基于现代生物技术的冠状动脉粥样硬化性心脏病病人舌象特征的研究进展

肖欣昂,王庆盛,夏雨墨,冯 晓,王忆勤,许朝霞

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease,CHD)是由于体内脂质代谢异常导致内皮细胞功能损伤而引起管腔狭窄的一种心血管疾病,其发生多与熬夜、饮酒、吸烟、饮食偏好等不良生活方式、生活工作压力过大、季节变化及不良情绪有关[1]。目前,冠心病死亡率逐年升高,男性死亡率高于女性,且呈现出高发病率、高死亡率、危险程度难以量化等特点,高血压、高血脂是其常见的并发症[2]。依据其临床表现可将冠心病归为中医“胸痹心痛”“真心痛”的范畴。舌为心之苗窍,心血管疾病的病态表现可反映在不同的舌质、舌苔上。但传统察舌的方法是由医师直接判断,很大程度上取决于医师的经验水平,存在着一定的主观性。因此,随着医学的不断发展,基于现代生物技术的舌象特征研究逐渐成为研究热点[3]。本研究围绕实验室指标、生化指标、组学技术等现代技术研究方法,综述舌象特征与CHD的相关性,以期为临床辨证CHD提供一定的参考。

1 CHD的中医病因病机

汉代张仲景在《金匮要略》中提出“胸痹”一词,并将其病机归纳为“阳微阴弦”,胸闷痛、甚则胸痛彻背,喘息不能平卧为主要临床表现。其发病多与寒邪内侵、饮食失宜、情志失调、劳倦内虚、年老体虚等因素有关。

现代医家和学者对CHD的病因病机进行了研究,如张言玉等[4]依托于周仲瑛教授“五脏痰瘀”理论探讨CHD的发病机制,该研究指出痰瘀是CHD产生的关键因素,肺、脾、肾与痰密切相关,心、肝与瘀密切相关,应考虑五脏痰瘀同治。孔德昭等[5]基于“调和脾胃,心无凝滞”理论研究CHD的病理机制,发现脾虚是核心病机,因虚生痰,因痰致瘀,应健脾祛瘀化痰,且此方法可通过组学层面对心肌细胞进行有效调控。刘鑫等[6]根据《内经》中“同气相求”理论探讨CHD的防治思路,结果发现心系疾病与肝脏功能密切相关,从心脏和情绪两方面综合考虑可有效防治。揭晓等[7]在研究中也发现,情志对CHD的产生有重要的影响,“因郁致病”和“因病致郁”二者可相互转变,其产生也有一定的顺序。赵志轩等[8]依据“阳微阴弦”理论探究CHD的发病机制,通过分析CHD相关风险人群的疾病表现发现,痰湿、水停、气虚是其重要的病理因素,也是动脉粥样硬化形成的关键所在。

五脏一体观是中医整体观念的表现之一,其反映了五脏作为一个整体相互协调、相互影响、相互作用,并不是单独个体执行其自身的功能。综上所述,CHD以痰瘀互结为主要病机,病位在心,但与肺、脾、肝、肾联系紧密。

2 CHD舌象特征与现代医学指标的相关性

2.1 CHD舌象与冠状动脉造影的相关性 冠状动脉造影是CHD诊断的“金标准”,将舌诊与造影检查相结合,使诊断更加准确、减少误差[9]。吕洋[10]观察CHD病人舌象与冠状动脉造影之间的相关性,发现冠状动脉狭窄越严重,淡红舌出现的次数越少,且淡红舌出现次数与病变支数呈负相关。周国兴[11]分析CHD病人的舌质舌苔变化与CT成像之间的关系发现,薄白苔与白腻苔以单支病变为主,黄腻苔以单支和多支病变为主,少苔和无苔以多支病变为主。马晶晶等[12]探讨中医症状与冠状动脉病变的联系,发现不同症状影响冠状动脉的不同部位。亦有学者提出不同结论,杨珂[13]通过研究急性心肌梗死病人舌象与冠状动脉病变支数的关系,发现二者相关性无统计学意义。

2.2 CHD舌象与炎性因子的相关性 CHD因冠状动脉粥样斑块累积而引起血管腔狭窄或阻塞所致,而炎性因子是造成斑块形成的重要因素之一。刘硕[14]观察炎症对类风湿关节炎合并CHD病人舌象的影响,发现暗红舌、厚腻苔与血沉上升、类风湿因子阳性有关;淡红舌、薄腻苔与血沉正常、类风湿因子阴性有关。梁彩虹[15]观察中医舌诊与经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后诊断氯吡格雷抵抗(CR)的相关性,发现舌下络脉分级、舌色分级与CR有一定相关性,提示中医舌诊对CHD病人PCI术后发生CR具有一定的诊断价值。卓明峰[16]通过舌象特征探讨脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)与颈动脉粥样硬化病变程度的关系,结果显示,淡暗舌、厚苔、腻苔及舌下络脉曲张等表现对颈动脉粥样硬化具有较高的诊断价值,提示Lp-PLA2可能与脂质和炎症有关。

