原发性腹膜后骨外尤文氏肉瘤一例

张弛 胡俊杰 朱光胜 廖良功 张天铭 熊治国

病人,女,54岁。腹胀半月余于2020年12月入院,腹部增强CT检查:左侧腹膜后及腹腔见肿瘤,大小约11.6 cm×8.2 cm×8.0 cm。累及邻近腹壁、肠管、肠系膜、胃大弯侧、胰体尾部、左肾周筋膜前缘(图1)。肿瘤标志物检查:神经元特异性烯醇化酶129.20 ng/ml,癌胚抗原0.283 ng/ml。骨扫描:全身骨显像无肿瘤骨转移影像。彩超引导下腹膜后肿瘤穿刺活检:小圆细胞恶性肿瘤,考虑骨外尤文氏肉瘤(EES),进一步行EWSR1分子检测。免疫组化:PCK(-),CK8/18(-),Vimentin(+),CD45/LCA(-),S-100(-),SMA(-),Desmin(-),CD34(-),CD99(+),Ki67(ClONE:SP6)(Li:45%),FLi1(弱+),Syn(个别阳性),CgA(-),NSE(个别阳性),Myogenin(-),pan-TRK XH(+/-)。FISH检测结果示:该样本中EWSR1基因检测出断裂,符合EES(图2)。

图1 治疗前腹部CT检查,左侧腹膜后及腹腔见肿瘤性病变

图2 FISH检测(×40):该样本中EWSR1基因检测出断裂

于2021年1月4日～2021年3月21日以CAV方案化疗4周期(CTX,共1 600 mg+VCR 2 mg+THP 70 mg)。4周期化疗后复查腹部CT:腹膜后肿瘤化疗后,左侧腹膜后及腹腔肿瘤累及左肾前筋膜、左肾上腺外肢,较前缩小(图3)。于2021年4月13日行左侧腹膜后巨大肿瘤切除+左半结肠切除+左侧肾上腺切除+左侧胰腺尾部部分切除术+左肾静脉以及脾静脉修补术。术后病理(图4):肠壁肌层外见EES伴坏死,未侵及肾上腺组织及胰腺组织。未见脉管内瘤栓与神经侵犯。肠管两切端阴性。另送上、下、内、外切缘均未见肿瘤。免疫组化:PCK(-),Vimentin(+),CD99(+),Ki67(ClONE:SP6)(Li:40%),Desmin(-),Syn(个别阳性)。病人术后继续以CAV方案行全身化疗共6周期,并补充术区放疗。放射方式:VMAT,95%CTV=50.4 Gy 28 F 38 d。2022年1月19日复查腹部CT未见异常。截止2023年2月,无瘤生存时间已达到22个月。

图3 治疗后腹部CT检查 左侧腹膜后及腹腔肿瘤较前明显缩小

图4 术后组织病理(HE×40)

讨论EES属于一类较为罕见的深部软组织恶性小圆细胞性肿瘤。在已经出现的尤文氏肉瘤(Ewing’s Sarcoma,ES)病例中,EES大约占有20%～30%的比重,与骨尤文氏肉瘤拥有类似的显微镜下形态学、超微结构以及同样的染色体变异,被认为是骨尤文氏肉瘤的一种特殊表现形式[1],常发生腹膜后、颈背区、脊柱旁、胸部和下肢等较深部位的软组织,生长较快,常无痛感,肿瘤会发生转移和迅速的恶化,具有高侵袭性、预后差等特性[2]。EES归属外周原始神经外胚层瘤家族,该肿瘤需要与其他小圆细胞恶性肿瘤鉴别,如转移性神经母细胞瘤、恶性淋巴瘤、胚胎性和腺泡状横纹肌肉瘤[3]。原发性腹膜后EES起病隐匿,影像学检查具有普适性。超声检查中,EES多表现为有丰富血流信号的低回声异质性团块,CT则多以范围较大、增强可见强化和囊实性、坏死的肿块为表现,很少发生钙化。PET-CT的诊断表现在远处转移的探查中更为优良,准确率可以达到94%[4]。病理学和免疫组织化学在EES定性诊断中的地位毋庸置疑,而通过逆转录酶进行分子遗传学分析PCR或荧光原位杂交,在某些诊断困难的情况下运用对于确诊也大有裨益。免疫谱组织化学标记物包括CD99抗原和具有更高特异性的FLi1。

腹膜后原发性EES最常见的临床征象是位于腹膜后腔的实性肿块,常规的影像学检查即可探查到边界不清的软组织肿块,但需要与来源于腹腔特别是腹膜后的各种分化类型的脂肪肉瘤互相鉴别。

有研究显示,原发性腹膜后EES对放、化疗有较高的敏感性,对活检诊断的病人在治疗早期先行放疗、化疗[5]。既往参照腹膜后脂肪肉瘤的外科治疗,对已有邻近器官受累的肿瘤病人,可试行完整间室切除的扩大切除手术,但对于未受累邻近器官的病例而言,为保证切缘阴性而行的联合脏器切除术并不能有效较低复发率和提高生存率,因而并不应提倡[6]。原发性腹膜后EES缘于其对放化疗的敏感程度高于脂肪肉瘤,所以完整间室切除手术的指征和质量控制的把握上应当更需谨慎。有研究表明,EES的手术治疗效果并未明显高于全身治疗[7]。目前,化疗方案并无绝对的治疗指南。推荐使用 VAC方案和 ICE方案或二者交替使用[8],具体的化疗剂量及持续周期与疗效之间尚无明确的效应关系证据,在临床治疗中需要根据病人化疗后影像学随访复查所示肿瘤大小的变化和疾病缓解程度决定。

原发性腹膜后EES恶性程度极高,生物学行为表现差,诊断主要依靠组织病理学及免疫组化分析。手术切除是治疗此类肿瘤的主要方法,随着靶向及免疫治疗技术的发展,针对每例病人进行总体评估后采取个体化综合治疗已经成为治疗腹膜后EES的优化方案。尤文氏肉瘤肿瘤家族的基因融合生物学及免疫组学研究也可能会为优化治疗策略和方式提供帮助。