甘露消毒丹治疗湿热型高血压病的临床经验

郭 娇,秦海凤,麻京豫,孙天福,刘新灿

原发性高血压是以动脉压升高为主要表现的心血管疾病,临床上常造成心、脑、肾、眼底等靶器官损害,给社会、家庭带来沉重负担。目前,我国约有2.45亿例高血压病人,高血压的患病率依然呈上升趋势[1],18岁以上人群高血压病人的知晓率、治疗率及控制率分别为51.6%、45.8%和16.8%[2]。西医治疗高血压的目的在于控制血压、保护靶器官、减少并发症的发生,临床上常用降压药有利尿剂、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、α受体阻滞剂及单片复方制剂等,但因副作用多,临床上不易被病人接受。中医学并无高血压病名的记载,根据临床表现归属于“眩晕”“头痛”“厥证”等范畴,同时可出现“中风”“心衰”“水肿”“胸痹”等病症[3]。

1 湿热证与高血压

随着社会的不断进步,熬夜、喜食肥甘厚腻、嗜好烟酒、缺乏运动等不良生活方式已成为青年人的共性问题,高血压、冠心病、脑卒中等心脑血管疾病越来越年轻化。临床工作中通过对年轻高血压病人进行辨证分析发现多数属于湿热证型。中青年男性,长期饮酒,加之饮食不节,损伤脾胃,或素体脾胃虚弱,“脾为后天之本”,主运化水湿,脾胃功能失调,则运化失司,聚湿成痰,痰湿凝滞三焦,气机运行不畅,日久化热,“痰因火动”,湿邪上扰清窍,发为“眩晕”,临床症见头晕、头懵、头胀、头痛等不适。朱明军教授在临床上常结合青中年高血压病人的体质及高血压病的发病机制,运用清热祛湿、活血化瘀的治法,取得较好的疗效[4]。姚树坤教授认为现代人思想压力大,精神紧张,加之饮食不节,喜食肥甘厚腻之品,同时又缺乏体力活动,长此以往,导致多数人属于湿热体质,湿、痰、热、瘀集结于体内,常引发各种疾病,包括高血压、高血糖、高血脂、高尿酸血症等代谢综合征[5]。刘建和教授认为高血压病的发生、发展与痰浊湿热关系密切,湿邪致病有阻滞气机、缠绵不愈的特点,这也是高血压病病程长、需要长期甚至终生服药的原因[6]。邓悦教授认为,近年来由于人们生活方式和饮食习惯的改变,喜食肥甘厚味,煎炸焙炒,加之起居失常,导致湿热蕴结的人群不断增多,而湿热蕴结亦是高血压病的一种早期状态,应尽早干预[7]。

2 临床诊治经验

甘露消毒丹首次见于《续名医类案》,为清代医学家叶天士所创,是临床上治疗湿温类疾病的主要方剂之一,全方由滑石、茵陈、石菖蒲、广藿香、白豆蔻、木通、射干、川贝、黄芩、连翘、薄荷11味药物组成。该方分别从上焦、中焦、下焦分利湿热,方中既有清上焦湿热的黄芩、薄荷,又有祛中焦湿邪的藿香、豆蔻、石菖蒲;更有清利下焦湿热的木通、茵陈、滑石,另外酌加射干、川贝降肺气、利咽喉。临床应用甚广,有其证便可用其方,只要符合湿热内蕴病机的病人,均可用之[8]。