2.3 CHD舌象与生化指标的相关性 血脂异常、血液流变学异常是CHD发生发展的重要因素。林雪娟[17]运用信息融合技术探讨心病瘀血舌与血液流变学的关系,发现心病病人的内皮素(ET)与血清一氧化氮(NO)的比值明显高于非心病组及健康人,从而认为该指标可作为心病病人诊断的参考指标。曹蕊[18]分析舌质、舌苔与血液生化指标的相关性,结果显示不同舌色CHD病人血小板计数(PLT)、血小板分布宽度(PDW)、钾离子(K+)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、载脂蛋白B(ApoB)、纤维蛋白原(FIB)等指标比较差异均有统计学意义;不同舌苔CHD病人血红蛋白(Hb)、血小板平均容积(MPV)、PDW、总胆固醇(TC)、TG、ApoB、FIB等指标比较差异有统计学意义。黄召谊等[19]通过中药研究血液流变性对CHD病人的影响,发现益气化痰与活血化瘀中药均可有效降低血小板黏附率和聚集性,进而改善血脂状态。

2.4 CHD舌象与心功能指标的相关性 心功能指标是评定心功能状态的一种检测方法,包括心肌酶、肌钙蛋白、B型脑钠肽(BNP)等,研究显示CHD病人的舌象变化与心功能相关参数存在一定的关联。梁嵘等[20]探讨急性心肌梗死病人舌苔厚薄与人体应激因素水平之间的相关性,发现虎苔随着血浆表皮生长因子(h-EGF)的升高而增厚,二者呈正相关。王大江等[21]基于细胞化学的方法研究心肌梗死病人舌苔表现与舌上皮细胞化学变化的相关性,发现琥珀酸脱氢酶(SDH)和乳酸脱氢酶(LDH)活性在厚苔中更加活跃,提示厚苔细胞化学变化存在着一定的规律。王铭等[22]探讨紫暗舌与心肌梗死病人预后之间的联系,发现紫暗舌病人的BNP水平明显高于非紫暗舌病人;紫暗舌病人的N-端脑钠肽前体(NT-proBNP)高于非紫暗舌组,提示紫暗舌可有效预测心肌梗死病人的预后。徐学功等[23]探讨慢性心力衰竭病人心功能不同分级的舌象变化特点,发现舌色随着心功能分级的增加由淡红向暗红转变,苔质由薄苔向厚苔转变,提示病人的血瘀程度随着心功能分级的增加而加重。

2.5 CHD不同合并症病人舌象与理化指标的相关性 CHD常伴随一些并发症一起出现,且并发症较为严重。近年来,有关CHD合并病的研究亦有增多。王小兰[24]研究血液透析病人与BNP的相关性,发现瘀血舌与BNP呈正相关,提示瘀血舌的形成与BNP的升高有关。郭彬[25]研究121例CHD合并2型糖尿病行PCI病人术后的舌象与冠状动脉病变特点之间的联系,结果发现CHD组多见舌胖有齿痕、苔腻等表现;合并症组多见少苔、无苔等表现。赵志玥[26]分析CHD合并糖尿病的不同阶段舌象表现与理化指标的相关性,发现在CHD合并糖尿病的初期舌淡红、少苔或无苔是其主要表现,提示有阴虚火旺之象,而阴虚火旺证与尿葡萄糖、血浆凝血酶原时间、尿酮体、血清总蛋白升高呈正相关,与总蛋白降低呈负相关,说明上述指标对阴虚火旺证具有特异性的诊断价值。

3 小 结

梳理近几年的研究成果可以发现,CHD的舌象特征客观化有了一定的发展。从传统医学的舌诊、脉诊出发研究的诊断客观化,再到CHD的舌象与临床生化指标、实验室指标、炎性因子的相关性研究,中医舌象的客观化诊断发展也在随着医学进步的发展变化不断地“自我革新”。传统模式的中医舌诊受到医者经验、主观判断、病证概念模糊不清、诊疗技术等因素的影响,常会出现诊断结果不一致的情况,可能对后续的处方用药也会有一定的误导。中医诊断客观化可更好地指导临床实践,减少误差,使诊断结果相对准确客观。相信随着诊断技术的不断多样,中医诊断客观化一定会有更好的发展。

中医证候的诊断客观化是未来中医发展的趋势,但是目前也存在着一些问题。中医学的基本特点是整体观念和辨证论治,目前研究多集中于探究舌象与单一指标的相关性,而临床病证往往多证兼加,病情复杂,并且处在一个变化发展的动态过程中。因此,尚需更多学者研究舌质、舌苔与多指标之间的联系,寻找遵循中医特点的客观指标。虽然目前有不少研究都证实了舌象特征与现代生化指标有一定联系,但特异性、个体性指标仍未确定,舌象诊断需要更加精准的指标来辅助鉴别。此外,平衡好中医和西医之间的关系也是关键,适当运用西医相关检查手段可弥补中医诊察的不足。但过度依赖于西医指标则会失去中医的传统,也就是辨证论治,造成本末倒置。因此,要进一步探寻舌质舌苔信息与理化指标之间的本质性联系,寻找真正引起舌象动态变化的理化指标,这有助于推进舌诊的客观化进程。