连续腰丛神经阻滞在髋关节置换术病人术后镇痛以及对炎症因子的影响

庄海滨 许福生 庄美平 熊华平 谢平 朱燕华

髋关节置换术是将人工假体(包括股骨部分、髋臼部分等),利用骨水泥、螺丝钉等固定在正常的骨质上,从而取代病变的关节,帮助病人重建髋关节正常功能[1]。髋关节置换术广泛用于骨性关节炎、股骨头坏死、创伤性关节炎等疾病中[2],是一种入侵式操作,风险性高、创伤大,且病人术中出血量较大,导致病人术后常伴有不同程度疼痛,不仅会影响手术效果,亦会影响病人后期生活质量[3]。连续腰丛神经阻滞能阻滞腰丛的主要分支,能较好满足病人术后镇痛需要。本研究探讨连续腰丛神经阻滞在髋关节置换术病人术后镇痛中的应用效果。

对象与方法

一、对象

2018年11月～2019年12月髋关节置换术病人114,根据病人术后采用的镇痛方式分为对照组和观察组,每组各57例。纳入标准:(1)均符合髋关节置换术适应证[7],且病人均可耐受;(2)均取得手术成功,术后给予自控静脉镇痛/连续腰丛神经阻滞镇痛;(3)ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级,手术过程中均行全身麻醉。排除标准:合并精神异常、沟通障碍或存在手术禁忌证;合并血液系统疾病、恶性肿瘤或伴有器质性疾病;存在药物过敏/禁忌证或1个月内具有镇痛药物使用史。两组病人一般资料比较见表1。本研究均得到医院伦理委员会批准,麻醉前病人签署同意书。

二、方法

1.术中麻醉:两组手术前8小时均禁食、禁饮,术前均不用药。进入手术室后动态监测病人血压、心电图及血氧饱和度等;常规给予镇静合剂1～2 ml进行镇静。观察组取侧卧位姿势,并且在腰麻前完成穿刺置管。以病人脊柱突部位连线部位做正中线,在患侧旁4 cm部位做平行线。穿刺点位于两侧髂棘最高连线交点/髂棘后缘中点,穿刺准备工作完毕后,利用MultiStim SWITCH型神经刺激器(德国Pajunk公司生产)进行常规穿刺。手术过程中所有病人均取侧卧位姿势(患侧在上),在L3～L4椎间隙常规进行腰麻。

2.术后镇痛:(1)对照组:术后采用自控静脉镇痛。将镇痛泵连接到上头臂静脉中,镇痛泵药物配方:吗啡100 ml混合生理盐水100 ml。背景剂量为2 ml/h,单次按压追加剂量为3 ml,按压锁定时间为15分钟,时间维持48小时。(2)观察组:采用连续腰丛神经阻滞。术前30分钟向神经周围导管中注入30 ml浓度为0.125%罗哌卡因,连接镇痛泵(药物配方:200 ml浓度为0.125%罗哌卡因),单次给药8 ml/h,然后每次以4 ml剂量追加,锁定时间30分钟;术后当天、术后第1天向神经周围导管内注射30 ml浓度0.25%罗哌卡因,术后3天对病人效果进行评估。

3观察指标 :(1)视觉模拟疼痛(VAS)评分:两组手术前、术后1、2、3天采用VAS量表对病人疼痛进行评估,量表总分10分,分值越高,疼痛越明显;(2)术后炎症因子水平:两组镇痛前、镇痛后3天取外周血3 ml,离心后采用酶联免疫吸附试验测定病人肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素IL)-6及IL-10水平;(3)认知功能水平:采用简明智能量表(MMSE)对两组术前、术后1、2、3天认知功能进行评估,总分26分,分值越高,认知功能“障碍”越轻;(4)安全性:记录两组镇痛后下肢麻木、尿潴留、恶心呕吐及呼吸抑制发生率。

