锁定钢板联合钢缆内固定治疗Vancouver B1型股骨假体周围骨折的临床疗效评价

黄俊 刘子林 季闯 周建林 方洪松 彭昊

股骨假体周围骨折(periprosthetic femoral fractrues,PFF)是导致髋关节置换术后翻修的第3大常见并发症,其发生率逐渐增加[1]。初次全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)术后PFF的发生率为1.6%,翻修术后PFF的发生率为6.4%[2-3]。常用Vancouver分型指导临床诊断及治疗,其中,Vancouver B1型骨折是位于股骨干区假体稳定的骨折类型,约占全部PFF的12.3%～28.0%,由于保守治疗的骨折不愈合发生率高和长期卧床并发症的风险,一般需要手术干预,切开复位内固定是首选治疗方式[4-5]。若将假体松动的骨折单纯当作B1型骨折行切开复位内固定治疗时,骨折不愈合及手术失败率将较高,导致该类骨折治疗难度大[6]。切开复位内固定可采用钢丝钢缆、加压钢板、锁定钢板、皮质异体骨板、形状记忆环抱器或联合固定等多种方式,在最佳内固定方式上尚未达成共识[7-8]。我们对27例Vancouver B1型PFF病人的临床资料进行回顾性分析,探讨带线缆孔及大转子结合装置的锁定钢板内固定治疗方式及临床疗效。

对象与方法

一、对象

2016年1月～2021年9 月我院因Vancouver B1型PFF行锁定钢板联合钢缆环扎内固定治疗的病人27例(27 髋),男14例,女13例;年龄53～90岁,平均年龄(72.81±10.83)岁,右髋13例,左髋14例。致伤原因均为低能量损伤所致;接受初次髋关节置换术时年龄52～88岁,平均(70.56±10.73)岁。初次手术为人工股骨头置换18例,全髋关节置换9例。初次置换术生物型假体24例,骨水泥型假体3例;初次髋关节置换置换原因:股骨颈骨折22例,股骨头缺血坏死5例。纳入标准:(1)诊断为PFF病人,结合病史、体征及过往影像学检查,排除假体可疑松动,符合Vancouver B1分型标准[9];(2)初次髋关节置换术为全髋关节置换或人工股骨头置换术;(3)依从性好,积极配合术后康复及随访。 排除标准:合并髋关节或其他部位感染;不能耐受手术而保守治疗者; 其他肢体结构、功能畸形影响术后功能评价;依从性较差。

二、方法

1.手术方法: 入院后均完善患骨盆正位及髋关节侧位DR、CT平扫及三维重建,卧床患肢制动。麻醉成功后,协助病人取健侧卧位,患髋后外侧入路,切口近端在大转子上2 cm,远端延至所需长度,切开皮肤皮下、筋膜,经股外侧肌间分离,显露假体及股骨断端,术中观察假体与股骨骨长入情况,是否存在微动,初步判断假体稳定性,复位钳复位骨折后于股骨外侧予锁定板固定,钢板长度应跨越骨折且足够长,约为骨折端长度4～5倍,近端钩入转子窝,保证远端跨越骨折线最少4～6 cm,近端置入单皮质螺钉,远端置入双皮质螺钉,骨折近端以钢缆导向器辅助下行钢缆环扎,术中C臂机透视见确认骨折复位位置满意,术中被动活动测试假体及骨折端稳定性良好。予生理盐水冲洗,留置引流管,逐层缝合伤口,无菌敷料覆盖。

2.术后处理:术后24小时内常规使用抗生素。术后第1天应用低分子肝素钠预防下肢静脉血栓形成。术后6周内指导病人患肢无负重进行股四头肌、踝泵、屈髋屈膝等功能锻炼,术后6周视病人疼痛耐受、复查骨折断端骨痂生长及骨折愈合情况指导病人患肢部分负重,术后3个月、6个月、1年返院复查髋关节功能评分、骨盆正位及髋关节侧位片,完全负重时间根据复查骨折愈合情况而定,随访满1年后每6个月进行随访,观察假体、内固定稳定性、骨折恢复及髋关节功能情况。

3.评价指标:采用Harris髋关节评分(Harris Hip Score,HHS)[10]、视觉模拟疼痛评分(Visual Analogue Scale Score,VAS)对术前和术后的髋关节功能进行比较。其中HHS评分包括疼痛、功能、活动度,满分为100,髋关节功能状态与评分成正比,90～100分为优,80～89分为良,70～79分为可,70分以下分为差。VAS评分为0～10,分数越高代表疼痛更为明显。骨盆正位及髋关节侧位X线片对假体、内固定钢板稳定性及骨折愈合情况进行评估。当X线检查提示骨小梁越过骨折线,骨折线模糊或消失是判断骨折愈合的标准。观察并记录病人围术期情况,包括术中并发症、手术时间、术中出血量、住院时间、切口愈合情况和术后并发症等情况。

三、统计学处理

结果

1.围手术期情况:27例病人均顺利完成手术,术中均未发生血管、神经损伤;围术期均未发生再骨折、脱位等并发症。手术时间为55～81分钟,平均为(66.70±7.30)分钟;术中出血量为140～315 ml,平均(240.67±49.10)ml;住院时间8～18天,平均(12.67±3.03)天,所有病人切口均获得Ⅰ期愈合。

