不同术式对腹股沟疝的治疗效果、预后及疼痛的影响因素分析

蒙建源 黄海 朱刚健

腹股沟疝修补术为腹股沟疝首要治疗方案,其中Lichtenstein修补术为传统手术方式,疗效好,但复发率高,术后不适症状较重,而经腹股沟腹膜前修补术和腹腔镜下腹股沟疝修补术可在腹膜前间隙修补,对机体创伤小,更有利于病人术后恢复,成为腹股沟疝金标准术式[1-2]。有研究表明,腹股沟疝术后约11.6%的病人出现慢性疼痛,增加术后恢复时间,增加病人血栓、感染等全身并发症的发生[3]。如何减轻腹股沟疝病人术后慢性疼痛已成为临床医师的亟需解决的难题。本文分析不同术式对腹股沟疝的治疗效果、预后及疼痛的影响因素。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2019年1月～2021年12月我院行手术治疗的腹股沟疝病人90例,按照手术方法分为三组,每组各30例。三组性别、病变位置、年龄、基础疾病、病程等比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准:(1)符合《成人腹股沟疝诊断和治疗指南(2018年版)》腹股沟疝的诊断标准[4];(2)均为单侧腹股沟疝;(3)无精神障碍、认知障碍者。排除标准:患有腹腔感染;伴有免疫系统或造血系统疾病;有腹股沟疝修补术禁忌证。

表1 三组病人一般资料比较

二、方法

根据病人的具体情况、医生对某种手术的经验和个人的熟练程度,选择具体手术方式。所有病人均进行基本检查,术前常规禁饮、禁食。所有病人均采用聚丙烯片状补片,并定期随访。

1.Lichtenstein修补术:椎管内麻醉,平卧位,以内环与外环的连线做切口,依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜,并游离腱膜下间隙。游离精索与疝囊,还纳疝囊后将补片放置于腹横筋膜前,并间断将补片与周围韧带缝合。注意将补片尾端围绕精索进行交叉,模拟内环结构。

2.经腹股沟腹膜前疝修补术:椎管内麻醉,取平卧位,以内环及外环的连线做切口,依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜,并游离腱膜下间隙,游离精索及疝囊,还纳疝囊并进入腹膜前间隙,予纱布钝性分离足够的腹膜前间隙,置入并铺平腹膜前补片,后将另一补片放置于腹横筋膜前,并间断将补片与周围韧带缝合,注意将补片尾端围绕精索进行交叉,模拟内环结构。

3.腹腔镜下腹股沟疝修补术:(1)经腹腔腹膜前腹股沟疝修补术(TAPP):气管内全身麻醉,取仰卧位,于脐上做观察孔,于左右腹直肌外侧平脐水平做操作孔,建立气腹(12 mmHg)。探查腹腔,确定疝囊位置,并于疝环上1～2 cm处切开腹膜,游离疝囊周围,并游离腹膜前间隙,内侧越过中线,外侧达到髂前上棘,上至联合肌腱弓状缘,下至耻骨梳韧带下2 cm。置入大网孔重量型补片,将补片标识点与腹股沟相应解剖位置对齐,缝合腹膜,排尽气腹。(2)完全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP):气管内全身麻醉,取仰卧位,于患侧脐旁做观察孔,进入腹膜前间隙,同时建立气腹(12 mmHg)。于脐与耻骨联合体表连线上、下1/3处做操作孔,分离并还纳疝囊,游离腹膜前间隙,内侧越过耻骨联合中线,外侧达髂腰肌和髂前上棘,上至联合肌腱上2 cm,下至耻骨梳韧带2 cm。置入大网孔重量型补片,将补片标识点与腹股沟相应解剖位置对齐,排尽气腹。

4.观察指标:(1)手术指标:包括手术时间、术中出血量和住院时间;(2)术后疼痛情况[5]:采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)对3组病人术后1 天、3个月、6个月疼痛进行评分;(3)并发症及复发情况:包括术后尿潴留、切口感染、麻木感或慢性疼痛等并发症及术后6个月的复发情况;(4)术后发生急慢性疼痛的影响因素:按照VAS评分标准将所有病人分为疼痛组和无疼痛组,分析手术次数、疝环直径、术后切口感染及手术方式等对术后慢性疼痛的影响,并采用多因素Logistic回归分析病人术后发生急慢性疼痛的影响因素。

三、统计学方法

结果

1.手术指标比较:Lichtenstein修补术组的手术时间短于经腹股沟腹膜前修补术组和腹腔镜下腹股沟疝修补术组,且经腹股沟腹膜前疝修补术组短于腹腔镜下腹股沟疝修补术组,差异有统计学意义(P<0.05);腹腔镜下腹股沟疝修补术组的术中出血量高于经腹股沟腹膜前疝修补术组和Lichtenstein修补术组,且Lichtenstein修补术组高于经腹股沟腹膜前疝修补术组,差异有统计学意义(P<0.05);腹腔镜下腹股沟疝修补术组的住院时间短于经腹股沟腹膜前疝修补术组和Lichtenstein修补术组,而经腹股沟腹膜前疝修补术组短于Lichtenstein修补术组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 三组病人手术指标比较

