMI)、收缩压(systolic blood pressure,SBP)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)、冠心病病程、吸烟史、饮酒史等一般资料。采集病人空腹8～12 h静脉血,分别采用葡萄糖氧化酶法、离子交换高效液相法(购自美国BIORAD公司)及7600型自动生化分析仪(购自日本日立公司)检测总胆固醇(total cholesterol,TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoproteincholesterol,HDL-C)、三酰甘油(triglyceride,TG)、空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)水平。

1.3.2 冠状动脉狭窄程度评估 由心内科专业医师进行冠状动脉造影检查,并对结果进行整理及评价。依据美国心脏病协会规定的冠状动脉血管图像积分分段标准[9],使用Gensini积分定量评价病人的每支冠状动脉血管病变狭窄程度,狭窄程度以最严重处为标准,狭窄程度≥99%计32分,90%≤狭窄程度<99%计16分,75%≤狭窄程度<90%计8分,50%≤狭窄程度<75%计4分,25%≤狭窄程度<50%计2分,狭窄程度<25%计1分,将上述分数与各冠状动脉分支系数相乘,具体计算方法见表1。各病变支得分总和即为冠状动脉病变狭窄程度总积分。将左主干完全闭塞时的积分定义为最高分(32分×5.0=160分),冠状动脉无病变定义为0分。

表1 各病变支得分结果 单位:分

1.3.3 动态血糖监测 入院24 h内,使用美国美敦力公司生产的GOLD型动态血糖监测系统(CGMS)对病人进行72 h动态血糖监测,记录平均血糖值(average blood glucose value,GluAve)、GluSD、日内平均血糖波动幅度(average fluctuation range of blood glucose within the day,GluMAGE)、血糖不稳定指数(blood glucose instability index,GluGLI)及血糖变异率(blood glucose variation rate,GluCV)。GluAve为CGMS监测期间血糖平均水平;GluSD为CGMS监测血糖测定值的标准差;GluMAGE为受试者24 h血糖波动幅度>1个GluSD的血糖波动,平均血糖波动幅度(mean amplitude of glycemic excuisions,MAGE)为所有血糖波动幅度的平均值;GluGLI是2次血糖差值的平方除以间隔时间(h),得数之和除以周数;GluCV=GluSD/GluAve。

1.4 随访 随访12个月,记录终点事件为随访期间及住院期间主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)。MACE包括支架内血栓、心源性死亡、靶血管再次血运重建及急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)。

2 结 果

2.1 血糖变异组和非血糖变异组的临床资料比较 血糖变异组和非血糖变异组的FPG、HbA1c、GluAve、GluMAGE、GluGLI、GluCV以及Gensini评分比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 血糖变异组和非血糖变异组的临床资料比较

(续表)

2.2 血糖变异低分位组、中分位组、高分位组临床资料比较 血糖变异低分位组、中分位组、高分位组FPG、HbA1c、GluAve、GluMAGE、GluGLI、GluCV及Gensini评分比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 血糖变异低分位组、中分位组、高分位组临床资料比较

2.3 血糖变异与冠状动脉狭窄程度的相关性分析 Pearson相关分析结果显示,GluSD与Gensini积分呈正相关(P<0.05),即冠状动脉狭窄程度可能随着GluSD的升高而升高。详见图1。

图1 血糖变异与冠状动脉狭窄程度的相关性分析

2.4 血糖变异低分位组、中分位组、高分位组与MACE发生率的关系分析 随访期间,低分位组有2例发生MACE(7.40%),急性心肌梗死1例,支架内再血栓1例;中分位组有6例发生MACE(20.69%),心源性死亡1例,急性心肌梗死2例,支架内再血栓3例;高分位组有15例发生MACE(55.56%),心源性死亡3例,急性心肌梗死5例,支架内再血栓7例。使用Log-rank检验对3组MACE未发生率进行比较,低、中、高分位组MACE未发生率依次降低,差异均有统计学意义(P<0.001)。详见表4、图2。

表4 血糖变异低分位组、中分位组、高分位组MACE发生率比较 单位:例(%)