传统中医学中眩晕病机多样,但“痰浊” 的病理变化在眩晕病的形成过程中至关重要,如《丹溪心法·头眩》云:“头眩,痰夹气虚并火,治痰为主……无痰则不作眩”。因此,临床上症见头晕、头懵、头胀、口中黏腻不爽、苔黄厚腻、脉弦滑等湿热内蕴者,常以清热祛湿、止晕定眩为治法,选用甘露消毒丹为主方,临证加减化裁。该方以用量大的滑石、茵陈、黄芩为君药,燥湿利湿、清热解毒,正合湿热毒壅滞之病机;白豆蔻、藿香、石菖蒲为臣药,芳香行气化湿,射干、贝母、薄荷、通草、连翘作为佐使药,清热利湿,解毒利咽。诸药合用,利湿化浊、清热解毒,使湿热毒之邪俱除。此外,方中广藿香芳香化浊,可以宣透上焦之湿;石菖蒲、白豆蔻宣化中焦湿邪;茵陈、通草、滑石渗利下焦湿邪,分消三焦湿邪。另外配伍薄荷、射干、川贝、连翘、黄芩清热解毒化痰、清咽利喉以祛热,可以达到上解、中化、下利之功效,临床常用于湿热毒弥漫三焦病症的治疗[9]。

3 验案举隅

病人,男,47岁,初诊日期:2022年6月20日。以“间断头痛、头懵8月余”就诊。病人8个月前劳累后出现头痛、头懵不适,测量血压150/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),休息后症状好转,病人未系统诊治。8个月来间断出现上述症状,不规律监测血压,均在150/100 mmHg左右,近1个月来服用左旋氨氯地平片2.5 mg、美托洛尔缓释片47.5 mg,每日1次,血压波动在145/100 mmHg左右,为求中西医结合诊治前来我院。刻下症:意识清楚,精神差,头痛、头懵、头沉,乏力,口中异味,汗多,夜眠差,纳食可,小便调,大便干。查体:舌体胖,两边有齿痕,舌淡暗,苔黄厚,脉弦。血压:156/102 mmHg。中医诊断:头痛,证属脾虚湿热内蕴型。处方:草豆蔻15 g,广藿香15 g,黄芩10 g,通草10 g,连翘15 g,浙贝母15 g,射干10 g,薄荷6 g(后),茵陈15 g,滑石粉15 g,石菖蒲18 g,茯苓15 g,白术15 g,甘草6 g,清半夏12 g,陈皮10 g,栀子10 g,浮小麦20 g。7剂,水煎服,每日1剂,分温服。同时嘱病人低盐低脂饮食,限酒,生活规律,增加运动锻炼。

二诊(6月27日):病人自诉服药后精神好转,头部不适症状好转,出汗减轻,夜眠仍差。门诊测量血压120/82 mmHg。处方:前方去茯苓、白术、清半夏、陈皮、栀子,加茯神15 g、酸枣仁20 g、知母10 g、川芎10 g。14剂,水煎服,每日1剂,分温服。

三诊(7月13日):病人自诉上述症状明显好转,大便仍稍干。舌暗,苔厚稍黄,脉弦。近1周来美托洛尔缓释片调整为23.75 mg,每日1次,血压120/88 mmHg左右,心率60次/min左右。前方加丹参10 g、檀香3 g、砂仁3 g。14剂,水煎服,每日1剂,分温服。

四诊(7月28日):病人诉大便好转,夜眠好转。舌暗,苔白厚,脉弦。病人近半月来已停服美托洛尔缓释片,血压控制在130/90 mmHg左右,心率62次/min左右。前方去茯神、酸枣仁、知母,加茯苓15 g、党参10 g、白术15 g、白扁豆12 g、陈皮10 g。14剂,水煎服,每日1剂,分温服。

五诊(8月13日):病人诉近来饮酒减少,睡眠正常,大小便正常,舌暗,苔白,脉弦。血压在120/80 mmHg左右。前方去丹参、檀香、砂仁、党参,加薏苡仁30 g、泽泻30 g、桃仁10 g、红花10 g、赤芍30 g、葛花15 g。14剂,水煎服,每日1剂,分温服。左旋氨氯地平片调整为1.25 mg,每日1次。

