肺癌合并细菌性肺炎的病原菌构成及药敏试验研究

徐平平，王勋松，段玉波，邱宇安

（1.江西省肿瘤医院重症医学科；2.江西省肿瘤医院检验科，江西 南昌330029）

肺癌是最常见的恶性肿瘤，据GLOBO-CAN 2018 年的估计，其发病率占所有肿瘤的16%，死亡率占癌症总死亡率的18.4%[1]。肺部感染是肺癌的主要的死亡原因之一[2]，国内有研究[3]显示，68.18%肺癌患者直接或间接死于肺部感染，合理选择应用抗生素、可有效降低并发院内肺部感染的发生率，提高晚期肺癌合并严重肺部感染患者生活质量及生存率。然而，抗菌药物的过度使用或选择错误容易导致严重的药品不良反应并增加耐药菌株产生的概率，从而影响抗菌药物的治疗效果，导致患者住院时间延长，住院费用提高。因此，合理使用抗生素是防止细菌耐药的重大策略[4]。本研究就是探讨我院肺癌合并细菌性肺炎患者痰培养病原菌的测定、药敏及耐药性的探讨，为临床合理用药及控制院内感染提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 回顾性分析2016 年1 月1 日至2018 年6 月31 日于我院诊断为原发性肺癌合并医院内获得性肺部细菌性感染973 例住院患者。其中男性863 人，女性158 人，年龄13～94 岁。纳入标准：于我院经病理学证实为原发性肺癌，肺部感染为院内感染，诊断参考医院获得性肺炎的诊治指南[5]。排除标准：肺转移瘤。同一患者同一时期同类标本分离到的同种致病菌种不重复计入。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 所有痰采集参照《全国临床检验操作规程》，标本行细菌培养，培养阳性且为优势菌者进行分纯及生化鉴定并分离菌株行药物敏感试验。

1.2.2 病原菌的鉴定与药敏试验 对分离菌株用全自动细菌鉴定药敏分析仪及配套试剂进行鉴定及药敏试验。

1.3 统计学方法 采用WHONET 5.6 对数据进行统计分析，计数资料以（n，%）表示。

2 结果

2.1 细菌分布情况 973 例患者共分离出1 021 株致病菌，致病菌种类共有45 种，其中革兰阴性菌占88.90%，排名前六的致病菌为肺炎克雷伯菌，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、阴沟肠杆菌及大肠埃希菌；革兰阳性菌占11.10%，常见的为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、停乳链球菌及化脓性葡萄球菌，见表1。

表1 主要细菌数量及构成比

2.2 药敏试验

2.2.1 革兰阴性菌药敏，肺炎克雷伯菌对青霉素类耐药率高，对我院的三代头孢、喹诺酮类及碳青酶类的敏感度均高。铜绿假单胞菌对头孢唑林100%耐药，对氨苄西林、阿莫西林克拉维酸钾、头孢噻肟、复方新诺明耐药率高，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、喹诺酮类（环丙沙星及左氧氟沙星）以及碳青霉烯类敏感度均较高，耐药率低,见表2。

表2 主要革兰阴性菌对抗生素的敏感率/耐药率比较

2.2.2 革兰阳性菌药敏 金黄色葡萄球菌对青霉素G 及氨苄西林的耐药率均高于90%，喹诺酮类、头孢曲松钠、庆大霉素、四环素、万古霉素、利奈唑胺等耐药率较低，见表3。

表3 主要革兰阳性菌抗菌药物的敏感率/耐药率比较

2.2.3 主要致病菌近2 年半来药敏趋势 其中，革兰阴性菌总体来讲对喹诺酮、氨基糖苷类、碳青霉烯类菌敏感度仍高，耐药率目前仍低，近2 年半耐药率目前没有明显上升趋势。金葡菌对青霉素G及氨苄西林至2018 年耐药率高达100%，见表4。