图2 血糖变异低分位组、中分位组、高分位组与MACE未发生率的关系

2.5 冠心病病人发生MACE的多因素Logistic回归分析 以是否发生MACE为因变量,将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析,结果显示,FPG、HbA1c、GluAve、GluMAGE、GluGLI、GluCV、Gensini评分、GluSD是冠心病病人发生MACE的独立危险因素(P<0.05)。详见表5、图3。

表5 冠心病病人发生MACE的多因素Logistic回归变量赋值表

图3 冠心病病人发生MACE的多因素Logistic回归分析森林图

2.6 ROC曲线分析血糖变异对冠心病病人发生MACE的预测价值 采用ROC曲线分析GluSD对冠心病病人发生MACE的预测价值,曲线下面积(AUC)为0.759[95%CI(0.721,0.856),P<0.001],灵敏度为83.25%,特异度为79.58%,最佳临界值为2.06 mmol/L,预测价值较高。详见图4。

图4 ROC曲线分析GluSD对冠心病病人发生MACE的预测价值

3 讨 论

有研究报道,血糖变异性是糖尿病慢性并发症的预测因子,长期稳定的血糖变异可降低死亡及心血管事件发生风险,对2型糖尿病病人的预后有关键作用[10]。由于冠状动脉发生粥样硬化,管腔狭窄闭塞、心肌缺血缺氧或坏死,从而导致冠心病[11]。近年来,随着研究的深入,血糖变异性与心、脑血管疾病的关系愈发明朗。血糖变异性是血糖水平在高峰和低谷间变化的一种非稳定状态,是个体在单位时间内的血糖波动程度。研究显示,血糖变异性与HbA1c、GluAve显著相关,是监测血糖控制情况的新型指标[12]。GluMAGE、GluCV、GluGLI、GluSD等可以量化血糖的变异性,但检测这些指标需要高额经济费用,且计算方法复杂,因此,临床应用受到很大限制。本研究选用易于获取且具有较好代表性的指标GluSD,结果显示,血糖变异组的HbA1c、FPG、GluMAGE、GluCV、GluAve、GluGLI及Gensini评分均明显高于非血糖变异组。提示血糖变异性大的病人不能很好地控制血糖水平,导致血糖水平较高,冠状动脉Gensini评分更高,与以往研究结果[13]一致。

Gensini评分是根据冠状动脉分叉、病变位置、严重程度等解剖特点来评价冠状动脉病变程度的工具[14]。本研究除使用Gensini评分评估血糖变异性与冠心病病人病变程度的关系外,将年龄、性别、饮酒史、吸烟史、冠心病病程、血脂等其他冠心病高危影响因素均控制在无统计学意义的标准上。根据GluSD水平将血糖变异组进行三分位分组,结果发现,随着GluSD水平的升高,Gensini评分明显升高。本研究进一步对Gensini评分和GluSD进行Pearson相关性分析发现,二者呈明显正相关。提示血糖变异程度越大,冠状动脉病变程度越严重。

研究显示,糖尿病合并心血管疾病病人临床症状的轻重和预后与血糖控制水平相关[15]。本研究对血糖变异组病人进行12个月的随访,结果发现低、中、高分位组病人的MACE发生率依次升高。Logistic回归分析也发现,GluSD是冠心病病人MACE发生的独立危险因素。此外,本研究通过ROC曲线分析发现GluSD对冠心病病人发生MACE的预测价值较高,进一步证实GluSD可预测冠心病病人的远期预后,与国内外研究结果[16]一致。血糖变异性高的冠心病病人,MACE发生率越高,造成这种现象的主要原因可能是,葡萄糖水平波动会抑制细胞增殖,影响线粒体功能,诱导氧化应激,当机体内氧自由基的产生超过其清除能力时,活性氧在体内蓄积,导致组织细胞受损,并释放促炎细胞因子,最终影响细胞对葡萄糖的代谢及摄取,引起缺氧的管腔狭窄闭塞使心肌缺血或坏死,最终导致MACE[17]。相比于持续性高血糖,这种葡萄糖浓度的突然变化对细胞的危害更大[18]。

综上所述,冠心病病人GluSD与冠状动脉病变程度呈明显正相关,其可作为冠心病的独立危险因素,并可较好地预测远期预后。