按语:病人形体偏胖,《内经》云:“肥人多湿,瘦人多火”,故易聚湿生痰。加之病人平素偏嗜饮酒,《诸病源候论》认为:“酒精有毒,有复大热,饮之过多,故毒热气渗溢经络,浸溢脏腑,而生诸病也。”湿热上扰清窍,症见头懵、头沉;湿热蕴结,阻滞气机,气血运行不畅,症见头痛;结合舌脉象,辨证为脾虚湿热内蕴型。治宜健脾祛湿、清热开窍。《内经》云:“年过四十而阴气自半”,人体由盛渐衰,脾主运化的功能也日渐衰退,又偏嗜饮酒,运化不及,聚湿成痰,痰湿凝结,不能化气行水,致使清阳不升,浊阴不降,清窍被蒙而头痛。治疗时不仅要针对病人的不适症状,同时要兼顾病人的体质及当前病机治疗,治宜健脾化湿、清热开窍。一诊中茵陈、滑石粉、黄芩、连翘、薄荷、射干、浙贝母清热利湿解毒;草豆蔻燥湿健脾;广藿香芳香化湿;石菖蒲醒神开窍;辅以二陈汤燥湿化痰、理气和中;通草渗利湿热,导湿热从小便而出。全方沿用经方,服后湿祛热清,气血调和,神清气爽;同时嘱病人调节饮食起居。复诊时,加强清热安神、化痰通络祛瘀之效,加之病人积极配合治疗,故疾病减轻,血压平稳,降压药物逐渐减量。

4 讨 论

血管内皮细胞主要有调节血管张力、防止血小板聚集、维持液体稳态、抑制炎症反应等重要作用,血管内皮功能障碍是高血压重要的病理生理机制之一[10-12]。血管内皮可合成并释放一氧化氮(NO)、内皮源性超极化因子(endothelium-derived hyperpolarizing factor,EDHF)、内皮素-1(endothelin-1,ET-1)、血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ,AngⅡ)等[13]。其中,NO是参与血压调节过程的重要物质,其生物活性受损与高血压病的发生发展密切相关[14];而肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin system,RAS)作为相互作用又相互调节的激素与受体系统,通过血管紧张素转酶(ACE)/AngⅡ/AngⅡ1型(AT1)受体轴促进血管收缩从而升高血压,在高血压病形成过程中起关键作用[15];至于慢性炎症反应,其与包括高血压病在内的多种心血管不良事件相关,炎性细胞因子通过上调内皮细胞中表面黏附因子的表达,单核细胞浸润和形成泡沫细胞对内皮细胞造成毒性损伤,导致血管内皮功能障碍,升高血压[16]。

传统医学把高血压归属于“眩晕”“头痛”等范畴,“痰湿”“血瘀”是高血压发生发展过程中重要的病理产物。陈钰仪等[17]研究发现,温胆片可改善痰浊型高血压病人的内皮功能障碍、减轻动脉壁早期增厚的程度,因此,临床在降血压的同时配合使用温胆片,可以改善病人的痰浊症状、进一步降低血压、缓解内皮功能障碍,减轻动脉粥样硬化,极大地降低了心脑血管事件的发生。Jiang等[18]研究表明,半夏白术天麻汤可通过调控炎性细胞因子,减轻炎性细胞浸润和氧化应激状态来改善血管内皮功能障碍。Deng等[19]研究显示,天麻钩藤饮可逆转继发于高血压的血管重塑、上调转录因子的表达,通过抑制细胞凋亡和炎症反应,从而保护血管内皮细胞、恢复屏障功能、逆转血管内皮功能障碍。

中医治病讲究天人合一、取象比类,痰湿与高血压、血管内皮功能障碍之间存在着密切的联系。甘露消毒丹的核心病机是以湿、热、毒壅滞为主,围绕病机,临床上治以芳香利湿化浊、清热解毒、轻清宣透,同时还体现了开上、畅中、渗下的治疗原则。随着人们生活习惯、饮食结构的改变,湿热证已成为当今临床疾病中最常见的证型之一,围绕“湿热毒壅滞”为核心病机而立法处方的甘露消毒丹被广泛应用于各科疾病[20]。甘露消毒丹治疗高血压、高脂血症等心血管疾病,疗效甚佳。目前,对甘露消毒丹的研究多为临床经验、个案报道等,缺乏多中心、大样本随机对照试验,期望在今后的工作中尽可能开展大型研究,为甘露消毒丹治疗心血管疾病提供更多新思路、新方法、新靶点。