表4 主要致病菌2 年半药敏性趋势表

3 讨论

肺癌的发病率和死亡率已居恶性肿瘤首位，在过去的十年中，肺癌患病率大幅上升，每年确诊的肺癌患者超过200 万[1,5]。肺部感染是肺癌患者的常见并发症[6]。

肺癌患者免疫力低，且由于手术、化疗、放疗、免疫治疗，侵袭性操作及肿瘤生长部位的特性等，使得感染风险进一步增加，目前肺癌的死亡率仍有上升趋势[7-8]。根据2018 年中国成人院内获得性肺炎的指南报道中指出：我国院内获得性肺炎细菌普的构成中，革兰阴性菌仍是的主要病原体，主要为鲍曼不动杆菌占16.2%～35.8%，铜绿假单胞菌占16.9%～22%，金黄色葡萄球菌8.9%～16%，肺炎克雷伯菌占8.3%～15.4%[9-10]。与本研究中的主要的细菌类型还是和报道类型基本相符合，但是细菌排位有所差异，可能与我们的研究对象基础疾病为肺癌有关。另外也可能与地域、医院等级和科室结构、抗菌药物的种类及医院感染预防控制和管理措施等有关。

我们的研究显示肺炎克雷伯氏菌是最常见的导致肺癌合并细菌性肺炎最常见的病原体。然而，在CHINET 于2017 年中关于中国细菌耐药性情况监测当中[11-12]，肺炎克雷伯菌被列为是导致全球医院抗生素耐药性危机的其中一种病原体。近年来，由于临床上抗菌药物的大量应用和滥用，致使肺炎克雷伯菌耐药率居高不下，直接影响到临床治疗效果。研究报道肺炎克雷杆菌对第三代、第四代头孢耐药率较高，氨基糖苷类耐药率较低，临床上可以选择耐药率较低的替加环素、头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类抗生素[13]。

鲍曼不动杆菌属于是临床上常见的广泛分布于医院环境中的革兰阴性杆菌，是一种条件致病菌之一[14]。近年来，鲍曼不动杆菌的感染率每年都在上升[15-16]。研究报道，鲍曼不动杆菌对多粘菌素B和替加环素敏感度高，85.0%～100%[16]。但是我院未做多粘菌素及替加环素相关药敏试验。在我们的研究中共139 例鲍曼不动杆菌，除了对头孢唑林耐药率100%外，对其他头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟敏感度均高，耐药率均低，且喹诺酮类及碳青霉烯类敏感度也非常高。

铜绿假单胞菌在导致院内肺癌合并细菌性肺炎中，同样扮演非重要的角色。中国CHINET 连续15 年的细菌耐药性监测结果(http://www.chinets.com)显示，2019 年，最新的研究数据表明铜绿假单胞菌对多数药物的耐药率低于30%，敏感性最高的是多黏菌素类抗菌药物以及氨基糖苷类抗菌药物，耐药率最高的是以替卡西林-克拉维酸和哌拉西林为代表的青霉素类抗菌药物、亚胺培南和美罗培南为代表的碳青霉烯类抗菌药物以及单环β-内酰胺类抗菌药物氨曲南。

在革兰阳性菌群中，重点提出来的是金黄色葡萄球菌。与其他院内细菌性肺炎的病原体中革兰阳性菌群的报道是相符合的。根据ATLAS 平台的抗生素耐药监测数据[18]，总结分析2005 至2018年全球金黄色葡萄球菌对抗生素产生耐药情况，金黄色葡萄球菌几乎对所有抗生素都产生了不同程度的耐药性，这正是全球所面临的抗生素耐药的现状。

本研究为观察性、单中心研究，可能存在混杂偏倚，样本量也较少；由于培养方法局限，可能存在假阳性与假阴性。今后可做多中心研究调查。

综上所述，在肺癌合并肺部感染的在临床治疗中，临床医师应了解本区域本医院的耐药菌分布、耐药特点和耐药变迁相关因素等，根据药物敏感试验选择抗生素，避免盲目、滥用抗生素，减少多重耐药菌株的产生、蔓延。但有时候，细菌耐药是多种因素相互作用的结果, 虽然耐药率在一定时间内科通过防控措施得到改善，但这种改善会逐渐迟缓，甚至出现耐药率反弹。因此，需长期定期跟踪监测细菌感染控制效果。指南推荐，普通的医院内肺炎，建议根据当地区的病原菌及药敏试验选择治疗方案。