三、统计学分析

结果

1.两组VAS评分比较:两组手术前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);两组术后1、2、3天 VAS评分均高于手术前,差异有统计学意义(P<0.05);观察组术后1、2、3天 VAS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组VAS评分比较(分 )

2.两组炎症因子比较:两组镇痛前炎症因子水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组与对照组镇痛后3天炎症因子水平TNF-ɑ、IL-6水平均低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05);IL-10水平高于镇痛后,差异有统计学意义(P<0.05);观察组镇痛后3天炎症因子水平TNF-ɑ、IL-6水平均低于对照组,IL-10水平高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组炎症因子水平比较(ng/L )

3.两组MMSE评分比较:两组术前MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组与对照组术后3天与术前MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05);两组术后1天、2天MMSE评分均低于术前,差异有统计学意义(P<0.05);观察组术后1天、2天 MMSE评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组MMSE评分比较(分 )

4.两组安全性比较:观察组镇痛后下肢麻木、尿潴留、恶心呕吐及呼吸抑制发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组安全性比较(例,%)

讨论

髋关节置换术能帮助病人快速矫正髋关节畸形,改善关节运动功能,获得良好的治疗预后,是治疗髋关节病变、股骨头骨折等常用的治疗方法。但该手术创伤较大,术中出血量较大,术后疼痛较为明显。同时,部分病人术后下肢静脉血液会出现高凝状态,伴有血流动力学改变。因此,加强髋关节置换术病人术后镇痛对改善病人预后具有重要的意义[4]。自控静脉镇痛是髋关节置换术病人中传统的镇痛技术,通过个体化自我调控镇痛药物,减轻术后疼痛的发生,能降低并发症发生率,解决疼痛带来的伤害刺激性情绪变化。但是,该镇痛方法安全性较高,对于机体的应激反应较大,导致病人镇痛效果不佳[5]。

近年来,连续腰丛神经阻滞在髋关节置换术病人术后镇痛中得到应用,且效果理想[6]。本研究中,观察组术后1、2、3天 VAS评分均低于对照组,说明连续腰丛神经阻滞用于髋关节置换术术后镇痛中能减轻病人疼痛,利于病人术后恢复。从人体解剖学来看,腰丛、坐骨神经主要支配下肢神经,而腰丛主要由T12、L1-4前支构成;坐骨神经主要由L4-S3构成。因此,将连续腰丛神经阻滞用于髋关节置换术后能有效地阻滞腰丛的主要分支,如股外侧皮神经、股神经等,能较好地满足手术后镇痛要求[7]。本研究中,两组术后1天、2天MMSE评分均低于术前,差异有统计学意义;观察组术后1天、2天MMSE评分高于对照组,差异有统计学意义,说明连续腰丛神经阻滞对髋关节置换术病人术后认知功能的影响相对较小。有研究表明,连续腰丛神经阻滞适用范围相对较广,可用于椎管内镇痛、静脉镇痛禁忌者,有利于术后肢体运动锻炼,获得良好的镇痛效果,避免椎管内麻醉、镇痛引起的消化、泌尿系统不良反应,镇痛安全性较高[8]。本研究中,观察组镇痛后下肢麻木、尿潴留、恶心呕吐、血压波动及呼吸抑制发生率均低于对照组,差异有统计学意义,说明连续腰丛神经阻滞用于髋关节置换术病人中安全性较高。

髋关节置换术具有一定风险,术后持续疼痛引起炎症因子水平增加。本研究中,观察组镇痛后3天炎症因子TNF-ɑ、IL-6水平均低于对照组,IL-10水平高于对照组,差异有统计学意义,说明连续腰丛神经阻滞能降低髋关节置换术病人炎症因子水平,降低术后应激反应发生率。

综上所述,连续腰丛神经阻滞用于髋关节置换术病人术后镇痛能减轻病人疼痛,降低炎症因子水平,对病人认知功能影响较小,能降低并发症发生。