2.髋关节功能评价:术后随访12～58个月,平均(21.74±15.42)个月,完全负重时间12～18周,平均(14.07±2.22)周,27例病人在术前平均HHS功能评分和VAS疼痛评分分别为(31.84±3.92)分和(7.63±0.97)分,术后末次随访时分别为(85.43±4.73)分和(2.00±0.78)分,经锁定钢板联合钢缆环扎内固定治疗后,HHS评分和VAS疼痛评分的临床结局均较前明显好转,差异有统计学意义(P<0.05)。依据末次随访时HHS评分评价髋关节功能,其中,优7例,良17例,可3例,优良率为88.9%。

3.影像学随访:27例末次随访时X线片示骨折线模糊或消失,骨折愈合时间为3～8个月,平均(4.23±1.21)个月,未发生骨折不愈合、延迟愈合及畸形愈合等,随访期间未发生内固定钢板、螺钉、钢缆松动、移位、断裂;假体位置及对应关系良好,无假体松动、下沉等情况。

4典型病例介绍:病人,女,83岁。11年前于我院行左侧全髋关节置换术,因摔倒致左侧PFF,可见股骨后外侧壁长斜行骨折,假体无松动,为Vancouver B1型。采用带大转子结合装置及线缆孔的解剖锁定钢板联合钢缆环扎内固定,末次随访时X线片显示骨折线消失,骨折已愈合,钢板、螺钉位置在位。见图1。

A:病人骨盆正位片;B、C:病人术后2天骨盆正位+左髋关节侧位片;D:病人术后2年骨盆正位片

讨论

Vancouver B1型骨折是假体稳定无骨缺损的骨折类型,切开复位内固定是其首选的治疗方式[11-12]。但是,临床误将B2型骨折当作B1型骨折治疗并不少见,术前、术中的仔细评估尤其重要,因为单单采用切开复位内固定不足以固定松动的假体。明确病史及体征,既往是否存在无负重下髋关节疼痛、进行性的下肢短缩以及持续感染的体征;结合影像学检查,检查假体固定界面是否牢固,有无进行性的下沉均可以提示假体可疑松动[5]。即使再详细的术前检查,仍有少数病人松动是在术中发现。因此,术前影像学检查结合术中情况综合判断假体是否松动可提高诊断的准确性[6]。

切开复位内固定可选择钢丝钢缆、加压钢板、锁定钢板、皮质异体骨板、形状记忆环抱器或联合固定等多种方式[7-8]。钢丝、钢缆容易导致局部应力集中和疲劳断裂,术中、术后的移位和再发骨折率高。同种异体皮质骨板骨具有受体骨相似的弹性模量,较少发生应力集中,且可增加宿主骨骨量,加强骨折固定效果,加速骨折愈合,但成本较高、不易获得以及可能造成疾病传播[13]。钢板螺钉固定是最常见的固定方法,钢板螺钉固定能够提供稳定的力学结构,与普通钢板相比,锁定钢板的固定效果更加稳定,锁定钢板允许用常规方法插入非锁定螺钉,同时能够根据插入螺钉的不同角度锁定,增加其承载重力的能力,增强其固定效果。由于假体柄存在的特点,骨折近端往往只能进行单皮质螺钉内固定,通常为了使固定更为牢固,钢缆系统联合骨折近端固定,以达到坚强内固定的目的。

本研究中所有Vancouver B1型骨折均采用带大转子结合装置的锁定钢板联合钢缆环扎内固定治疗,其优点如下:(1)锁定钢板的大转子结合装置利于贴附股骨近端,有助于骨折获得解剖复位;自带钢缆孔帮助钢缆系统对骨折近端进行加强内固定,经辅助装置收紧后,防止钢缆上下滑动,减少手术时间。(2)锁定钢板提供了良好的桥接作用,传导纵向负荷,不依赖与股骨间的压配,保存了骨膜的血运;具有良好的抗扭曲及抗旋转力,为近端单皮质螺钉的固定提供良好效果[14]。(3)锁定钢板联合钢缆系统提供足够的固定强度,有利于病人早日下地活动,减少并发症。陈刚等[15]运用线缆钢板内固定治疗14例Vancouver B1型骨折,骨折愈合率为100%,并能减少出血量,缩短手术时间,减少术后并发症。曾庆亮等[16]同样运用带大转子结合装置锁定钢板治疗13例Vancouver B1型骨折病人,末次随访时Harris评分平均为83.88分,所有病人均实现骨折愈合,无畸形愈合。

本研究中27例Vancouver B1型骨折病人均获得骨性愈合,且末次随访时髋关节Harris评分及VAS疼痛评分改善显著。因此,使用带线缆孔及大转子结合装置的锁定钢板可以获得稳定的固定,获得较好的早期疗效。

本研究尚存在以下不足:(1)样本量较小,未来需要多中心、大样本、前瞻性的研究进行验证;(2)未设置对照组,未能与其他治疗方式比较;(3)本研究为回顾性研究,存在一定程度的回忆偏倚及选择偏倚;髋关节功能评分均存在一定程度的主观性。