2.术后疼痛情况:三组术后1 天疼痛评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后3个月、6个月Lichtenstein修补术组的疼痛评分均低于经腹股沟腹膜前疝修补术组和腹腔镜下腹股沟疝修补术组,差异有统计学意义(P<0.05),且经腹股沟腹膜前疝修补术组和腹腔镜下腹股沟疝修补术组疼痛评分相比,差异无统计学意义(P>0.05)。三组术后1 天、3个月、6个月的疼痛评分均依次降低,差异有统计学意义(P<0.05)见表3。

表3 三组术后疼痛比较(分)

3.并发症及复发情况比较:三组的复发率比较,差异无统计学意义(P>0.05);Lichtenstein修补术组的总并发症发生率高于经腹股沟腹膜前疝修补术组和腹腔镜下腹股沟疝修补术组,差异有统计学意义(P<0.05);经腹股沟腹膜前疝修补术组与腹腔镜下腹股沟疝修补术组的总并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 三组病人并发症发生情况以及复发情况比较(例,%)

4.术后发生急慢性疼痛的影响因素分析:所有病人均随访6个月,其中疼痛10例,无疼痛80例,两组病人的手术次数、疝环直径、术后切口感染及手术方式等因素相比,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 术后发生急慢性疼痛的影响因素分析(例,%)

5.术后发生急慢性疼痛的多因素分析见表6。结果显示,手术次数、疝环直径、术后切口感染是影响病人术后急慢性疼痛的危险因素,腹腔镜手术是急慢性疼痛的保护因素。

表6 多因素Logistic回归性分析病人术后发生急慢性疼痛的影响因素

讨论

腹股沟疝多见于老年与儿童,病因通常与生活不规律、剧烈咳嗽、长期便秘等腹内压增高因素有关,若不及时治疗,随着病情的加重则可能导致病人出现绞窄或嵌顿,严重影响病人的生命安全[6]。目前临床上主要采用手术修补,其中传统的开放式无张力疝修补术,可有效改善病人的临床疗效,但创伤较大、复发率及并发症较多,导致多数病人预后差[7]。有研究表明,慢性疼痛为疝修补术较为常见的并发症,其影响因素较为复杂,多数学者认为与疝环直径、手术方式、术中操作不当、手术缝合过深、麻醉方式等因素有关[8]。因此,寻找合适的手术方式对预防和减少术后发生慢性疼痛具有十分重要的意义。

经腹股沟腹膜前疝修补术恢复快、痛苦轻、复发率低,可减少术后疼痛及再次入院的发生。腹腔镜下腹股沟疝修补术是以微创为理念的腹腔镜手术方式,其通过腹腔或腹壁进入腹膜前间隙修复发病区域,可有效避免腹腔内脏组织的损伤,其不仅具有创伤小、术后恢复快、便于发现并处理隐藏疝的特点,无需固定补片,可减少腹腔内的并发症的发生,但腹腔镜下腹股沟疝修补术手术空间较小,尤其是TEP术式,导致手术操作难度较高,极易因医生经验和熟练度导致手术时间延长[9-10]。有研究表明,经腹股沟腹膜前疝修补术和腹腔镜下腹股沟修疝补术均可有效的治疗腹股沟疝,且特点各异,根据病人的实际情况和医生的经验选择合适的手术方式,可有效减少术后并发症的发生[11]。

肖强等[12]的研究与本研究结果相似,提示经腹股沟腹膜前疝修补术和腹腔镜下腹股沟疝修补术治疗腹股沟疝可明显减少病人的住院时间及并发症的发生率,且不增加术后1天病人的疼痛及复发情况的发生。腹腔镜下腹股沟疝修补术创伤小、疼痛轻、恢复快,可提高病人的恢复速度,缩短住院时间,同时,经腹股沟腹膜前疝修补术和腹腔镜下腹股沟疝修补术在手术过程中不仅能弥补传统手术的不足,简化操作方式,且腹腔镜下腹股沟疝修补术还能通过高清摄像发现并处理隐藏的疝,从而减少并发症的发生,降低复发,此外,腹腔镜下腹股沟疝修补术通过腹腔镜下观察,可以完整地探查腹腔情况,避免误伤神经及组织,降低术后急慢性疼痛的发生率[13]。此外,本研究结果还显示,疼痛组与无痛组病人的手术次数、疝环直径、术后切口感染及手术方式等因素存在差异;多因素Logistic回归性分析结果显示,手术次数、疝环直径、术后切口感染是影响病人术后急慢性疼痛的危险因素,腹腔镜手术是急慢性疼痛的保护因素。陈晓鑫[14]的研究与本研究结果相似。影响术后急慢性疼痛的因素较为复杂,本研究中再次手术、疝环直径>3 cm、术后切口有感染及腹腔镜手术方式的病人术后发生急慢性疼痛的发生率明显增高,说明手术次数、疝环直径、术后切口感染及手术方式与术后急慢性疼痛有关[15]。

综上所述,经腹股沟腹膜前疝修补术和腹腔镜下腹股沟疝修补术治疗腹股沟疝可明显缩短病人的住院时间,缓解病人疼痛症状,减少并发症,且不增加复发情况的发生,手术次数、疝环直径、术后切口感染是影响病人术后急慢性疼痛的危险因素,腹腔镜手术是急慢性疼痛的保护因素,临床可根据病人情况选择合适的手术方式。